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民事聲請支付命令狀（以單張支票聲請者）

為聲請發支付命令事：

一、請求標的

(一)債務人應給付債權人新台幣○○○元，並自民國○○年○月○日起至清償日止，按週年利率百分之○計算之利息。

(二)督促程序費用由債務人負擔。

二、請求原因及事實

債務人○○○簽發○○年○月○日面額新台幣○○○元、付款人為○○○、票號○○○號的支票乙張，交付債權人。未料屆期該支票經債權人提示，竟不獲支付。債務人經債權人屢次催討，均置之不理。依民事訴訟法第508條規定，聲請貴院就前項債權依督促程序，對債務人發支付命令，促其清償。

　　

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱及件數