家醫轉診虛設 疫情如火燎原
ＳＡＲＳ無預警登陸，短短數月間，台大、馬偕，和平、陽明，到中正、萬華區的基層診所無不應聲倒地。令人遺憾的是，造成醫療院所淪陷的除了新興病毒莫測高深的傳染力，民眾逛醫院的特殊習性，甚至出現ＳＡＲＳ病人帶著病毒從和平、仁濟逛到高雄長庚的情景，民眾就醫行為「助紂為虐」，讓疫情如火燎原。
ＳＡＲＳ搶灘成功所凸顯國內缺乏家醫、轉診制度把關下病人竄院的失序危機，能不能在後ＳＡＲＳ時代，成為新制度的催生力量？值得深思。
財團反對家醫制度夭折
中華民國基層醫療協會常務理事郭明裕指出，民國八十四年三月一日健保開辦之初，衛生署當時確實也企圖把在歐美行之有年的轉診制度融入台灣的健保，並且鼓勵基層醫師提昇素質，做好迎接家庭醫師身份的準備。
但很不幸的，健保局當時的理想規劃還沒有出爐就夭折，主要的反對力量來自財團醫院，當時提出的兩大理由，一是「不便民」，另外則是基層醫師素質不夠。
諷刺的是，健保實施八年來、確實提供了有史以來「最方便」的醫療環境，但賠上的社會與健保成本卻很大。因為健保初期的醫療給付並無上限，大型醫院想盡辦法拚業績，原本應該要好好做研究、照顧重症的，通通跑去衝門診業績，黃昏門診不夠，還要有夜間門診繼續搶錢。
由於沒有轉診制度與低住院給付，使得中型醫院慌慌張張的想要和大醫院搶門診，卻終究不敵自由市場機制運作。大醫院一片欣欣向榮把病人全都「吸走」，資本、成本比上比下都不足中型醫院萎縮一家接一家倒，基層診所衝擊或許比較小，但在醫療資源過度充沛的都會區，原本量就已經有限的社區病人又被同行競爭所稀釋，有的診所一天三診連十個病人都收不到，撐得下去也是慘澹經營。
健保八年賠上社會成本
郭明裕說，因為實在太方便，所以民眾根本感覺不到有一個專屬的家庭醫師會有什麼好處；大多數人根本已經習慣生病就自己打聽找醫生、或是盲目往大醫院尋求解答。
除了地理上的方便，健保承擔民眾大部分經濟壓力也讓民眾的就醫行為變本加厲。陽明大學衛生福利研究所教授藍忠孚便直言，因為繳了保費，民眾抱持不看白不看的消費心態，加上國內並沒有健全的家庭醫師制度把關，民眾一有病痛就逛醫院，結果是「看病多、卻看不好病」，還把健保財務給拖累。
前健保局總經理葉金川指出，「方便」其實是一個制度設計時必要的條件，不應該是罪惡。但是當方便過了頭，養成民眾一種病逛好幾家醫院的習性，就代表制度出了問題。
事實上，為了落實轉診，衛生署嘗試從去年九月調整部分負擔，把大小醫院的基本門診部分負擔、及檢驗部分負擔的差距拉大，希望可以誘導民眾生小病不要往大醫院跑，但官方「以價制量」企圖，真的有效嗎？
葉金川直言，「民眾要命不要錢」，政府想仿效美國以高價來嚇阻未經轉診就往大醫院擠的病人，遠不如想辦法增強民眾對基層醫療的信心來的實際。
基層醫療院所協會理事長石賢彥指出，現在的基層醫師對自身的角色與職責有更多的使命感，一般如糖尿病等等的慢性病，其實都應該要回歸到基層。
重建民眾對基層醫療的信心是推動家醫與轉診制度的關鍵。因此，前署長涂醒哲任內嘗試推動經認證家庭醫師轉診的民眾，得減免檢驗部分負擔，就是希望提供病患往基層走的誘因，最主要的還是希望能讓民眾接受並且建立起對家庭醫師的信任。
看病成癮民眾愛逛醫院
台大醫院某知名主任級醫師則進一步指出，健保局這兩年來為了抑制醫學中心祭出的西醫總額支付制度，把基層診所與醫院分成兩部分，在此給付機制之下，醫療資源被水平分割，不同層級醫院間的分工機制被破壞，也是不利資源垂直整合的因素。
中央健保局醫務管理處副理曲同光則指出，家醫制度的構想在國內至少已經「孵」了十年，但當年台灣缺乏的是硬體，「當我們要求民眾接受家庭醫師的觀念，民眾會反過來問：夠資格的家庭醫師在哪裡？」。
經過十年，政府培訓出足夠的醫師人力，但挑戰也轉變成為民眾觀念的改變。以長期以來嚴格執行轉診制度的美國為例，當地的家庭醫師不僅在專業上把關，還幾乎是醫療資源使用上的「守門人」，沒有家庭醫師的轉介，一般病人根本沒有機會上大醫院找專科醫師、做檢查，但這樣的制度套用在台灣卻未必適合。
落實家醫民眾觀念要改
「其實ＳＡＲＳ並不是檢視台灣轉診制度的好例子」，葉金川指出，家醫制度寶貴的是能提供民眾更有連續性、與完整的醫療照護，長期來說，家醫與轉診制度的建立，是台灣醫療體系必須要做的事，「但牽涉到民眾的就醫文化，既不能罰、也不能勉強，新制度要催生恐怕還需要一點時間」。
曲同光則表示，ＳＡＲＳ衝擊後，大家都學到教訓，「民眾學到沒事真的不要上醫院，醫院也學到病人太多對醫院未必是好事」，總的來說，要推動家醫或轉診，確實是民氣可用。只不過任何政策都不會是一天促成，但實際上制度該怎麼設計？才能做到讓民眾有信心、醫界有意願，更重要的是健保局能承受，需要很多的智慧。
衛生署長陳建仁坦言，健保體系不能再只是提供醫療、而是要轉型為民眾購買健康。特別是在這一波ＳＡＲＳ下整個醫療體系都將重新建構，包括家庭醫師制度、慢性病照護等。而民眾的保健觀念要怎麼推動？除了政府宣導，家庭醫師的角色也很重要，健保體系一定要轉型，不只是提供醫療，更要轉變成能促進民眾健康的健保。
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