王奕傑的猝死和台灣的健康照顧品質
■謝炎堯
十八歲的學生王奕傑廿二日傍晚猝死在學校的班際籃球賽場上，法醫相驗後表示應是劇烈運動引發癲癇發作，造成他不能自行呼吸，所以鑑定死因是「急性心肺衰竭」。對此說法，王奕傑的父親王文銘不能接受，他表示，平日都有要求兒子定時吃藥，控制癲癇病情。據說王奕傑有先天性遺傳性輕微癲癇症，王奕傑在死亡前一週已昏倒過一次，且在學校有多次昏倒紀錄。
昏倒（fainting）的醫學名詞是暈厥（syncope），是急診處和一般內科門診病人求醫的常見主訴之一，美國Framingham研究計畫每兩年檢查一次Framingham地區居民，歷經二十六年，有三％人口曾經有暈厥的發作，其中約三十％有復發的經驗。暈厥的病因眾多，後果可自迅速康復至猝死，鑑別診斷困難，因而難以快速給病人對症有效的治療。
暈厥的主要病因有腦神經反射作用（六十％），頭腦器質性疾病（十％），異常心律（十％），和原因不明（二十％）。其中會引起猝死的是異常心律（心室速動和顫動）和頭腦器質性疾病。雖然異常心律不是最常見的病因，卻是必須立即查出或排除的第一重要疾病，因為致命性異常心律隨時都可能復發，一旦發作，通常病人在三至五分鐘內死亡。導致異常心律發作的病因有先天性家族基因異常，服藥副作用，和器官性心臟病（例如冠動脈粥狀硬化心臟病）。如果查出病因是無法矯正的先天性家族基因異常或冠心病，花費新台幣一百萬元埋植心臟去顫器，就可能大幅減少猝死的危險。
十多年前筆者在台大醫院急診處救活過一位十六歲的中學生，他每三餐以甘草粉當調味料食用，導致血液鉀離子濃度自正常的四點五單位降低到二點零，引發多型態心室顫動，暈厥在台大醫院內，才有被救活的機會，也幸虧被我查出病因，才不會因為復發致死，我希望這位幸運兒或是他的母親，能看到我這篇文章，投稿自由時報，報告現況。
醫師診察暈厥病人時應詳細詢問病人的症狀，過去和家族病史，施行全身檢查，請求心電圖檢查，檢驗血液鉀離子和鎂離子濃度，進行二十四小時心電圖監錄，必要時可收容病人住院檢查和治療。筆者推測，王奕傑多次暈倒的病情，沒有獲得應有的重視和照顧，也許都被認為是癲癇發作而已，事實上，王奕傑的癲癇診斷，也有疑問，因為心室顫動發作時，病人也有抽搐症狀，常被誤診為癲癇，所以王奕傑可能罹患先天性家族基因異常，因為心室顫動發作致死。
若是癲癇發作，病人不會在三至五分鐘內無聲無息的突然死亡，通常都是持續抽搐，呼吸肌肉僵硬，無法呼吸，因為缺氧而致死，所以臨床上應有持續十分鐘以上不停的抽搐發作。為因應王奕傑的父親王文銘對死因的懷疑，即使是執行屍體解剖，也無法發現癲癇和異常心律的病理變化，唯一有用的是若先天性腦血管異常出血致死，才能看到病變，在沒有解剖的情況下，而且極可能是心室顫動致死，建議檢察官可收集病人的全部就醫紀錄，請專家鑑定。
美國每年約有三十萬人猝死，主要病因是冠動脈粥狀硬化心臟病，依據人口比例估算，台灣每年約有三萬人猝死，所以類似王奕傑的悲劇經常出現。我們要檢視這些猝死病人，生前是否獲得應有的健康照顧，而不只是滿足於保費低廉，就醫方便而已。醫界人士都瞭解，五十年來在勞保、公保和全民健保的剝削下，台灣醫師養成訓練不足，醫師診病能力逐年下降，醫療品質低落，對於診察病因，常有誤診情事，必須迅速進行全民健康照顧改革，將醫師養成訓練導入正軌，提升健康照顧品質，否則因為低落的醫療品質，讓醫師無法察覺病人有猝死的危險，也沒能早期診斷各種癌症，現在的全民健保制度，已經不是國民的福祉，而是全民的夢魘，這種夢魘隨時都可能發生在任何人身上，請大家支持改革。
筆者撰寫本文，可能對曾經照顧王奕傑的醫界同道造成困擾，大文豪莎士比亞說過「凡人皆會犯錯」（To Err is Human），美國波士頓Institute for Healthcare Improvement的負責人Dr. Donald Berwick說：「絕大部份的醫療失誤，是好醫師想做好工作去治癒病人的過程中發生的，而發生失誤的情況是沒有把醫師當凡人看待。」
醫療失誤並不是完全不能避免，癥結在於傳統的教導，要求醫師不可以犯錯，一旦發生過錯，即被認定是罪過，要接受處罰，所以大家都避而不談。Berwick博士說:「我們不能只是要求醫師努力不要犯錯，而是要接受正常人類有不犯錯的極限，要創造環境和制度來避免失誤發生。」美國德州大學的Robert Helmreich指出，大部份的飛機失事不是機械故障，而是因為溝通發生錯誤所引起。經過加強訓練以後，搭乘飛機發生空難死亡的機率，已自一九七六年的二百萬分之一，降低到一九九○年代的八百萬分之一。這種成績，歸功於飛機失事有National Transportation Safety Board負責調查，而飛行員和空服員的錯失調查報告被保密處理，通常免責，所以大家勇於報告，而能迅速公告周知，避免錯誤重複發生，但是處理醫療失誤則無此機制。這種觀念，請司法官思考是否可予以修改而接受。（作者謝炎堯╱和信治癌中心醫院副院長）
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