「卓越一級」 小醫院的悲哀
■李正揚
去年健保局實施「自主管理」時，曾發文知會各醫療院所，我打電話到健保局詢問申辦情形，承辦的小姐以懷疑的口氣問我：「你們醫院電腦的功能夠強嗎？若不夠強可能連我們需要的指標都抓不出來，要怎麼參加？」今年六月，「自主管理」擴大辦理，並更名「卓越計劃」；我們醫院申請加入，為了指標分析，又花了好幾萬元，向電腦公司購買程式，加入過程也是一波三折，門檻極高；健保局費用課長告訴我，我們這區的九十幾家醫院中，共有二十幾家加入，但給付金額卻佔六十五％，這表示加入的大多是大型醫院，我們醫院也感到很光榮！
加入卓越計劃之前，健保局要我們配合的第一個配套措施是成立「病患服務中心」，作法很簡單，只要加一條專線電話以及隨時有人接聽，而且健保局抽查時，要像「超級大富翁」一樣地立即回答「病患服務中心」！
加入卓越計劃以後，健保局派員來醫院站崗，並作問卷調查，她們早上去嘉義長庚作三十名病患的抽樣問卷調查，下午來到我們這地區小醫院，卻要作二十名病患的問卷，下午的病人原本就不多，要如何幫她們完成這項任務？於是我打開電腦，找出早上的門診病歷，讓健保局的小姐隨機抽樣，打電話給病人；「你有沒有感覺醫師最近看診的時間變短了？」「醫師服務的態度有沒有變差？」「你拿的藥有沒有不一樣？」「醫院有沒有額外向你收錢？」等等，洋洋灑灑十幾條，有些病人耐心答完，有些病人則一聽到「健保局…」就掛電話，健保局的小姐喊著：「我問不下去了！」
最近讀完「從Ａ到Ａ＋」一書後，我終於知道健保局「卓越計劃」這名稱由那兒來的，我猜想「卓越」兩字應是被「唸過此書但又不求甚解」的官員所濫用了！想想書上用如何「超標準」的「標準」來定義「卓越」兩字，全台的醫療生態，用「可」、「尚可」、「好」來形容，就已差強人意，大家以「優秀」為目標，更遑論「卓越」了。而健保局將「卓越計劃」倉促上路，七月一日要實施，到七月中還沒規劃完成，以致申請期限延至七月底。而僅有的配套措施竟只是「一支電話與幾個標語」 - - 健保局派員拿了全開的海報，硬要在醫院中選一個最醒目的位置，親手貼上，斗大的電話號碼告訴患者，若對醫院有任何「不爽」，歡迎打免付費電話投訴，挑撥醫病關係！
第一個月評定下來，我們醫院是「卓越一級」。健保局用「數字指標」作「卓越」，醫療院所用「自殺方式」作「卓越」，一連串精美的數字很容易達成（抗生素使用率指標，制酸劑使用率指標，只要自行吸收，不要申報即可達成），健保局心知肚明，醫療院所會自動再犧牲一些給付來達成指標，反正健保局能節省經費支出就好，「卓越」的桂冠多得用不完呀！
這兩個月已收到健保局的費用通知書，「不滿意但還可以承受」的給付上限，在「卓越一級」的桂冠下，竟又少了幾十萬元！打電話到健保局詢問，承辦小姐要我再看看合約書中的給付公式。原來給付上限還要再扣除我們已在醫院收取的部份負擔（通常我們向健保局申請的費用，都不含部份付擔，所以我們一直認為可拿到給付上限），我們核定的金額上限若是二五○萬元，而業績做到三五○萬元時（超過上限的部份是拿不到錢的），在醫院向病人收取的部份負擔大約佔業績的十％，亦即三十五萬元，健保局所設的上限是包含部份負擔的，所以二五○萬元還要減掉三十五萬元的部份負擔，才是我們能申請到的錢（不能從我們多做的一百萬元中扣除）。第二個月我們還是「卓越一級」，但給付的錢更少了，因為這個月份病人更多了，扣掉的部份付擔也更多。依據兩點連成一線的原理，我終於可畫出費用的曲線圖了，依此給付模式，我們醫院如果業績做到二五○○萬元時，減去部份負擔，我們的給付金額將會變成「零」！
打電話去健保局抱怨，費用組課長告訴我的竟是，「你們醫院為甚麼要衝量？」「衝量？」我們沒有呀！我們去年基期年的業績原本就是三百多萬元，經健保局依四十五：五十五的門住診給付大原則下，再加上三折四扣，給付上限已不到二五○萬元了，健保局規定我們在任何情況下都不能拒絕病人，而且醫師人數不能少，開診診數不能減（門診表要上報的），門診人數不能降，慢性病處方簽、成人健康檢查、兒童健康檢查、子宮頸抹片檢查人數也不能掉，遇到流感疫苗施打，我們也要替病人免費服務（不准收掛號費），每施打一個病人可向健保局申請一百元的費用，但是以上所有的業績完全放在給付上限之內。換句話說，就是「做得越多，賠得越多」，可是健保局彷彿又拿著刀子抵住我們的脖子，要我們「做！做！做！」
醫療院所已很明確地指出「巧婦難為無米之炊」的窘境，有關當局或為民情壓力，或為政治考量，不深思「開源節流」的方法，卻冠以「自主管理」及「卓越計劃」的美名。「開源」的方法何止調升保費一途？而「節流」方式亦不勝枚舉。重點是民眾不懂得珍惜，健保保費太便宜了，到大醫院看病太簡單了，檢查做了再做太容易了，藥拿了再拿太輕易了，媒體上偶爾出現「珍惜醫療資源」的字樣，卻不告訴民眾珍惜的方法！到頭來把一切責任推給醫療院所，是否公平？
加入「卓越計劃」的醫院，以事先議定「給付上限」「以下」的金額給付，而沒有加入卓越計劃的醫療院所，則仍以申報金額之九成暫付；換句話說，如果我們沒有加入「卓越計劃」，當我們業績達到三五○萬元時，暫付款還有三一五萬元，理論上，多出的錢是要待總額點值核算出來時再扣回，但不管何年何月要扣，或是有沒有辦法扣，至少我們不會遇到立即的經濟危機，此時我才如大夢初醒，我們真的不夠「卓越」，不應該留在「卓越計劃」裡面！
「卓越計劃」倉促上路，醫療費用把門住診依四十五：五十五的理想比例硬生生地套上去，用一些數據、報表、理論描繪出烏托邦的理想，殊不知呈現出來的竟是些可笑的數字，及「卓」以待斃的醫療院所，身為健保「卓越計劃」第一個落跑的地區醫院，我覺得卓越計劃應該改名為「拙劣計劃」，且把整套計劃一字不漏地去規範真正作假帳、違規、違紀、虛報、浮報申請費用的少數「拙劣醫院」上，健保制度或許還有救！
（作者李正揚╱善化謝志宏醫院副院長）
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