台灣醫界 2004,7月,第47卷第7期 回標題
醫事廣場
淺論健保支付制度、支付基準、支付標準與支付制度改革
黃元惠 王貴英* 洪志洋* 張北葉** 張金堅***
引 言
許多實施醫療健康保險制度的國家，每隔一段時間，就會進行支付制度的改革，主要原因在於解決「醫療費用持續上漲」與「醫療資源合理分配」兩個問題(1)。許多文獻皆指出，各國醫療費用成長的速度，常會超過該國的經濟成長率，佔 GDP 比率也不斷攀升。例如：日本在 1960 年代，只佔 3%，1970 年增加到 4.6%，1997 達 7.3%；美國在 1960 年為 5.3%，1997 高達 14%；台灣在 1980 年為 3.4%，1990 為 4.2%，1997 年為 5.3%(2-7)。醫療資源合理分配的問題，是促成支付制度改革的另一動力，因支付制度能創造經濟誘因，影響醫療提供者的專科、執業行為、及執業區位選擇，更能影響整體醫療體系的生態發展(8)。
支付制度、基準與標準
近年來，有實施醫療健康保險制度的各國，均面臨醫療保健費用不斷成長的問題，支付制度改革遂成為控制醫療費用成長的重要政策工具。醫療保險第三者付費角色，導致價格不是由市場決定，而是由保險人決定，支付制度就成為醫療保險政策擬定過程中，最受矚目的角力場(3)。
傳統醫療保險支付制度設計，主要是依照需求面成本概念設計的論量計酬基準，來支付醫療服務提供者。在此制度下，醫院每多提供一項照護，或多增加一項檢驗或治療，皆可增加收入；因此，醫療提供者有誘因提供過多的醫療服務來增加收入，使醫療費用支出急速成長(9)。為了有效控制費用成長，站在供給面，以改變醫療提供者經濟誘因為前提的前瞻性支付制度 (prospective payment system, PPS) 紛紛出籠(10)，如診斷關連群制度 (diagnosis-related group, DRG)(11)、論病例計酬制度(case payment)、資源耗用相對值表制度 (resource-based relative value scale, RBRVS)等(12)；最終的控制手段，則為總額支付制度 (global budget)，將醫療費用成長嚴格控制在一定範圍內。
不論是何種支付制度，都是由支付基準設計出發，由文獻回顧中發現，世界上目前各國常用的支付基準有五種(13)，整理如下：
1. 論量計酬
此為最傳統，也是最常用的支付基準；如我國公保、勞保、農保及全民健保，皆採用此基準制訂支付制度。特點為醫療提供者依據提供的服務項目，逐項收費。對醫療提供者而言，無財務限制，且享有決策主導權，缺乏控制成本的誘因。在追求利潤極大化的經濟誘因下，會提供過度醫療服務，導致醫療資源的浪費。除了台灣外，美國及德國亦採用(14)。
2. 論日計酬
主要應用於住院服務，特點為以住院日數長短，按日收費。醫療提供者會有延長住院日的經濟誘因。此標準曾經在美國早期的醫療保險使用，現在已經很少使用(15)。
3. 論病例計酬
以每次病症或住院人次為支付單位，以固定金額支付醫療提供者；實際執行時常以實施的治療項目為支付費用分類原則。特點為事先設定各病例支付金額，可以有效降低醫療成本及控制醫療費用成長。由於醫療提供者亦需承擔醫療財務風險，比較會有控制成本的誘因，但是有犧牲品質為代價的問題產生，如減少醫療服務項目及縮短住院日等。採用國家有我國、美國、加拿大、瑞典及德國等(15)。
4. 論人計酬
在特定期間內，以每一被保險人為單位，支付醫療提供者一固定金額。特點為醫師的收入等於保單內被保險人的數量，因此，病患越少利用醫療資源，醫師的收入就越高。此制度亦能有效降低醫療成本及控制醫療費用成長，但醫療提供者有篩選風險低的病人來承保、增加承保人數及減少服務項目的誘因。採用國家有台灣、英國、美國及土耳其等(10)。
表1 五種不同支付基準比較
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支付標準 特點 醫療提供者之經濟誘因 優點 缺點 採用國家
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論量計酬 依服務項目及服務量收費 增加服務項目及服務量量 就醫管路通暢、高醫療品質 過多服務量、提高單價 台灣、德國、美國
論日計酬 依住院期間按日收費 延長住院日 平均住院成本低 平均住院日長 美國早期
論病例計酬 依病例給付固定費用 減少醫療服務項目、縮短住院日 有效降低醫療成本、及控制醫療費用成長 服務項目減少、醫療品質下降 台灣、美國、加拿大、瑞典、德國
論人計酬 特定期間內依被保險人數支付定額費用 風險篩選、增加承保人數、減少醫療服務項目 有效降低醫療成本、及控制醫療費用成長 風險篩選、服務項目減少、醫療品質下降 台灣、英國、美國、土耳其
論期間計酬 依特定期間支付定額費用 減少醫療服務項目、減少服務量 有效降低醫療成本、及控制醫療費用成長 服務項目減少、醫療品質下降 荷蘭
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資料來源：本研究整理
5. 論期間計酬
在特定期間內，支付醫療提供者一固定金額。特點為依據醫療提供者的成本及薪資，事先設定支付金額，也就是說，醫療提供者收入固定，無法經由增加服務量、或增加承保人等方式增加收入。雖然也是能有效控制醫療成本及費用成長，但是醫療提供者亦有風險篩選及減少服務量的誘因，甚至出現減少追蹤病患的傾向，使醫療品質下降。採用國家有荷蘭(16)。
支付基準的落實，則在醫療費用支付標準 (價格)之合理訂定。依照世界各國之經驗，訂定支付標準主要可分為三種模式：一、由政府或保險人單方制訂標準：如英國 (有非正式協商)；二、由保險人與醫療服務提供者共同協商支付標準：如加拿大、美國、台灣；三、由市場機轉決定醫療服務支付標準：如美國早期(3)。由於醫療之供需影響因素眾多，很少有國家採取單一支付制度、基準或標準；根據國情不同，各國常採取多元支付制度、基準與標準，以期在解決「醫療費用持續上漲」與「醫療資源合理分配」兩個問題之外，同時達到提升醫療品質、保障國民健康、提供專業自主及永續經營等目標(1)。
支付制度的改革
由文獻回顧中發現，比較符合我國支付制度改革參考的國家，當屬美國。雖然美國並沒有實施全民健保，但是實施超過三十年的老人醫療保險，在醫療支付制度改革的歷程與本質上，著重於控制醫療費用成長及各醫療專科間資源合理分配，與台灣的全民健保支付制度改革過程與目標相當類似(17,18)。如 1965 年 Medicare 剛成立時，亦採用論量計酬制；後因醫療費用成長快速，自 1986 年起，改用前瞻性醫療支付的疾病診斷關連群制度及論病例計酬；1992 年起，因應各專科資源分配不合理的事實，推出資源耗用相對值表制度，作為各專科支付標準制訂之依據等(4,8)。
以相對值表做為支付標準制訂的概念，起源於 1969 年，加州政府設定加州相對值表 (CRVS)，做為醫療費用支付標準設定的依據。其特點為只要設定一項治療項目的支付值，其餘支付值即可根據先前設定的比重相對值求得；其目標為控制醫療費用漲幅及合理分配醫療資源。在此背景下，美國醫學會 (American Medical Association, AMA) 在 1986 年委託哈佛大學醫療經濟學教授蕭慶倫等人進行 RBRVS 的研究(1)。此研究結果在 1989 年，由美國國會綜合預算調解法案 (consolidated omnibus budget reconciliation act, COBRA) 提出討論，做出修正後於 1992 年由 Medicare 率先實施，做為醫師支付標準的訂定依據(8,15)。
Hsiao 等人提出的 RBRVS 研究結果，將醫師服務投入資源要素分為三項：1. 醫師投入，2. 訓練的機會成本，3. 執業成本。其中醫師投入部分按發生時點可分為分：前服務、服務中及後服務；測量層面為：服務時間、投入心力及臨床判斷、技術程度及體力、及心理壓力。訓練的機會成本是指因接受專科訓練，而無法執業的機會成本。執業成本是針對執業時之行政成本，如租金、水電及人事等行政費用(8,15,19,20)。
其計算式為：RBRVS = (TW) (1+RPC) (1+AST)
TW：總工作量 (total work)
RPC：專科執業相對成本 (relative specialty practice cost)
AST：專科訓練機會成本分攤
(amortized value for the opportunity cost of specialized training)
經過美國國會討論後，提出部分修正，並加入地區調整因子 (geographic adjustment factor, GAF) 之考量，修正後之式子為：
RBRVS = (TW×GAFw) + (RPC×GAFp) + (RL×GAFl)
TW：總工作量 (Total work)
GAFw：對總工作量之地區調整因子
(geographic adjustment factor for TW, GAF)
RPC：執業相對成本 (relative practice cost)
GAFp：對執業相對成本之地區調整因子
(geographic adjustment factor for RPC, GAF)
RL：醫療過失保險相對成本 (relative cost for professional liability insurance)
GAFl：對醫療過失保險相對成本之地區調整因子
(geographic adjustment factor for RL, GAF)
在觀念上，上述式子可簡化為：支付標準 (fee schedule, FS) = RBRVS×CF (轉換因子)
美國國會的修正版 RBRVS，是目前美國老人醫療保險主要的醫師費支付標準計算方式，對照其與Hsiao等人提出版本之差別，主要在於將專科醫師訓練時所考量的「機會成本」刪除，及加上「地區調整因子」之考量。
結 語
回顧我國健保支付制度，沿用過去公、勞保的制度與標準，大部分項目自民國 78 年沿用至今，與今日實際醫療發展現況與醫療成本差距益加擴大。支付的不合理導致各醫療部科間發展失衡，一方面門診費用快速成長，排擠重症、處置困難度高、風險高、及住院醫療支付項目之調整空間；二方面支付標準與醫療服務之投入脫節，導致低成本、高收益科別大幅擴展，反之則快速萎縮。長此下來將嚴重影響醫療生態的均衡發展，民眾健康將無得到妥善的維護，醫療支出更難於合理控制(3,5)。
支付制度影響醫療的品質與醫療費用的控制，依據我國全民健康保險法第 48 條及 51 條規定，此應由保險人、醫療提供者、保險付費者與專家學者共同協商制訂[如附件]。協商成功的基礎，則在於參與協商的團體代表，能夠有共識及建立互信，並在此互信基礎下，共同訂定合理的支付標準(6,7)。以我國健保支付制度改革歷程來看，目前仍以論量計酬為主要的支付制度，而前瞻性支付制度，如疾病診斷關連群、論病例計酬等制度，皆已經陸續實施，但是著重於各專科資源分配合理性的資源耗用相對值表制度，則在研擬中。
美國老人醫療保險所採用的各項支付制度改革，如前瞻性支付制度與標準的 DRG、論病例計酬、與 RBRVS 等，是經過保險人、醫療提供者、及學者專家等團體多年的研究之後而訂定，不論是在「醫療費用持續上漲」與「醫療資源合理分配」兩個問題，都獲得相當程度的控制，值得我國健保在做支付制度改革時之參考。
附 件
1. 全民健康保險法第 48 條。
為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占 1/3 組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：
(1) 醫事服務提供者代表。
(2) 保險付費者代表與專家學者。
(3) 相關主管機關代表。
2. 全民健康保險法第 51 條。
醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。
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