健保醫院總額預算後台大的挑戰與因應
醫療事務室 黃世傑、陳慧敏
全民健保自民國八十四年三月開辦以來，秉持簡單上路原則，延續公勞保時代論量計酬方式支付醫療費用給醫療院所。在歷經數次支付標準點數調整後，健保局即凍結不再調整，使得醫療院所以量制價，造成醫療利用率與服務量大幅提昇，導致醫療費用成長率高於投保成長速率。
衛生署為不使健保破產，針對牙醫門診、中醫、西醫基層、醫院及洗腎等部門分別祭出低於醫療費用成長率之總額預算，以控制醫療費用上漲，並有很好的效果。
去年衛生署推出擴大費基、提高保費及調高門診部分負擔等措施，引起民眾很大的反彈，要收回民心，自然以滿足民眾的需求及提升醫療品質為重心，這些措施加諸在醫療院所上，使得總額制度下之規定日益複雜。 在近三個月內已實施而與本院有關之內容如：公告健保床比率不足醫院名單、將罕見疾病納入重大傷病範圍、調高慢性病連續處方箋診察費、事前審查項目自主審查試辦作業、加強執行醫師檔案分析及特約醫療院所查核等。 健保局今年並將陸續提出及加強與本院有關政策：
九十二年醫院總額分配：門診分區、住診不分區，保障點值項目除醫療給付改進方案（五大疾病）、藥品、藥服費、急診及重症醫療外，尚增加預防保健、健保門診手術(62001-88048)、論病例計酬案件、器官捐贈及移植等，且洗腎將切出與基層洗腎獨立總額部門。
住院論病例計酬 DRG 推動方案：以美國HCFA版DRG為藍圖，建構各住院病例組合的相對值，做為總額支付制度下住院醫費用之分配單位。今年六月將完成支付原則，用以改善急診及重症之給付，並做為分級審查之依據。
提升醫療品質：健保局今年將陸續修定五大疾病（子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病、氣喘）、呼吸照護及示範門診等著重品質之給付方案，使其正式上路。並公布醫院總額之品質確保方案，以監督醫療人員提供更高品質的健康服務。
加強查核浮濫申報問題，除病歷與申報不符查核外，今年將完成臨終醫療費用異常及呼吸器稽核專案。
調整藥品價格：公告九十二年三月實施新藥價，所節省之八十四億，將用以調整急診及重症醫療項目的給付及加強重大疾病治療藥品的給付（如罕見疾病用藥、精神疾病用藥、癌症用藥、慢性病用藥等）。
提高糖尿病、心臟病、高血壓、痛風、巴金森症五項慢性病之連續處方箋釋出率。並於今年進行評估提高醫療院所開立慢性病連續處方箋實施成效。
今年七月正式使用健保IC卡，以節省換卡人力，另可預期減少重複就診、檢查、開藥並可提升保險費繳納比率。
改革醫療審查方式：除運用CMI進行分級審查、事前審查項目自主審查試辦作業外，尚有醫令自動化審查、專業審查改革等。
試辦「家庭醫師」制度：與台大醫學院合作，在北縣、桃園、台中、南投等五鄉鎮試辦，針對內、外、婦、兒四大科醫師進行家庭醫師認證；只要經其轉診至區域以上醫院就醫，可望減免檢驗及檢查的部分負擔。衛生署及健保局未來將更致力於民眾就醫習慣、醫療體系之健全、基層醫療品質之提升及機構之垂直整合，以落實轉診制度。
改革醫院評鑑制度，把醫院評鑑結果與健保給付結合，健保費用將以醫療品質及結果作為給依據，未來並將試辦以健保分區為範疇的醫院評鑑，逐步建立以地區總額支付制度為基礎之整合性醫療服務體系。
全世界最複雜的健康保險莫過於我國的全民健保了，凡國外有的措施，學術界、民意代表都喜愛，因此衛生署及健保局也從善如流地試辦及運用，苦的是需自行負擔程式維護及行政成本的醫療院所。幸好本院上下同心，各部門合作無堅，才能在一波波的健保措施及改革下，平順渡過健保開辦的這些年。
本院目前進行中之因應簡述如下：
總額因應：病房彈性運用、提高週六住院及手術、鼓勵開立慢性病連續處方箋、藥品處方管理、不計價醫材、藥品及計價醫材節流控管檢驗、檢查項目管理、開發自費項目及EIS系統建制等。
事前審查項目自主審查試辦作業：由各相關科部擬定自審方案中，以自我管控量及品質。
健保IC卡：配合上線時程，年初資訊室會在住診先試辦，再擴展至門、急診使用。
住院論病例計酬DRG推動方案：先與健保局合作，計算本院各CMI之醫療資源耗用情形。
今後尚須努力的方向：
評估是否擴展總額保障點值項目，如：預防保健、五大疾病、門診手術、骨折論病例計酬案件，以增加本院支付點數一點＝一元之比率。
住院論病例計酬DRG推動方案：未來將著手全面流程再造、醫師教育並擴大推展臨床路徑及出院規劃。
強化醫療品質指標之建立：搭配各階段EIS，適度建制醫院評鑑指標、總額品質指標及健保檔案分析指標，並納入品質管理中心常態業務。
強化醫院內部審查措施：發展健保醫令線上自動化內審系統，並減少健保行政核減及違約扣減費用情事（如申報與病歷不合等）。
建立垂直面之基層聯盟，協助合作院所之內外婦兒專科醫師取得家庭醫師認證，以因應未來轉診之路。
申報人員轉型：優良的申報人員，除具備應有之健保知識，並須提昇至申報管理師，增加法學素質、危機處理及公關能力，才能雙向應付健保局、醫護人員，故持續的在職進修極為重要。
文章定位：
