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西醫基層總額審查制度討論會第二次會議紀錄

時間：九十年五月三日(星期四)下午二時

地點：本局九樓第一會議室

出席人員：

　醫師公會全國聯合會　　　　黃英家、黃松雄、張武誼、吳運東、尤憲明、陳宗獻、林秀雄、

林修二、李日煌、蔡文仁、蔡秀逸、林忠劭、林佩珍、施崇敏、向鈞

　行政院衛生署　　　　　　　梁淑政

　本局醫務管理處　　　　　　林麗瑾、林寶鳳

　本局資訊處　　　　　　　　姜義國

本局台北分局　　　　　　　羅嬌芳、吳霓仁、周曉馨、陳蕙玲、曾玟富

　本局北區分局　　　　　　　王智廉、陳薇鸚

　本局中區分局　　　　　　　沈茂庭、楊育英、李佳樺、劉和愉

　本局南區分局　　　　　　　蕭麗卿、郭碧雲

　本局高屏分局　　　　　　　吳文偉、鄒定一

　本局東區分局　　　　　　　蔡麗玉、林桂英

　本局醫審小組　　　　　　　陳明哲、陳寶國、鄭仁鎮、蔡文全、龐一鳴、孫嘉敏、陳淑華(大)、趙英蕙、吳秀蘭、林子秦、趙燕平、郭翠雯、陳淑姬、陳淑華、陳琇琴、莊春燕、廖曉蓓

主席：江副總經理宏哲　　　　　　紀錄：謝曉菱


主席致詞
在前一次的會議中，我們已就西醫基層總額審查的一些觀念進行溝通，也建立了應該讓更多醫界人士瞭解並參與有關審查制度規劃的共識，所以今天我們安排了一些在基層總額審查可能碰到的一些問題如申報、專審、檔案分析、電腦審查等，由本局為各位報告，最後再進行綜合討論以及西醫基層總額審查制度研議作業分工方面的討論。


報告事項：(略)
全民健康保險醫療費用申報表格及流程檢討(健保局蔡組長文全)
西醫基層總額專業審查配合作業(健保局鄭組長仁鎮)
西醫基層總額模擬檔案分析之審查指標(健保局陳專委寶國)
西醫基層總額近程電腦審查建議方案(醫師公會陳理事宗獻)

重要結論：
為使更多基層醫師瞭解目前總額支付下，審查制度之規劃情形，請將前次及嗣後會議相關資料，公布於本局網站上，以利醫療院所上網查詢。
有關西醫基層總額審查的主要任務，除了遴選醫師之外，其他工作本局彙整如分工表(如附件)，此有賴醫師公會與本局共同完成，為便於後續作業的進行，請醫師公會於三日內，將依分工表所列工作項目，指定負責分會，經指定分會之工作，由本局對應分局予以支援協助，反之亦然。分工表工作指派定案後，後續「西醫基層總額審查制度討論會」例行開會時，則由各指定負責單位報告工作進度，由各分局全力配合。
有關簡表審查方式、預防保健如何審查、分案原則、個案專業審查與檔案分析之權重分配、以及同儕的定義等，都是將來要討論到的問題。
未來總額實施後，審查部分期望以電腦審查為重點，以減少科別間與同科內人工審查的爭議。屆時執委會的主要任務為參考相關報表，合理各分區之間的資源分配；審查醫師則只需審查被加上flag (標記審查)院所的案件。
檔案分析進行時，將考量科別季節性因素，並建議區分出active與non-active的醫師，以還原事情的本質。而為利資料分析，健保局於總額實施前應建立各診所專科別清單；醫師公會也應加強與各專科醫學會的互動。
未來總額實施後，審查的規範(principle)是一致的，但flag level則可由各地區委員會視個別情況來調整。
有關陳宗獻醫師報告資料中的指標，請中區分局配合提供以一段期間的申報資料做模擬試算，而在指標發展成熟之後，未來可在中區或南區試辦。
醫師公會審查組目前的任務有：預估各區審查醫師之最大需求、審查醫師資格問題、審查醫師管理(如迴避原則等)、審畢案件抽審規範等。
會後請醫審小組把相關資料傳給各分局經理，請分局全力配合並協助醫師公會各對應分會的作業。另請全聯會儘速提供分局總額支付制度召集人名單，以利分局與各分局經理的配合溝通。
下次會議日期預定五月二十四日下午二時，會中討論項目如下：
請醫審小組彙整並報告目前各分局立意抽樣及快速通關的做法，原則上在總額實施初期（七到九月），經過簡單的修改後，仍維持現行方式。
分工表上各指定負責單位報告分工預定進度。

臨時動議：無
散會：下午四時三十分