醫療分配資源的倫理
廿一世紀醫療資源的運用是人人平等享用，所以我們更要珍惜有限的醫療資源， 才能夠去做更多的醫治。
文／黃勝雄
當人類的文明愈進步的時候，我們自然地會更注意健康的問題，和醫療資源分 配的倫理問題。但以前在封建社會（Feudal society）的制度下，公侯有特權，也 只有他們能享有醫療的資源。在資本主義的社會（Capitalist society）下，醫療變 成商品，愈有錢的人就能買到更多更好的醫療。所以，在封建制度下，權力的分 配就是醫療資源的分配，在資本主義制度下是錢財在支配醫療資源。
一個國家的政府，可以把醫療(醫治)的享有，看做一種基本人權(如英國)，和言 論自由、信仰自由一樣，所以國家有國民的健康服務局（National Health Service） ，這個NHS的資源和其分配，由國會和一些醫學倫理專家來決定，並且也由國家 能拿幾個百分點的國內生產毛額（G.D.P）來決定。
美國是個極度的資本主義國家，到現在為止，還沒有把醫療（醫治）當做基本 人權，只有一些零碎的社會法案；如雇主一定要為雇工提供健康保險，貧窮戶得 申請州政府的健康援助（Medical Aid=Medicaid），如65歲以上又沒有受雇者， 則由聯邦政府統籌規劃加入老人健康保險（Medicare）。結果還有很多漏網之魚 ，沒有健保的人口 （約360萬人）還是不少，這些人，在今日高科技的昂貴醫療 體系中，一生大病，必定破產，要不就是賴帳、逃走，做一個沒有戶籍的吉普賽 人。不過中產階級的人口愈多，民主化愈進步，立法院的民選代言人就可能會為 大多數人的利益來設想。所以廿一世紀世界各國相信都會有全民健康保險的制度 產生。這個時候，來談醫療資源分配的倫理是很合宜的。
醫療倫理的第一課
我先從一個故事開始：1983年我去尼泊爾的首都加德滿都附近的教會醫院做義 工一個月，剛好遇見了一個生下來先天有脊髓裂開，又有水腦症的小女嬰。在美 國，我會馬上準備開刀修補裂開的部分以避免腦膜炎，並做腦室導管放置，引流 水腦症，所以小孩的大腦可以正常發育。然後轉介紹骨科、復健科、泌尿科，繼 續追蹤治療脊髓裂開的併發症群。我心裡高興，我可以教這些宣教師醫生，及尼 泊爾本土的醫生怎麼去照顧這個小女嬰，我想一定是上帝的旨意，派我去那裡做 一件有意義的事。只可惜醫院的負責醫生(英國的宣教師)決定放棄醫治，要叫病家 送回家等死。我心裡很生氣，那時我比較年輕，自以為有正義感、有愛心，就去 和他們理論；無效，我就決定不再留下，要馬上整裝回美國去。剛好，有一個由 美國芝加哥去尼泊爾30多年的一位老神父，知道這件事，就邀我去和他吃中飯， 他向我說，要照顧這個小女嬰到可以回家，要用多少錢。我心想天主教比較有錢 ，大概他想出錢，好讓我留下來。我說5千元美金，他停了一下，又說，在加德滿 都市內有一個公立醫院，現在有30幾位病人有霍亂、瀕臨生死邊緣，如果用這5千 美金，去治療他們，這30幾位成年人會好起來，就馬上可以到社會服務，替尼泊 爾製造更多財富。10年以後，1993年請你再回來，那時，我們就不會那麼難過， 要放棄不醫小女嬰。那時，尼泊爾的社會，就可以負得起照顧這樣的病人了。我 想一想，還是76歲的老神父有道理，所以我留下來完成一個月的義工，也學到了 醫療資源分配倫理的第一課。
一個國家或社會，如果有無限的醫療資源，就不會有分配的問題。但是，這只 是一個烏托邦而已，因為自從科技被引用在醫學上以後，不論是診斷或治療，都 直接或間接的受到了影響，有些是醫生們引用新科技；有些是病人要求的，他們 常說都可以飛到月球去了，怎麼沒辦法醫治癌症呢？結果把醫療費用節節提高， 所以醫療變成了有限的。總會有些比較不合經濟效益的治療方式，要放棄。或者 像那位小女嬰一樣，在相對的價值比較之下，有時候只能選擇其一。這個時候倫 理學就是最好的依據。
醫療資源分配的倫理
以全體大眾的最後利益為依歸，以大多數人的最多利益做基礎，來做醫療資源 的分配，是一般人所接受的倫理標準。例如上述的女嬰只有一個人得到相當的醫 療資源，（不論到她以後的生活品質），卻會犧牲了30幾位壯丁的生命，（況且 這30幾位治好後，對社會的產值更多），對整個社會成本是相當不合算的。在此 ，我要強調，醫學倫理是不容談論生活品質的比較的，這種優生學的價值觀不但 是基督徒，也是許多人所不能接受的。在公共衛生政策上，常用成本效率分析（ Cost Benefit/Cost Effective Analysis）來做每一種治療或處治的比較或取捨。
如果把每一項治療所預期的效益「B」（Benefit），最高分是1，割盲腸炎的B= 0.87，預防注射B=0.99.......。乘以這種治療有效年限「Y」，再除以這種品質調整 年歲用的錢「M」，我們就可得到每一種治療的比值「B×Y÷M」，按照比值的大 小就有一個排行榜。這排行榜上，我們會發現小孩子的預防注射等等預防性的醫療 措施的效益比值最高，教病人停止吸煙，比治療肺癌有好幾倍高的效益比值。設置 交通號誌、戴安全帽和繫安全帶的教育，遠比開腦治療腦外傷的效益比值高。比較 之下，給一個腦受傷年輕的騎士開刀的效益比值遠比給一個70歲人開心臟繞道手術 高，排行在先。當一個國家的有限醫療資源，按著效益比值排行榜運用時，一定有 些在排行後段的治療沒有辦法（資源）去醫治，就只好放棄了。因此，有人批評這 種作法缺乏人性，但是廿一世紀的醫療資源的運用是人人平等享用，所以我們更要 珍惜有限醫療資源，才能夠去做更多的醫治。
醫療資源分配的難題
有A種檢查可用於全花蓮市民，會用掉200萬元，檢查後能及時治療而避免1000人 死於癌症。另外有B種檢查，比較貴，用在全花蓮市民時，會花費400萬元檢查後 及時治療而避免2200人死於癌。但是，因醫療資源的有限，花蓮市只能花200萬元 來做這種檢查，請問你要選擇A檢查，還是B檢查呢？如果，你選擇B檢查，也就是 你要放棄一半的人口，不檢查他們。然而你所花費的200萬元，能避免1100人死於 癌症。比較A檢查，你多救了100人免死於癌症。但是不公平，因為一邊的人口沒 有受到他們繳稅而想獲得的利益（接受檢查）。
以下是100個專業人員的意見：
我們可以看出原來醫療資源的分配，也有不同的意見。
（作者為本院院長，神經外科主治醫師）
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