第壹章
整合性篩檢的背景與願景
一、建立整合性篩檢的動機
由於人口結構改變、疾病型態轉移、醫療體系變遷、及全民健保制度引進，
社區健康已成為二十一世紀預防醫療保健重要趨勢。就人口結構而言，因為老年
人口增加，造成慢性病患者及須接受長期照護與復健個案也增加，在現行全民健
保及醫療體系下，僅依賴醫療院所其成效相當有限，因此深入社區進行照護及復
健勢在必行。
就疾病型態轉移來看，台灣地區已由傳統傳染病，轉變為癌症、慢性病，及
精神心理疾病。就癌症而言，死亡率由民國79年91.63人(每十萬人)增加至民
國89年142.13人(每十萬人)；發生率則由民國79年96.71人(每十萬人)增加
至民國86年202人(每十萬人)。除了初段預防外，預防癌症經常必須藉由次段
預防(例如疾病篩檢)。疾病篩檢若僅依靠醫療院所進行伺機性篩檢(opportunistic
screening)，所能夠早期發現無症狀個案之比例相當有限，因此必須深入社區，
進行以族群為主之大規模篩檢(mass screening)。目前台灣地區子宮頸抹片篩檢
政策，就是採取社區到點式服務(out-reaching service)，深入社區找出無症狀
(asymptomatic)個案後，進行早期治療。除了子宮頸癌，台灣地區近年來乳癌、
口腔癌、及大腸直腸癌發生率亦急遽上升，和歐美國家相比，其主要原因為病人
到醫院治療時，大多屬於較後期癌症。以大腸直腸癌為例，歐美國家大腸直腸癌
末期病人(Dukege C&D)大約佔30%，而早期病人(Duke Stage A&B)為70%。而
台灣地區早期病患大約僅佔40%，因此唯有依賴大規模社區到點篩檢，才能夠
早期發現臨床個案。
慢性病方面，以社區為主體之早期發現及照護網建立更加重要。以糖尿病為
例，在1995年以前，美國糖尿病協會(ADA)認為大規模社區糖尿病篩檢並非相
當必要，因為糖尿病病人若可以良好控制血糖，則病程可以加以控制。但在1995
年以後，由於發現至少有1/3糖尿病病人並不知道已發生併發症，導致延遲治療，
ADA開始主張應早期發現糖尿病人，並進行糖尿病相關併發症篩檢，如視網膜
病變(diabetic retinopathy)及腎臟病變(diabetic nephropathy)篩檢。其次在高血
壓及高血脂篩檢，如果未能夠透過社區介入並成立社區慢性病照護網，針對上述
疾病進行飲食控制、運動衛教、及藥物治療，無法得到一定治療效益。
就全民健保制度而言，這個在社會福利國家所採取的保險制度，若未能配合
醫療結構體系在認知上改變，未來不但造成醫療費用上漲，而且在民眾及醫療供
給者上，會有相當的期望落差。解決方法為可以透過衛生教育，增加人民對於疾
病認知及態度改變；並藉由適當管道給予醫療供給者，瞭解預防保健在未來人口
老化及全民健保體制下之重要性，進而落實社區家庭醫師制度及社區醫院模式。
為了能夠達成這些目標，必須在社區人民、醫療供給者、及衛生單位間建立
起社區健康平台(Community Health Platform, CHP)，以作為溝通管道。社區健
康平台之建立有許多途徑，考量現今台灣地區經濟發展及健康知識水平，利用次
段預防中疾病篩檢(Disease Screening)做為媒介，來架起和初段預防有關社區健
康營造目標、末段慢性病癌症、及糖尿病照護，實際上較可行。
二、篩檢基本概念
(一)、大規模篩檢與伺機性篩檢(Mass Screening & Opportunistic Screening)
疾病篩檢針對一大群無症狀個體施予有組織性的檢查，以便早期診斷可能發
生疾病的個案，進而加以確診，並對確診個案給予適當的治療。以公共衛生觀點
而言，這種疾病篩檢活動因為是針對一大群個體，故一般稱”mass screening”
或”population-based screening”。
除了大規模篩檢，有些時候醫院或診所在一般檢查，也可以針對某些無症狀
個案或某些高危險群個案提供篩檢服務，這種篩檢政策稱為”case-finding”或
“in-reach”，而這樣的篩檢方法有時又稱為”opportunistic screening”。伺機性篩
檢和大規模篩檢最大差別，在於後者可以透過社區組織力量，找出較多無症狀個
案。
如果以篩檢層次來看，則可以分為個人(individual)、社區(community)、及
場所(setting)。在個人層次方面，醫療服務者可以透過醫院或診所和病人互動，
來達到預防醫學服務，這樣做法就是”in-reach”做法。另外也可以透過不同場所
(setting)，使民眾接受到預防醫學服務，這種做法就是社區到點篩檢”out-reach”
做法。而無論是大規模篩檢或伺機性篩檢皆有其目標族群，以下描述不同目標族
群定義。
(二)、篩檢對象(Target Population)
1. 社區(Community)
若疾病篩檢是指大規模篩檢，一般會定義以某一社區做為篩檢族群。社區篩
檢首先要找出社區中最需要篩檢之疾病，可根據疾病罹患率、致死率、及社區可
用資源來考量；其次是評估所選擇之社區篩檢族群，和過去已被證明有效篩檢族
群其特性是否相同；最後是有關執行單位，可以分為政府(Government)及非政
府(Non-government)，通常前者是依行政及地理區域來定義社區，如台灣23縣
市；後者通常是較有彈性，例如宗教團體針對其特殊族群進行大規模篩檢。
2. 場所(Setting)
針對場所(Setting)進行疾病篩檢，是另一種大規模篩檢。包括工作場所、學
校、寺廟或教堂等宗教信仰場所、及健康照護場所。不同場地其特徵並不相同，
例如不同工作場所其年齡、性別、及社經地位均不同。將大規模篩檢擴展至不同
場所，能使篩檢對象更加多元化。
除了上述大規模篩檢及伺機性篩檢之區分，篩檢政策也會因為疾病盛行率、
自然病史、與地區可用資源不同而有差異，因此一般預防政策可分為選擇性
(selective)、高危險群(High-risk group)、及大規模篩檢(Mass screening )。例如
歐美國家對於乳癌篩檢，是使用大規模乳房攝影術。而台灣地區可能因為發生率
太低，或臨床上乳房攝影術資源有限，若冒然實施大規模篩檢，可能會造成不符
合成本效益等問題。
一般預防和危險因子相關之預防政策，可以用高危險群(High-risk group)及
一般族群(Population-wide preventive strategy)。舉例來說，假若心臟血管疾病
危險性可以用膽固醇來定義，則可利用膽固醇高於某一值來區分高危險群
(high-risk group)，此時除了找出高危險群加以早期診斷治療外，也可以利用一
般族群政策(population-wide preventive strategy)來達到預防目的。此外，以預
防腦中風而言，其高血壓政策包括：
(1)、高危險群因應政策(high-risk approach)
目標族群為黑人或老年人，藉由血壓測量，從這些族群中找出舒張壓
(DBP)90mmHg或收縮壓(SBP)140mmHg者，並接受早期治療。
(2)、一般族群預防政策(Population-wide preventive strategy)
最主要是將整個目標族群的SBP及DBP分佈轉移至較低值。以上述預防腦
中風之高血壓篩檢計畫而言，如果推動一個減少食鹽攝取之全國預防性計畫，可
以降低5%血壓分佈，並預防25%腦中風 (Stamler et al 1989; Law et al 1991) 。
高危險群因應政策，有時比一般族群預防政策在預防某些慢性疾病上來得有
效，如腦中風(stroke)。但是這兩種政策各有其優缺點，例如高危險群因應政策
有時候在切點值(cut-off value)上難以決定，如果訂得太高會造成偽陰性個案
(false negative cases)遺漏，但優點是實行上較簡單；而一般族群預防政策雖沒
有切點的問題，但實行上有時相當困難。不過這兩種方式有時可以相輔相成
(Rose 1992)。
(三)、疾病篩檢條件
社區或特殊團體所需預防之疾病相當多，但由於資源有限，因此有必要從中
設定篩檢疾病優先順序，以供決策者做決策分析，其設定優先順序考慮因素如下：
1. 疾病罹患率(發生率及盛行率)
2. 所引起後果相當嚴重，但早期發現是可以治療(treatable)
3. 必須有較長自然病史(也就是由臨床症前期至臨床期所需時間相當長)
4. 必須有適當有效的篩檢工具
5. 早期發現後必須有適當轉介及治療
6. 必須符合成本效益，也就是篩檢所得到效益(outweight)，大於初期篩檢成本
(initial costs)及治療和追蹤所需成本。
上述條件何者較重要，會因不同社區、不同決策者而有所不同。一般認為疾
病罹患率，為決定是否篩檢的最重要條件。因為如果罹病率低，則在固定敏感度
及精確度之下，會有較多偽陽性(false positive)出現，此時若使用選擇性篩檢可
能比較適當。如下背痛(low back pain)雖然盛行率高，因為其疾病率與死亡率均
相當低，因此可能不適合篩檢；相反地，HIV疾病雖然稀少，但所引起AIDS及
死亡相當嚴重，可能較適合篩檢。
(四)、早期診斷及治療效益
一般篩檢計畫中，主要包括診斷及治療兩個部分：前者主要是指篩檢方式、
篩檢間隔、及陽性確定；而後者則指早期治療如何改變其自然病史，進而避免或
延後嚴重後果及死亡。疾病治療效果決定於該疾病有多早被發現，對於某些疾病
而言，即使早期發現，但是因為缺乏治療或治療效果很小，對於篩檢效益並無助
益。根據Nakayama等人的研究指出，肺癌雖然能夠藉由胸腔X光進行篩檢，
但是預後相當差。同樣的胃癌也因為治療效果很小( Nakama et al, 2000)，因此
不被建議進行大規模篩檢。
近年來逐漸受到民眾關注的骨質疏鬆症，是否建議採用篩檢方式，亦是個有
待討論的議題。國外研究發現，藉由骨質密度檢查所發現的骨質流失個案，至今
並無有效的治療方法，因此並未被建議為大規模篩檢項目。由於近年來骨質疏鬆
症在一般民眾之間是個相當流行的話題，許多民眾對於骨質疏鬆檢查趨之若鶩，
故在整合性篩檢中憑藉著骨質密度檢查的吸引力，會引發更多民眾參加受檢的意
願。因此在許多整合性健康檢查中，考慮加入骨質密度檢查，其原因乃是在於增
加受檢率，而不是因為骨質疏鬆症適合篩檢。
良好的轉介系統及醫療照護提供，是社區篩檢的另一個重點。在社區篩檢
中，時常發現民眾在接受檢查(如腹部超音波檢查)後發現疑似癌症，卻因為某些
因素未能就醫確診，直到出現臨床症狀時才就醫，失去了早期診斷及治療的機
會。其他像大腸直腸癌篩檢，民眾在接受FOBT之後得知呈陽性反應，卻沒有
繼續接受大腸鏡檢查，失去早期診斷及治療瘜肉，或早期癌症確診的機會。因此
篩檢政策在實施之前，就必須考慮後續臨床轉介之接受性，以及臨床接受轉介之
負擔及能力(capacity)。因此在歐美國家，一般常使用立法(Legislation)方式來整
合篩檢、轉介、及治療之預防醫學照護。
三、癌症與慢性病篩檢
篩檢已被視為是癌症最重要的防治方法，諸如子宮頸癌、乳癌、大腸癌、鼻
咽癌或者是攝護腺癌，皆可利用篩檢方式來早期發現及早期治療。經由發生率及
死亡率趨勢、病例對照組研究、大規模族群研究以及數學計算模式研究，發現子
宮頸抹片篩檢結果可以減少70％至90％的子宮頸癌死亡率。不同的隨機試驗結
果也顯示，利用乳房X光攝影方式做乳癌篩檢可降低30％死亡率。美國明尼蘇
達、英國及丹麥隨機試驗研究，亦展現利用每年一次或每兩年一次的糞便潛血檢
查，分別可以降低33％及18％之大腸癌死亡率。另外在歐洲兩組之隨機試驗，
也證明了利用每兩年一次檢驗糞便潛血方式篩檢大腸癌，可降低15％至18％的
死亡率。
以上所提的癌症皆具有高發生率、長時間的疾病自然史、以及早期治癒率高
等特徵。根據Morrison所提的篩檢標準，疾病有愈高的發生率，則篩檢的效益
愈好。長時間的疾病自然史，提供了偵測臨床症前期一個絕佳機會。子宮頸癌的
平均潛伏期(由臨床症前期至發病)預估大約為4至5年；對50歲以上之婦女，
乳癌的潛伏期約3年；對50歲以上的老年人，大腸癌的潛伏期大約為4至6年。
此外，在早期的研究更發現，子宮頸癌及大腸癌具有長時間癌症前期病變的自然
史。這些高發生率及長時間疾病自然史的特性，更證明了篩檢這些常見的癌症是
合乎成本效益的。
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