中央健康保險局
全民健保總額支付制度之推動
大綱
現行支付制度
現行支付制度之問題
總額支付制度之推動
結語
--------------------------------------------------------------------------------
現行支付制度
現行支付制度(3-1)
論量計酬－
主要支付制度
診療項目主要延續公勞保的規定
論病例計酬－
門住診共計50項
居家照護（資源耗用群 RUG）
論日計酬－
精神病的慢性住院及社區服務
安寧療護試辦計畫
現行支付制度(3-2) 總額支付制度－
牙醫門診總額支付制度
八十七年七月一日開始試辦
中醫門診總額支付制度
八十九年七月一日開始試辦
山地離島整合性照護計畫－
委託花蓮門諾醫院執行秀林鄉、宜蘭縣南澳鄉部分村居民之醫療保健計畫
澎湖縣七美鄉、望安鄉整合性醫療服務
現行支付制度(3-2)
部門 次部門 支付方式 費用占率
西醫 門住診 論量、論日(※1) 88.01％
論病例計酬(※2)
整合照護計畫(※3)
中醫 門診 總額支付 (2000.7.1) 4.27％
牙醫 門診 總額支付(1998.7.1) 7.72％
※1：精神科慢性住院及社區服務
※2：住院46項，門診4項
※3：澎湖縣七美鄉、望安鄉等山地離島整合照護計畫
Top
--------------------------------------------------------------------------------
現行支付制度之問題 現行支付制度之問題
宏觀面
除牙醫門診及中醫門診外，未建立有效整體費用調控機制
微觀面
支付制度仍以論量計酬為主，缺乏醫療服務提供者主動控制醫療費用的誘因
支付標準之結構及相對值爭議多
審查易生專業不自主之疑義
保險人保障醫療療效的機制不足
當前醫療生態 醫院呈現兩極化發展
部分地區醫院經營不善則改為診所 (極小化)
地區醫院朝向地區教學醫院而區域醫院朝向醫學中心發展 (極大化)
專科別間呈現不均衡的發展
門診量大幅成長
門住診費用結構差距增大
住院醫師人力缺乏
全民健保支付制度之改革
宏觀面－－提昇效率
引進總額支付制度，合理控制醫療費用支出（P*Q）
試辦論人計酬制
微觀面－－改革支付基準
擴大論病例計酬制度
改革支付標準
訂定藥價基準
Top
--------------------------------------------------------------------------------
總額支付制度之推動
總額支付制度之定義
指付費者與醫療服務提供者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫、中醫、西醫服務等預先以協商方式，訂定未來一段時間【通常為一年】內之健康保險醫療服務總支出【總額預算】，以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務，並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。
推動總額支付制度之原因
減少健保財務收支失衡
滿足醫療服務提供者管理需求
提升專業自主性
支付標準合理調整，導正醫療行為
減少保險人介入審查
配合財務責任制度之建立減少政治干預
合理發展醫療生態－提升醫療品質
基本診療 V.S. 特殊診療 V.S. 藥品
門診 V.S. 住院 V.S. 長期照護
總額支付制度與財務責任制之扣連
實施總額支付制度之法源依據 (2-1)
健保法第四十七條
年度醫療費用給付總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂範圍，報請行政院核定
健保法第四十八條
設醫療費用協定委員會【由醫療服務提供者、付費者與學者專家及主管機關代表組成】，協定醫療給付費用總額及費用分配方式，若無法於限期內達成協議，由主管機關逕行決定。
實施總額支付制度之法源依據 (2-2)
健保法第四十九條
醫療給付費用總額「得」分區訂定門住診分配比例，門診「得」依醫師、中醫師、牙醫師、藥事服務、藥品費用分別設定分配比例及醫藥分帳制度。
健保法第五十條
藥品費用總額超出一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除。
健保法第五十四條
總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關定之。
總額支付制度推動與預定時程
試辦牙醫門診總額支付制度 (87.07)
建立分局財務責任制 (88)
試辦中醫門診總額支付制度 (89.07)
訂定健保總體預算之支出目標 (90.01)
試辦西醫基層總額支付制度 (暫定 90.07)
全面試辦總額支付制度 (暫定 91.01)
九十年部門別總額費用協定結果
九十年醫療給付費用總額 = 每人醫療給付費用 X 納保人數
影響因子 牙醫 中醫 西醫
1-12月 1-6月 7-12月 1-12
非協商因素
人口結構改變率
牙醫服務成本改變率
-0.04%
2.20%
0.39%
3.94%
0.56%
1.12%
0.87%
1.40%
協商因素 1.16% 2.00% 1.32% 1.70%
合計協定成長率 3.32% 6.33% 3.00% 3.97%
九十年度醫療費用總額內涵圖示
總額支付制度執行方案示意圖
試辦牙醫門診總額支付制度
自87年7月1日實施
牙醫醫療總費用=
ˇ前一年牙醫醫療總費用*(1+協定成長率)(87.07-89.12)
(協定成長率影響因子包括：投保人口年增率 + 人口年齡結構改變造成牙醫費用之影響率 + 牙醫服務成指標之改變率 + 保險給付範圍改變對醫療費用之影響 + 其他協商因素)
ˇ依照每人每年費用 X 納保人數而得 (90年起)
支出上限制，分為六分區，分配原則採費用佔率與人口佔率加權計算，分5年調整
牙醫總額實施成果 (2-1)
供給面－開辦後申請點數較開辦前成長趨緩 開辦前一年 開辦第一年 開辦第二年之上半年
申報費
(億元) 較前一年
同期成長率 申報點數
(億) 較前一年
同期成長率 申報點數
(億) 較前一年
同期成長率
216.48 12.04% 238.99 10.40% 127.24 4.63%
牙醫總額實施成果 (2-1)
專業自主性大幅提高
總額實施後逐年調整支付標準 項目 8707 8807 8907
預估增加金額(億)(年) 5.23 7.33 9.94
預估支付標準調整而
導致之點數成長率 2.19% 3.06% 4.15%
牙醫師對牙醫總額支付制度整體滿意度高於五成
試辦中醫門診總額支付制度
自89年7月1日實施
總額=每人每年醫療費用 X 納保人數
支出上限制，分為六分區，分配原則採費用佔率與人口佔率加權計算，分8年調整
規劃西醫總額支付制度
自90年1月1日實施
以行政院核定九十年度全民健保總醫療費用扣除中、牙醫之總額
未協訂分區及分項目
支出目標制，必要時報請衛生署調整每點支付金額
西醫總額支付制度之推動(4-1)
為使西醫總額支付制度順利推動，第一階段成立西醫基層及醫院總額支付制度兩個研議小組分別進行規劃
西醫基層總額支付制度研議小組規劃－－實施第一年一般門診藥費及藥事服務費延用現制，每點支付金額一元，先由門診服務總額扣除，第二年起將訂定門診藥品支出目標
西醫總額支付制度之推動(4-2)
醫院總額支付制度研議小組目前也仍在規劃中，預計於明年一月實施
西醫總額支付制度第二階段將成立全民健康保險西醫總額支付制度指導小組，共商後續事宜
西醫總額支付制度之推動(4-3)
全民健康保險西醫總額支付制度指導小組包括醫院代表 5 名，西醫基層診所代表 5 名，藥事團體代表 5 名，護理師團體代表 2 名，專家學者 4 名以及衛生署代表（含健保局、費協會、醫政處及健保小組）共同組成
各團體代表產生之方式 － 醫院團體代表由醫院總額支付制度研議小組推派代表並顧及各層級醫院之代表性
－ 西醫基層診所代表由西醫基層門診總額支付制度研議小組推派代表
－ 藥事團體代表中藥師代表 3 人，藥業代表 2 人，藥師代表由中華民國藥師公會全國聯合會推薦，藥業代表將邀集相關團體協調推薦
－ 護理師團體代表由中華民國護理師護士公會全國聯合會推薦
－ 學者專家代表由衛生署遴聘
總額支付制度下藥品規劃構想 (2-1)
住院藥費－不涉及醫藥分業問題，且住院最終將採論病例計酬，故藥品與一般診療服務一樣，點值採浮動方式，回溯計算，由醫療院所全權負責
門診藥費－因涉及醫師及藥師責任之歸屬，無法歸責於任一方，故採支出目標制
藥事服務費及藥價基準點值固定為一元
超過支出目標之一定比例由門診藥費以外之支出中先行扣除，其餘部分藉藥價基準調整，反映藥品價量之市場機制
未超過支出目標，其不足部分，提撥一定比例到藥品以外的門診支出中，以鼓勵藥費之控制
門診藥費支出目標及超出總額之扣除比例由全民健康保險醫療費用協定委員會協商
藥價基準之協商
未來實施總額支付制度仍需依健保法第五十條第一項規定：
保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。故在總額之下仍需有藥價基準以計算應核付之藥品費用
藥價基準依據全民健康保險法第五十一條規定由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定
醫療費用支付制度
總額支付制度費用控制示意圖
註：費用控制重點 1. 提供正確誘因 2. 分散責任(decentralization) 3. 責權對等
藥費總額內含與否分析
藥費內含於總額
藥品費用一點一元
點值 = (總額－藥費支出)／醫療服務總點數
ˇ藥費支出↓→ 點值 ↑
ˇ藥費支出↑→ 點值 ↓
藥費總額獨立訂定
點值 = 診療服務總額／醫療服務總點數
ˇ藥費支出↓→ 點值 －
ˇ藥費支出↑→ 點值 －
若超過藥費總額，一定比率自門診醫療費用總額中扣除，並調整藥價基準
Top
--------------------------------------------------------------------------------
結語
透過協商機制，面對有限資源做最審慎、最佳的選擇。
透過總額支付制度的實施，期使醫療院所能以預算主導服務提供(Budget-driven delivery)，使錢用在刀加上。
提供正確誘因提昇品質，在加重分擔財務風險的責任的同時，亦賦予自主經營的權利。
透過集體承擔風險，個別院所財務風險較小，其成敗視醫療院所能否發揮集體力量提升服務效率。
透過協商，將資源重新配置，有效改善醫療生態結構失衡之問題。
總額支付制度有助於基層與醫院合作建立轉診制度，並使支付標準合理化，平衡各科之發展。
總額支付制度能否成功，除醫療院所的努力外，保險人應與醫事團體適當分工(comanagement) ，建立權責分明的協力合作模式，並應盡力協助導正醫療行為，以達提昇品質控制費用之目的。
文章定位：
