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從「基層總額預算」上路-談基層診所的未來
蔡文仁 羅倫檭 林恆立
前言：醫療行為是一種商業消費行為，基本上是沒有錯，但是買賣雙方的資訊落差極大，在這種狀況下，如何保障雙方的權益不致於受損呢？理想的狀況是提高消費者的健康知識，減少使用醫療資源，但是消費的萎縮，勢必有影響到醫療機構整體的營運。詹啟賢署長的時代，將醫療當成產業，正如同雜貨店面對量販店和百貨公司，基層診所必須思考如何轉型，我們是7-11的便利商店，而7-11的利基在何處？競爭力在那裡呢？『強者恆強，弱者恆弱』這是商業競爭的原理，不能怪醫療消費者一時的往大醫院跑，因為大醫院的醫師除了日常門診之外，實還肩負著各種新醫療科技的臨床試驗應用，難免會有新的技術發表，以加惠更多的病患，而藉由媒體、廣告、大醫院所謂「名醫」也較有機會在媒體曝光，對醫療的消費者更形成一股吸力，但是基層診所真的是像傳統雜貨店面對百貨公司、量販店夾擊下而消失嗎？當然不可能，「窮則變，變則通」像皮膚科、牙科引進皮膚雷設除斑、牙齒美容、眼科的近視手術等自費項目，還有時尚最流行的減肥門診…等，當然有更積極的從事大腸水療和抗老化治療，對維持營運功不可沒。地區醫院、診所若能與社區結合，醫療項目有特色，並且與大醫院合作，建立完善的轉診系統，相信還有發展空間，更重要的是，小型診所合併朝聯合診所發展是趨勢，北區已經出現許多這種現象，診所如果要永續經營，如果不是與性質相近的診所合併，分攤管銷成本，增加在健保談判籌碼，就是與醫院結合，由醫院支援，因為在這種經營環境下，打團體戰比單打獨鬥要容易匯集資源。灰心者當然也有人在，乾脆「收攤」，接受大醫院聘雇工作輕鬆許多，也有應得生活品質。 」
全民健保的影響： 面對這種種不合理現象和經營困境，所有的茅頭都指向健保局，但是抱怨歸抱怨，除了少數經營不善面臨關門之外，其餘大多數的醫院、診所還是必須與健保局共存亡，所以有必要對健保局從開辦至今為了健保永續經營所推出的種種措失做一個回顧，也計劃將來健保局新措失對醫療經營者的影響提早做因應。健保前五年保險費率為4.25%，此費率是預估健保開辦後五年的醫療支出總和，回算薪資狀況所得出的結果，亦即維持五年的平衡費率，因為健保為短期保險隨收隨付，所以只有安全準備金可以因應，只要低於250億健保局就拉警報，東扣西減，惹得所有醫院、診所怨聲載道、口誅筆伐，但是目前台灣每年新生兒約有三十萬人遠高於死亡人口，因此需要服務人數大幅增加，所以醫療支出的成長是「量」的成長加遽，所以這種警報只會與日遽增，為防週轉不靈「永續經營」，所以各種措失盡出，從「加重部份負擔」、「藥價部份負擔」，緊接著實行「財務監控措失」，預測該月支出提前預警，加重審查及扣減率以彌平差額，但是這種挖東牆補西牆的日子，將永遠存在著「健保財務破產」夢魘，因為健保收入在執政立法部門有選票壓力下，要大幅成長可能性微乎其微，還要在政治人物的口惠下大開善門，使得保費收入有「向下沉淪」的危機，那健保局有何法寶讓健保不破產永續經營呢？從健保局學者專家、立法諸公各有主張、各有看法，依照前健保局賴美淑局長的說法歸納如下，不外是以建立「管理式付費的全民健保」。
加重被保險人的風險管理委任，建立被保險人負擔成本概念， 立法院在今年總額預算審查中通過健保IC卡，目的可以讓民眾 與健保局醫療提供者完全透明化，節省醫療資源浪費。
醫療提供者的風險分攤與管理：例如總額預算(Global Budget)、 論病例計酬(DRGs)及論人計酬(Capitation)，根據台中市醫界聯 盟舉辦的演講討論會，總額預算成為醫界的共識，至於說論人計 酬雖然與會學者認為是最理想的制度，只要是得到醫界的支持， 還必須多舉辦研討會宣導，其實這些措失最終目的在於專業自行管理，也就是有賴於醫界自律，提高專業精神。
品質保證：提升照護結果及滿意度，其實這也是與前項息息相關，至於健保局財務方面，以開源節流為原則。
基層診所何去何從﹔面對健保實施以來，對醫療衛生環境的衝擊，所有醫師感受甚多。但是健保的永續經營有是保障民眾就醫和健康權的重要措失，在為免健保破產的危機下，基層總額預算的實施，有其必要，醫界應通力合作積極回應：
透過民意代表、政府、健保局，爭取擴大醫療大餅。譬如：擴大保費的 計費基礎，軍公教全薪投保，投保薪資上下限提高為至少五倍。這樣每 年可使健保收入增加百億以上，落實社會保險的精神。
透過同儕合作，減少重複就醫，控制醫療費用，減少浪費、作假。
透過自我提升，找回社區民眾的信任： 原因是雖然基層醫師貼近社區的民眾與社區形成一種緊密的關係，在就醫的可近性方面原優於醫院，但受保險支付制度之影響，以及醫師在執業型態方面的自我設限。基層的競爭力每況愈下(以耳鼻喉科為例)許多基層醫師在醫學中心都是主治、主任級，各種手術、治療，承擔病人的健康責任。一旦放棄醫學中心的職位，都不免因為審查醫師對不同層級院所審查標準而徒呼負負，有志難伸。健保局會說可用明細表申報，但是絕大多數的醫師為避免抽審放大回推，寧可自我設限，在用藥種類、開藥天數、檢查治療等方面，必然會遭保險法規制約。現在「基層總額預算」，在各區設立執委會與健保局六個分局為對口。兩單位有一致的共識，希望基層診所找回專業醫師的素養，對於預防保健、檢驗及門診手術，設為鼓勵項目，為基層的病人提供更多樣的服務。
透過預防保健，降低罹病率： 這是基層診所必須加強自我提升的地方，尤其在李明亮署長提出「珍愛生命、傳播健康、全民衛生教育行動計劃」，將「健康促進」列為首要。其中有一項「建置社區健康、促進學習型態組織」與基層診所最有關。基層位於社區中間，原本就是提供社區居民健康諮詢與初級照護的最重要管道，只是由於醫學教育的專科制度和分科，再加上健保制度只重「量」控管，使得基層醫師完全以健保制度為「師」(因為是衣食父母)忘記了21世紀「預防醫學」是重點，從這裡重新找回社區民眾與基層醫師的信賴感，重建台灣醫師形象。健保局已將兒童預防保健服務費調高百分之廿五，慢性病患也提供加成，並開放因病就醫可同時進行健檢等。加強診所的社區預防保健功能。
透過疾病管理，提昇照護品質： 另外未來也應以病人為中心，各專科醫師與基層共同訂定治療手冊(guideline)以達到整合性醫療照護(IDS)，如耳鼻喉科、過敏性鼻炎、鼻竇炎，學會也在北、中、南舉辦研討會，以期形成共識。
其他的方式，諸如：利用聯合門診，擴大市場佔有率、開發自費及健診市場、藥品聯合採購、承攬部份保險業務….等等。
結語﹔衛生署長李明亮上任時就信誓旦旦要導正「三長兩短」的就醫文化，導正由於健保支付制度不合理讓大型醫療院「恐龍化」的世界奇觀，使台灣醫療資源發揮最大的邊際效用，也就是讓基層診所充分扮好社區健康守護神的工作，健保局也配合推動「基層總額預算」的實施是第一步。所以基層醫師必須了解榮譽與責任是一體兩面，積極參與社區獲取民眾的支持。參與各項醫療研討會獲取醫療新知、自我提升。誠如健保局經理在「基層醫師協會」的演講結論中，對基層競爭力提出幾點建議：
第一期總額分配足夠，表示財務尚可，目前中區每年約140億，每月約12億左右。
小規模經營策略靈活這是基層的優勢，但是相對的基層也有缺點有待加強，諸如：缺乏管理能力，社區醫療未落實。對未來實施「基層總額預算」後，希望能達到重建民眾對基層的信心，落實轉診制度，讓一般門診及慢性照護，預防保健與健康促進為基層的首要目標，建立基層為民眾健康守護神的地位。讓全民在生病時可以就近找到得力的醫療救助，同時確保基層醫療的品質與效能。
當然衛生署與健保局對基層的期待也不是沒有隱憂的，大型醫院不斷的擴充門診，醫師人數的不斷增加，城鄉分布的差距。還有就是今年藥費與藥事服務費未列入總額基層各分科費用的分析訂定，審查制度更公平、公開，提升品質，這些都是我們必須加以正視與面對。大家都知道危機也是轉機，台灣地區未來人口結構二十年後，65歲以上人口將從目前佔8.8%(197萬1仟人)上升到14.3%(358萬5仟人)，再加上每年約三十萬的新生兒，醫療行業未來這個餅能否計續擴大，端賴基層醫師的合作落實，社區醫療重新分配基層責任區，互相合作，建立基層各科轉診制度，增加民眾與病患的滿意度，才能對得起付費的全民。「團結真有力」，希望大家在崗位繼續貢獻心力，為全國民眾健康打拼。
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