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健保論壇》自主管理：正確診斷的錯誤治療
【楊敏盛】






隨著總額預算及自主管理的逐步實施，台灣的醫療產業可謂真正進入「公醫制度」的時代了。在公醫制度的精神下，醫療屬於公共財，醫療服務由政府提供，而其財源不外乎來自保險費及稅收。而絕大部分（若非所有的）醫療資源由政府規劃及配置，以兼顧可近性及成本控制。最典型的制度屬英國與加拿大，而目前國內正如火如荼實施的「自主管理」無異是加拿大系統「個別總額」的翻版。

然而，這種「分配」與「協商」的機制是否適用於私立醫療院所佔70﹪以上的台灣，卻是值得商榷的！在公醫制度國家，醫院由政府設立，設立依據乃是經過稹密的醫療資源規劃，就如同行政區之劃分以及政府機關之規模、編制，以及服務範圍之界定等。因此個別總額的協商過程，雖仍不免爭議，卻有一定的脈絡可循。反觀台灣，大多數私立醫院乃由醫師個人或大型財團籌設，其設立動機若非營利則為慈善，與「醫療資源分配」之背景因素大相逕庭。回想80年代，英國首相佘其爾夫人以鐵腕手法將國營企業民營化，為英國經濟帶來新希望，再看如今的健保政策走向，令人不勝唏噓！

無論如何，路總是要往前走。面對大勢底定的政策走向，即使變數仍多，卻也必須因應。對於業務穩定的醫院而言，自主管理是一件好事。理想上在收入確定的前提下，醫院可以專心在醫療服務的品質及效率上作提昇。但是這畢竟是理想，目前大家耳聞的所謂「人球」以及醫院大規模換藥的動作，才是正在發生的事情。而對於新醫院或是業務仍在成長的醫院，則面臨了兩難的困境。加入自主管理或許可以確保點數或點值，卻必須以抑制自然成長為代價。而不加入則須面臨高核刪及低點值的立即風險。如此使得政策原本的美意被大幅扭曲，甚至可能產生劣幣驅逐良幣的不良後果。這樣的現象是暫時的，還是會持續存在，仍有待觀察。

醫療費用膨脹是可近性提高之後的必然結果，而醫療資源的浪費也的確需要解決。然而健保局為了展現自己的無所不能，在短短的五年內用盡了世界各國控制醫療費用成長的手段，如果得到的戰果是成本控制，而犧牲了醫療品質及醫療產業的健康發展，那麼得失之間是值得玩味的。

個人對於總額預算制度並不反對，對於門診45﹪住院55﹪的合理化比例的精神亦表贊同，畢竟這些措施是屬於宏觀調控，目的是導正市場機制中的某些偏差。而自主管理或所謂「卓越計劃」的全面實施，看似健保局直接掌握了每家醫院的經營狀況及未來發展，實則抑制了對消費者有利的良性市場競爭機制，這或許是大家應該有所警覺的。

醫療精算學會將於未來一年內針對上述問題，廣邀學者專家深入研究，並舉辦研討會，獲得結論與共識後，向政府主管部門提出建言。（中華民國醫療精算學會理事長楊敏盛）

【2004/06/28 民生報】 ＠ http://udn.com