主 講 人： 陳榮基
內容簡述： 健保總額預算..
陳柏同：各位親愛的網友大家好，上星期醫界為健保總額的問題至目前競選總統候選人這邊來做一個陳情。大部分民眾對健保總額的制度對醫療界會產生一個什麼樣的衝擊也不是很清楚，所以我們今天很高興邀請前恩主公醫院院長陳榮基教授來為我們談談何謂健保總額？還有實施健保總額會使醫界面臨哪些問題？所以陳教授請！
陳榮基教授：今天談健保總額預算制度，大概許多人都不知道這是什麼，事實上醫界一開始也搞不清楚。簡單的說總額預算制度是為了要抑制醫療費用不斷地成長，因為醫療費用隨著科技不斷的進步、隨著人口結構不斷的改變、疾病的改變、人口老化程度增加等導致費用不斷成長，為了抑制這個成長而設計出總額預算制度的方法。這個制度是前一年大家先協商（說是協商但健保局掌控所有資源）明年全國醫療費用要給多少錢，此即為健保總額預算制度；此一制度決定往後醫界的醫療支出，這個支出是用點數來算。所以原來開始的時候每一個項目點數不同（譬如開一個盲腸為三千點）原來一點給一塊錢，但是現在總額下來了以後，如果總額點數超過了預算給的費用時點數就會下降，如原先假定總額一千萬的費用，但是到了結算以後發現這一年或三個月的費用為一千一百萬元，那點數變成一千一百點但實際還是給一千萬元，也就是說變成10/11的錢，每點給付0.909元。醫院總額預算實行一年以後，今年開始結算去年的帳，發現去年第一季，如第一章圖表所示，即一至三月醫學中心門診點值為0.9107、區域醫院為0.8833、地區醫院為0.8374，平均為0.8847，意思為醫學中心做了一塊錢健保局支付0.91元，這樣結果結算出來後健保局就會根據去年支付的錢在今年支付的錢裡面扣回來。目前醫院經營一般獲利為3~5％，地區醫院結算後為0.83意思是為它要被扣17％，而原本獲利為3-5％,這樣反而倒虧12-14％以上，那這些醫院意識到醫院會倒閉.，所以醫院非常緊張、憤怒，雖然健保局認為整年下來地區醫院點數還有0.9以上，但醫院的經營者非常清楚去年第2、3季會高起來是因為去年有SARS的侵襲，在這樣的情況下看病人數減少，當然點數就會高起來。由第2張圖表顯示為去年第1季醫院總額門診的情況，以地區醫院為例，地區醫院院所478家中有413家點值在0.95以下，即86.6％的醫院點值會扣5％以上，點值扣了5％以上，那醫院就會有經營上的困難。我們再看第3張圖表為健保局預估93年各季門住診合起來為0.878或0.8803，也就是說93年醫院要被扣掉12％的錢，這是全部合計。如果像今年區域醫院、地區醫院、醫學中心比較起來會差別很多的話，地區醫院可能會掉到0.8，也就是說今年的經營到明年結算的時候地區醫院可能會被扣20％，那這些地區醫院可預見會關門大吉，所以也才會有這次這麼嚴重的抗爭情形來要健保局解決這樣的問題。
陳柏同：請問陳教授，為什麼地區醫院的點值會特別的低？我們從數據上感覺起來93年第1季地區醫院為0.83、區域醫院為0.88、醫學中心為0.91，那為何會有這樣的差別呢？
陳榮基教授：不同醫院會不一樣是因為健保點值給付有很複雜的一個算法，簡單的說它有非浮動費率跟浮動費率兩種，非浮動費率用於重病，就是一點給一塊錢，另外比較不嚴重的病為浮動費率，就可能一點0.8或0.9。醫學中心看的比較重症，所以整個合起來後點值掉的比較少。地區醫院因為以看輕症為主，又以門診為主，浮動範圍大，所以點值掉的比較厲害。所以這個制度繼續推動下去的話，大概開始1~2年內很多地區醫院就會倒閉，再下去就是區域醫院，然後是醫學中心，所以這個制度本身會使醫院的經營越來越困難。
陳柏同：健保局不是鼓勵民眾重症才往醫學中心就診，如果不是重症就不要前往醫學中心就診，請問教授那為何在點值上沒有反應出來呢？
陳榮基教授：其實有很多病人都知道，我生病就在我家附近的開業診所就診或小醫院來解決問題，這就是小病看小醫院大病看大醫院的精神，這大家也都同意。但是有些人在心理上對於小醫院或診所的設備不太放心，都認為說醫院愈大設備愈好，到那裡就診會比較放心，這就是我們還沒有辦法做到不同層級有同樣的醫療水準，雖然很想至附近的醫院就診，但還是到認為到大醫院會比較安心。其實健保局在開始規劃的時候是希望民眾小病到診所或小醫院就診，大病或轉診時才去大醫院，這個想法本來是好的，但是沒有辦法用法令規範看病先到開業醫師就診，等看完再轉診。所以當時設計一個方法，就是利用部分負擔來鼓勵民眾，看開業醫師部分負擔輕到大醫院部分負擔重，所以當時設計看開業醫師部分負擔為5％、到地區醫院為10％、區域醫院為20％及醫學中心為30％，這樣應該還算合理。但是不幸的健保法在立法院審議的時候，被一些人遊說立法委員修改衛生署原先擬定的健保法，而將醫學中心的部分負擔大幅提高到５０％，引起醫學中心的強力反彈，為了可以順利推行健保，所以衛生署長妥協，將部分負擔由定率改為定額，即看開業醫及地區醫院50元，區域醫院100元，醫學中心150元，就這樣整個轉診制度在立法不完善的情形被徹底破壞，無法有效推行。
陳柏同：有網友聽說健保已經沒錢了，那何以加入健保幾付呢？
陳榮基教授：健保本來是一個保險的制度，我們是保險制度裡面又加上很重的社會福利成分在裡頭，所以沒有能照保險制度去好好精算，常常為了社會福利的問題而受到社會的壓力而一直改變。純用保險的理論去計算有多少人會有多少病？要花多少錢？要涵蓋哪些疾病？多少給付？來訂定一個合理的投保費率，這個費率一定要跟著以後的變化來改變，加新的醫療項目一定要調整財源。我們因為受到很多政治的壓力給付項目不斷增加，而財源沒有增加。在台灣健保可以辦的這麼成功，其實醫界是很辛苦的，把這些責任加在醫界身上，但財源沒有增加，而費用卻不斷增加，所以才使健保快要倒閉，所以健保局為了避免倒閉而推出了健保總額預算的制度，讓健保的經濟責任由醫界去挑重擔。
陳柏同：但這個制度對醫院似乎是相當不公平的，所以想請問教授民眾是不是也要為今天會走到這個地步也要負一點責任呢？
陳榮基教授：實際上大家都要負責任的，大家常常說健保浪費是醫院、醫生在浪費，其實也不完全，當然醫師也有協助浪費，但主要是使用者，使用的人用的太多，我們國人一年平均一人看１４次門診（在國外是３~４次），我們因為看門診方便、也便宜（部分負擔輕），所以就看的多，我們因為在制度上太方便所以病人就容易要求做過多的檢驗及過多的治療，而造成浪費。
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