第二章 醫療品質與支付制度
專家委員
郭守仁(撰稿人)
彰化基督教醫院
彰化市南校街135號
黃達夫
和信治癌中心醫院
邱文達
萬芳醫院
涂醒哲
疾病管制局
余玉眉
陽明大學護理學院
李玉春
陽明大學衛生福利研究所
鍾國彪
台灣大學醫療機構管理研究所
王智弘
全民健保體檢小組計畫經理
黃柏榮
蘆洲基層醫師
黃英家
雲林基層醫師
楊章民
苗栗基層醫師
韓明榮
高雄基層醫師
郭家欣
南投基層醫師
劉競明
林口長庚醫院
楊寬誠
員林基層醫師
李武波
彰化基層醫師
周志勃
平鎮基層醫師
謝祖柏
新竹基層醫師
李汝禮
中和基層醫師
黃瑞美
馬偕紀念醫院
侯勝茂
台大醫院
郭旭崧
陽明大學公共衛生研究所
李丞華
陽明大學醫務管理研究所
江宏哲
中央健康保險局
第一節 前言
全民健保開辦接近六年，對支付制度改革不遺餘力，投入人力亦最多，但改革內容很多著重於價格控制，卻缺乏足以影響醫療院所提升醫療品質、減少醫療浪費及採用具成本效益之醫療行為的具體措施。價格控制反而導致醫療院所以量制價的行徑，更變本加厲，或採行替代性服務或藥品以逃避規範，使支付制度的改革得到與預期不成比例。由於醫療利用成長過高或浪費過多，致使健保局無餘裕合理調整支付標準。價格長年凍結結果，已嚴重影響醫療服務之品質及提供必要但無利可圖之醫療項目的意願。如何改革支付制度，以兼顧醫療品質與費用控制，使醫療資源用在刀口上，扼止低價高量對醫療體系造成的的戕害，乃全民健保當務之急。
體檢小組主要使命為協助全民健保在確保醫療品質下進行合理改革並能永續經營，提出短、中、長期可行方案。短期擬以節流策略為主要重點，將同時考量供給面與需求面調控；中長期擬以開源策略與體制改革為主要考量。其各種可行方案之解析與具體建議，將提供政府作決策參考。
第二節 體檢架構
一、醫療品質之基本目標
籾做到對疾病的早期診斷及提供適切的治療
粆減少因疾病及治療而引發的傷害、失能及痛苦
粃設法預防疾病的發生
粬提供的醫療處置是具成本效益
二、監控醫療品質的概念架構
籾結構層面的考量
劏醫療機構的品質監控系統是否健全
噏專業人員的品質管理意識之認知與執行是否完善
瞓民眾正確就醫行為之認知與行動是否正確
螆全民健保支付制度在結構上是否合理
踭全民健保醫療資訊系統(有關就醫及醫療行為部份) 之流通性及公開性(包括病人、醫師及醫療院所之檔案分析)，是否符合需求
粆過程層面的考量
劏專業照護品質的維持
禝確保適切性
-所提供的醫療照護服務符合專業臨床規範
秃確保有效性
-所提供的醫療照護服務具有研究證據的支持
秡為病人安排適切的雙向轉診服務
噏醫病關係的人性化
禝提供以病人為中心的服務
秃回應病人需求的急切度
粃結果層面的考量
劏巨觀層次之結果 (以群體為對象)
禝臨床醫療指標執行度
秃成本效益的指標 (主要監控過度使用、使用不足或不當使用的情形)
秡整體人口之功能性指標 (如：心理上、身體上以及社會上之功能)
稆民眾滿意度
税死亡率
噏微觀層次之結果 (以個人或某一種疾病為對象)
禝臨床醫療指標執行度
秃成本效益的指標 (主要監控過度使用、使用不足或不當使用的情形)
秡病人之功能性指標
稆病人之滿意度
税死亡率
瞓機構層次之結果
禝臨床管理上之指標 (如：門診就醫頻率、診察人數及診察時間、給藥頻率及給藥筆數、再住院率、醫療糾紛以及醫療費用以監控過度使用、使用不足以及不當使用的情形等缺失)
秃病人之功能性指標
秡門診與住院病人滿意度
稆死亡率
第三節 體檢結果
以提升醫療品質、建立合理支付標準為主要議題，從制度面、供給面、需求面、執行面等四方面分析，並探討全面實施總額支付制度可能發生的問題。
一、醫療品質與支付問題分析
籾制度面
劏目前全民健保支付制度的設計，並未考慮品質或結果之下，只依服務量支付費用，且未使醫療提供者共同承擔財務責任，亦未誘導提升品質，又不利於轉診之落實及醫療提供者間之整合。
噏目前對可以自癒的疾病提供過度廣泛性的給付，影響真正需要醫療照護項目之合理支付及醫療品質。
瞓現行之支付標準，因急重症及住院診療之支付偏低，醫院競相增加門診量，導致全民健保醫療支付費用中門診佔68﹪(先進國家約40﹪)，住院僅佔32﹪之畸形現象。
螆支付費用大多未能適切反應成本，診察費大多不同工而同酬，有利於人力、資源投入小、醫療糾紛少、利潤高的科別與服務項目，造成對醫療提供者之不當經濟誘因，醫療生態改變。
踭支付標準的協商只考慮價格之調整，未同時規範服務量之成長，更未考量品質之提升。
膶現行醫事人員培育成本費用採用3﹪齊頭式平等支付給教學醫院，未考慮醫院是否具備適切的教學能力及所負責培訓學員的人數，使住院醫師醫學教育未能落實。
粆供給面
未依品質且未依成本訂定的支付標準，論量計酬為主的支付制度促使醫療提供者增加服務量，如民眾年平均就醫次數由12次增加至15次，使平均每次門診的時間常減至3-5分鐘(美國為18-20分鐘)，影響醫療品質；每人每次門診平均藥品種類為4.1種；前述均為先進國家的2-3倍；抗生素使用偏高，而檢驗檢查次數亦大幅增加。此外因急重症及住院照護支付偏低，導致大型醫院不斷擴張一般門診部門，並影響醫師選擇設置診所科別、醫學生選擇住院醫師訓練科別之意向，長期而言極不利於醫療體系的平衡發展。不久的將來，很可能國內醫療體系將失去照護急、重症的機能，導致急、重症病人求助無門的現象。
粃需求面
大部分民眾認為多看醫師、多吃藥有助於身體健康，而部分醫師不但未能導正其觀念，甚至主動提供過多醫療服務。在此醫療文化背景下，又因病人對醫療之功能及意義不了解，不知如何的醫療對其有利(如門診4-5分鐘之診察是不符合醫療準則)，不全然了解民全民健保之意義，又缺乏民主素養，醫師病人間資訊不對等，醫師推卸民眾教育的責任、民眾因享有保險因而缺乏成本意識，造成保險制度下的道德危機、衛生主管機關宣導有待加強等因素，而有不必要的就醫及藥品過度利用等現象，造成醫療費用結構的錯置、診治錯誤的情況、醫療品質的降低、也導致就醫次數的增加及醫療費用的快速成長。
粬執行面
劏醫療人員對於醫療品質的理念與素養並不充足，又因民眾對於在國外不會就醫之疾病亦會就醫，加上醫師診察費偏低，結果病人過多，每位病人看診時間極短促，醫療品質堪慮，使民眾的就醫需求無法受到合理的回應。
噏在論量計酬制下，保險人為控制費用，致使行政過度介入醫療規範及審查，醫界專業自主性受到侵害，醫界與保險人長期對抗，申覆程序冗長，行政費用高昂。
二、未來如全面實施總額支付制度可能發生的問題
籾必要的醫療投資會減少(包括硬軟體設備)。
粆有無法確保品質之疑慮。
粃較具競爭力之醫療院所可能獲得較多之資源。
粬相關醫事團體恐未能整合，影響與保險人之協商。
糇分階段規劃實施總額(如西醫基層與醫院)，可能會影響未來醫療體系的整合與轉診制度之落實。
糂藥費總額未有明確方向，可能會影響未來藥業的發展。
總額支付制度下，若轉為採論人計酬方式，雖期望醫療院所會將病人照顧得更健康，以減少成本，惟醫療院所亦可能以等候期作為對策，病人雖可得到照顧，但不適時(timely)。
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