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九十三年度西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案

一、 本方案依據全民健康保險醫療費用支付標準總則十暨全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)九十二年十二月二十六日費協字第○九二五九○一二五九號公告訂定之。
二、 本方案之實施為確保西醫基層總額支付制度實施後，醫療服務之品質與可近性。
三、 西醫基層特約醫療院所自九十三年度四月一日起，任一季開立藥品明細達100%且執行附表之指標項目經評核總分達75分（含）以上者，得核發品質保證保留款。
四、 評核之組織：中央健康保險局（以下簡稱健保局）各分局會同西醫基層總額受託辦理單位基層總額支付制度執行委員會成立之『專案推動小組』（專案推動小組應於本方案之草案於西醫基層總額支付委員會通過後一個月內成立，成員包括：執行委員會品質組組長、各區委員會執行委員會品質組組員、無組員之分區應指派一名委員）共同評核。
五、 本方案預算來源與支用範圍：
（一）本方案之預算來自九十三年度全民健康保險西醫基層醫療給付費用總額中「品質保證保留款」部門之預算。該預算為九十二年度西醫基層總額每人醫療給付費用成長百分之○．二九，採專款專用，診所藥袋的標示執行率未達100％，應予扣減前述預算。
（二）年度結束時，依基層醫療機構開立藥品明細達100％之家數比例計算可支用之預算，並除以符合本方案第三點之西醫基層特約醫療院所家數，作為獎勵之金額。惟為避免後續爭議、審議補付之問題，辦理結算前，西醫基層總額受託辦理單位應先發函請西醫基層特約醫療機構確認發放﹝或不發放﹞之結果，皆無疑義再通知健保局辦理結算作業。
六、 本方案由健保局會同西醫基層總額受託辦理單位研訂後，送費協會備查，併報請行政院衛生署核定後，由健保局公告實施。

附表
九十三年西醫基層醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案評估指標表
編號 指標項目 操作型定義 監測值 配分
必要項目 開立藥品明細比率 開立藥品明細病人數/開立藥品病人數 ＝100.00% 60
＊ 1 病人複診率-3次 同一疾病一週內複診次數／門診次數【以上呼吸道感染為例每季最後一個月選一週試算三（含）次以上之次數】 ≦2.47% 5分
＊ 2 平均每張處方箋開藥天數 處方箋平均開藥天數 ≧4.46天 5分
3 平均每張處方用藥品項數 處方給藥件數之藥品品項數/處方用藥給藥件數（P80值） ≦3.77項 5分
＊ 4 注射劑使用率 注射藥品案件數/開藥總案件數 ≦11.47% 5分
＊ 5 抗生素使用率 抗生素藥品案件數/給藥總案件數 ≦22.07% 5分
6 重複就診率 同一人同一天同一診所重複就診門診人數/門診人數（P80值） ≦1.4% 5分
＊ 7 用藥日數重複率 用藥重複日數/處方總日數 ≦8.88% 5分
8 抗生素藥理重複案件比率 診所抗生素藥理重複案件/診所抗生素藥理案件（P80值） ≦4.98﹪ 5分
＊ 9 開立慢性病連續處方箋百分比 開立慢性病連續處方箋張數／處方箋總數（開立案件分類08且開藥天數21天以上案件處方箋張數/處方箋總張數） ≧0.09% 5分
＊ 10 處方箋釋出率 處方箋釋出張數／處方箋總張數 ≧9.03% 5分
＊ 11 剖腹產率 剖腹產案件數／生產案件數 ≦34.00% 5分
＊ 12 符合病歷紀錄規範比率 符合病歷紀錄規範案件數/總案件數 ＝100.00% 5分
＊ 13 符合慢性病患治療指引比率 符合慢性病患治療人次/實際接受慢性病患治療人次 ＝100.00% 5分
註1：＊註記之指標項目、操作型定義及監測值摘自西醫基層品質確保方案與品質較相關之指標。
註2：符合必要項目之基層特約醫事服務機構，得任選8項指標項目參加評分，
符合監測值給5分，不符合監測值給0分。