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醫學中心協會對健保總額預算支付制度的看法

■李良雄

醫院的總額預算支付制度實施至今，依費協會議訂的成長率，兩年來醫院醫療費用預算數與實際發生數間的差異日益嚴重。而這些已發生的醫療服務，依照總額預算支付制度的財務結算方式，每年醫院總額產生近兩百億的缺口，將透過點值浮動全部由醫院自己吸收。到底醫院有沒有能力負擔如此巨額的虧損？而且，這樣的點值結算方式是否合理？醫院應該怎麼做才能脫離目前困境？

審視自醫院總額支付制度實施以來，醫院面對的諸多問題，可能是造成目前醫院困境的癥結，若相關單位能對以下問題重視，或許可協助醫院儘早尋覓出化解之道。


2`醫院總額財務風險如何合理共同分擔？

自九十一年下半年醫院被動進入所謂「簡單上路」的總額預算支付制度後，即面對一個無法逃離的夢魘：服務實質成長率均遠高於費協會議核定的醫院總額成長率，支付點值每況愈下。醫院團體當然無法接受低點值的事實，抗爭、放話者有之，串連、運作亦不在少數，委實草木皆兵。或許大家經驗實在是不夠，但是這一兩年來脫序的演出，對於整體現況無濟於事是事實，如何舒緩？或許當思正本清源之道：醫療財務風險如何合理的共同分擔。醫療資源的有限是事實，但由醫院全數買單的絕對財務責任是否適當？相關單位應該有責任也有能力與醫院團體共謀可行方案，不能將醫院視為「責任無限」公司，此舉無疑置醫院於死地。


醫院要如何扮演重症醫療照護的角色？

近期健保局採行以醫療實際貢獻及資源耗用的醫療相對值表（ＲＢＲＶＳ）做全面性的支付點數調整，立意甚佳，但是其實際執行結果並未對醫院實質給付總額產生結構性調整，對於負責重症醫療的照護也無任何助益。今天醫院門診中諸多服務是門診化學治療、放射治療，是重症的癌症病患在使用這些資源，但是目前服務愈多重症病人就要賠損愈多。原值一元的重症服務，服務內容要求一點也不減，但是點值會調降為一點是○．八元、○．七元、○．六元，甚至更低，扼殺醫學中心扮演最後一道醫療防線的角色。請問制度執行單位是否能夠告訴醫院，這些病人應如何治療才不會落入如此的財務困境？教導醫院如何望文生義的截住院之長補門診之短來經營醫院？同時請教保障重症的健保基本精神是否有變？


2`醫療服務相關資訊何時才能迎合時效？

所有醫療費用的合理控管必須要有快速的資訊服務予以配合，讓點值結果的公佈起一些震撼作用。但以目前資訊提供的明確性與時效性來看，顯有可議之處。現行這些有關點值的資訊，釋出時間拖延甚久，使得舊的問題發現太晚，新的問題又已出現，因此舊的問題與新的問題糾結一起，此時各醫院內部可能已經引發嚴重的財務問題，原先給付每個醫院的暫付款，反映的是假象的收入面貌，何時才能反映真正的數據，實在有賴於健保局的幫助。

當然任何制度的實施都會有些問題存在，如果延續上述嚴重財務缺口的問題，可能會導致醫院無法經營的結果，這是不容小覷。今年各分區中議定的門住診預算，無論是採用自主管理或卓越計畫，醫院的門診醫療服務是採超額先斷頭後再打折的給付方式，門診的差異至少達廿五％，有多少醫院可以承擔這樣的財務赤字，相關單位難道對此狀況毫無警訊？請留意且正視醫院的財務問題可能對健保制度會產生衝擊，這是醫學中心提出最懇切的呼籲。（作者李良雄╱台北榮民總醫院院長、台灣醫學中心協會理事長）