全民健保大體檢
賴美淑(中央健保局總經理)： 健保必須兼顧公義與品質
Q：民眾對於健保局有很多埋怨，很多東西要自己付錢，醫院也認為健保局過度干預醫療行為，你有什麼看法？
A：全民健保是要在社會公義下，讓每個人都可以得到健康照護，而且前提是民眾要付得起，也願意付。所以健保局就是要做好的管家。 我們替民眾買醫療服務，重點是品質。有時健保局會對醫療院所有所要求，他們就會跟病人說健保局哪裡不合理，有些是事實，有些反而是把一些問題，推到健保局身上，但是民眾並不清楚。
譬如說，每個自然生產的個案，我們付給醫院是一定的金額，我們說「參考的住院日數是3天」。結果醫生就跟病人說：「3天就必須出院，超過3天要自己付錢。」其實這是醫院自己規定的，他們希望控制成本支出。
再例如病人跌倒要做電腦斷層攝影，其實並不一定是最好的選擇，要看嚴重程度和身體檢查而定，有時醫師認為病人不需要做電腦斷層攝影，但是病人希望做，於是醫生就跟病人說：「健保不給付，你要自己付。」醫生不說他判斷不需要，卻直接說健保不給付。 還有一種情況是，其實醫生也覺得要做這個檢查，但是擔心專業的稽核會認為判斷太鬆，會刪掉。所以他就跟病人說：「我幫你做會被刪，你自己出錢好了。」
Q：醫界常常說健保局有政策性刪減，你認為呢？
A：他們講政策性刪減就是要讓大家認為我們有不公平的地方，其實我們刪減都是聘請專業醫生審查。當然這裡面會有一些因為不同訓練，造成不同的判斷，我們要減到最低。
但是，醫生不能把醫院的內規也說是健保局要刪減；自己判斷能力不足，也說是健保局的問題。不過，健保局和醫療院所的互動與溝通還要再加強。我們刪減必須依據明確科學證據，對於不同門派的看法應該減到最低。如果是個案的問題，我就會請專家和醫療院所或醫生溝通。年輕人不幫時健保就崩盤 健保是年輕人幫忙需要的人，但是幫忙到年輕人也不願意了，到時候就崩盤，每個人還是要自己去付，大家不會願意走回頭路。大家其實還是很驕傲我們有全民健保，顯示大家互助、自助、他助的精神，除了自己繳保費以外，雇主、政府也幫你繳。這要建立起來其實是很寶貴的。
Q：醫療浪費除了從增加民眾部份負擔外，對於醫療院所的浪費有什麼方法？
A：我們一直在做電腦的異常管理。醫界為什麼對健保這麼反彈，就是因為我們相當嚴格，管理當然還是需要改善，不好的抓出來，但是不要影響好的。
現在大家感覺像似一竿子打翻所有的人，使好的也很難經營下去，這部份我們會和醫界協商。 制度一定要稍微改變，例如，醫療院所照顧某個病人，就給一定的錢，他們要自己負責病人的照顧，這叫「論病例計酬」，這時我們要做的是去問醫療有沒有品質。 如果醫院經營很好，在相同價錢下，可以做到品質加成，但是管理不好的醫院，就沒有辦法提供這麼好的服務，於是還是會有差距。所以要用不一樣的支付標準。
牙科已經做了總額支付制度，他們要自己做審核、制衡。我們把風險和提供者一起分擔，減少互相之間的衝突，這個時候我們的重點是追蹤品質。民眾是大贏家 健保5年來，民眾是最大贏家，他們支持這個體制，多少人一年沒有用健保卡，還是繼續繳保費，大家都在練習風險分擔。所以當務之急應該是如何保護、珍惜，而不是去摧毀它。
Q：但是我們也聽到學者認為健保是政府、民眾、醫生三輸局面？
A：民眾、醫生、政府三方面都不滿意，那可能是最公平，如果醫界很滿意，民眾一定會認為健保局和他們串通在一起。
Q：不過，有人認為唯一的贏家是醫院經營者。
A：我現在的給付都是以產品或服務來算。所以醫院經營者和醫生之間如何算，這是他們的契約問題。不過，難道我沒有責任嗎？還是有，但是大部份的責任在衛生署。醫療體制的規範在衛生署。
Q：健保的支付制度似乎是愈來愈多元？
A：論病例計酬一定會加進來，論人計酬則還不一定，不過還是會持續做規劃。
Q：健保政策受到很多政治力量及利益團體的影響？
A：這是一定的。我是公僕，我在社會公益上來替大家把關，我不是只對醫院。你知道我上面來關說的團體有多少？我如果沒有把持好，我這個位置可以是一億的位置。我一個藥只要多給廠商一毛錢，後面的錢就進來了。可是今天健保局整個的操守、道德、清廉，沒有人被挑戰。 和利益團體之間的關係，我們一直保持很中肯的關係。我們並不是都排斥，但是要達到平衡。
Q：除了支付制度的規劃外，未來健保局如何在提升品質上努力？
A：我們現在派人直接到醫療院所去看實際的狀況，另外也請專家來審核病歷，有哪些可以改善，不以扣錢為目標，而是以品質提升為目標，這些我們做很多，但是我不必和外界講。（邱玉蟬、黃惠鈴採訪，邱玉蟬整理）
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