「諸法皆空、自由自在」的醫藥分業
國立陽明大學衛生福利研究所所長黃文鴻
(本文發表於1999/01/15民生報醫藥版，按，每年元月十五日為藥師節)
醫藥分業實施轉眼將近兩年，醫師與藥師街頭叫陣的聲浪已遠，也不再為社會所關注。從八十二年藥事法第一百零二條明訂全民健保實施後兩年開始實施醫藥分業，八十四年三月全民健保實施，在衛生署觀望與政策搖擺數年之後，李登輝總統於八十六年元月在藥師節慶祝大會上支持推動醫藥分業的致詞，終於讓衛生署大夢初醒，蹣跚起步。只是在衛生署消極施政與醫師極力杯葛之下，醫藥分業已埋下「名存實亡」的命運。
去年底以來，社會流行的「諸法皆空、自由自在」政治禪語，用來詮釋醫藥分業的命運，倒也合適。如來佛玩弄孫悟空於指掌之間，係為降伏孫猴子護送唐僧西天取經。在醫療團隊裏，醫師專業本質先天的絕對優勢，假如將實施醫藥分業比擬為赴西天取經，則衛生署與醫師無疑是如來佛的兩面，在放（衛生署推動）與收（醫師杯葛）之間，自由自在，雖有國法，諸法皆空，任我取捨。可憐藥師即使有如孫猴子的七十二變，也翻不出如來佛的手掌。至於何時可取得經書引渡眾生，由於民眾普遍缺乏對醫藥分業義理之認知，有無經書干我眾生何關。端賴那天如來佛轉念之間大發慈悲，醫藥分業或還有指望，否則只有當信眾失望或覺醒之餘，責之如來佛未能成全眾生引渡之願景。醫界看待病患或醫療團隊的其他成員的態勢，像如來佛之君臨天下，但是二十末世紀的眾生，對醫師卻不再具有對如來佛的膜拜與敬畏。
檢討醫藥分業實施將近兩年，違法亂象的局面，展露無餘，政府的施政更扮演推波助瀾這種亂象的效應。健保實施以來，基層醫師在中大型醫院競相擴大門診的壓力之下，已面臨病人流失窘境的窘境。醫藥分業又是衝著基層診所而來，衛生署政策允許診所聘任藥師，雖使藥師執業或掛牌費用高漲，也算是替基層醫師解套，至於藥師專勤稱職與否，無人關注。規矩守法、門診量不大的基層診所，則難以承擔聘藥師成本，又不願租借藥師執照掛牌虛應，只有無奈坐視病人流失。「門前藥局」的興起，也是醫藥分業的另一現象，醫師與藥師共享健保藥品利益的大餅。至於，空等處方箋、數以百計陸續關門大吉的健保藥局，豈只怨嘆而已。當社區藥局缺乏合法專業執業生存空間時，欲求如威而剛或FM2等藥品流通有效管制，無疑是緣木求魚。姑不論醫藥分業能如何增進民眾用藥權益，從另一層面思考，台灣醫療執業與健保藥品制度的設計，鼓勵醫師從藥品中實現醫療給付不足之利益，這種政策引導醫療執業與藥品利益之結合，舉世罕見。然而，從衛生署、健保局、醫界自身認為理所當然，而民眾也見怪不怪，如此局勢之下，任何有關藥品利益透明化的論調如醫藥分業者，當然是空谷足音。
如果醫藥分業繼續被定位於衛生政策的層面，則民眾對醫藥分業的認知，仍然停留在醫藥交爭利的層次。在衛生醫療體系的傳統思維與醫師絕對優勢的局面下，除非醫師團體重新思考醫療團隊的組合，將醫師以外的其他醫師專業人員視為合作夥伴，否則醫藥分業的推動將繼續呈現醫師與藥師對抗的局面。在藥師、醫師間專業本質差異與資源掌握極度不均衡的情形下，民眾難以認知藥師專業的重要性，藥師專業執業環境的建立仍然遙遙無期，目前藥品流通缺乏有效管制的亂象也將持續。醫藥分業不應被定位於衛生政策，而應定位於社會政策的層面，因為當社會趨向多元與細緻時，專業的分工與民眾知的權利和選擇的權利，醫藥分業根本就不再是爭論的焦點，而是如何落實法律的執行。而目前醫療執業與健保支付鼓勵醫師從藥品實現利益的不合理現象，亦將受到社會的檢視。
從民主法治的推行而言，法律規範與執行間的落差，是一個國家法制文明進化的指標之一。醫藥分業只有建構在一個立法機制健全、執法效率良好、民眾守法而尊重專業與專業間相互尊重的文明社會，才有真正落實的可能。因為當立法機構的立法品質提昇時，對行政機關未依法行政的監督自然加強，而非如醫藥分業實施前後的相互和稀泥；當政府的執法效率與民眾守法的習性互動，民眾自然尊重專業職責，而專業與專業間相互尊重自然形成，則醫藥分業實施的爭執與違法虛應的亂象，也會受到相當的規範與約制。醫藥分業實施的失敗，再度凸顯現狀台灣不是文明社會的一個表徵。台灣的社會的現狀，從立法機關缺乏原則、斤兩叫價的立法開始，到行政機關選擇性的執法，立法院失職不予監督。醫師、藥師互不尊重與交相爭利，民眾則自求多福，就醫取藥如逛百貨公司，藥品一籮筐，不見醫療速效時，則求諸靈異鬼神。讓人失望的是，擁有優勢的醫師團體與衛生決策者似乎覺得我們永遠停留在這樣的境界，也沒有什麼不好。看來，我們離文明法治的社會仍有相當長的一段距離。
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