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為何有醫師濫用健保資源？

⊙郭正典





　總統府資政陳楷模嚴詞批判醫界嚴重浪費健保資源，社會各界普遍皆肯定「雷公」的敢言，衛生署也決定成立「醫療弊端督導小組」，希望提高監督層級，揪出醫界的害群之馬。但陳資政所批判的不當醫療行為自有其發生背景，若不從這些背景上下手改革，則有些醫師濫用健保資源的現象將很難改善。

　財團法人醫院能獲得政府的免稅 優待，主要理由應是財團法人醫院理論上已不屬於個人，而是屬於全民的公共財。但我國許多財團法人醫院營利導向的經營方式，實在很難讓人相信那是一個屬於社會全體的醫院。財團法人醫院既無公立醫院在人事、會計及採購上的束縛，又有政府的免稅優待，故其競爭力是公立醫院無法匹敵的。可惜的是，我國許多財團醫院不將這種競爭優勢用於造福病人，反而汲汲營營於利潤的追求，辜負了國家給予免稅優待的美意。由於某些營利導向財團法人醫院的快速茁壯，囊括了大部份的健保資源，其他醫院若不學其經營方式，就會被淘汰。故現在 除了極少數醫院外，全國各大小醫院幾乎都採用論績效計酬的方式在經營醫院，以績效獎金來鼓勵醫師多替醫院爭取健保資源。剛好健保的設計是論件計酬制，它先天上就是一個鼓勵醫師多做檢查、多開刀及多收病人才能有較多收入的制度，所以全國各醫院的大小醫師們才會有志一同，大家一起衝業績，拚績效。醫師們的衝業績顯然是健保制度設計、醫師計薪方式及醫院經營者鼓勵下的必然結果。在這種情形下，只將那些衝業績衝過頭的醫師革職，其實並不公平，也無助於解決問題。

　除了醫院的經營方式會影響醫師 的看病模式外，醫療行為被誤導成一種消費行為可能也是健保資源被濫用的原因之一。由於消基會的努力，從民國八十三年一月起，我國就有全世界獨一無二，將「服務」納入規範的消保法。從此，國人開始把到醫療院所就醫的人稱為醫療消費者。既然到醫療院所就醫是一種消費行為，則醫師以商業手法向病人推銷各種檢查、藥品、開刀及住院的作法，不正是有些人喜歡的醫療行為消費化？病人有事沒事就到醫院去消費醫療產品，不也是醫療的消費化？如果「雷公」對醫療行為商業化的批評能獲得輿論及衛生署的重視，則不贊成將醫療行為排 除在消保法之外的人為何沒被批判？民眾一方面要將醫療行為當作一種消費行為，另一方面又要醫師看病時要有醫德，不能以商業方式執行醫療行為，這不是很矛盾嗎？把醫療行為當作消費行為，倒楣的是民眾的荷包、健康及生命。可笑的是，堅持醫療行為是消費行為的消基會，竟然還被衛生署邀請派代表參加「醫療弊端督導小組」，要把醫療行為消費化的醫師揪出來，這不是讓消基會自打嘴巴嗎？

　最後，醫師的濫用健保資源可能也與醫療糾紛的增加及賠償金額的屢創新高有關。有醫療行為就有後遺症，有後遺症就難免演變成醫療糾紛。我國現在的情形是醫師看病所得絕大部份歸醫院，醫師只領薪水，但不幸出事後醫師卻必須自行負擔絕大部份的賠償金，且賠償金額越來越高，所以難免有些醫師會採取防衛性醫療，或設法增加收入，以備不時之需。醫師的濫做不必要檢查及濫開不必要的刀就是一種防衛性醫療，同時也可增加收入。廣泛地實施醫療事故責任保險，應可消除醫師們恐懼醫療糾紛的心理。

　陳資政重砲批評醫界濫用健保資源，對醫界應有警醒作用。但若不深入探討醫師濫用健保資源的原因，並設法消除這些原因，而只是在風頭上找一些人來成立一個小組應景，抓幾個太過份的醫師來祭旗，則不會有多大成效。從醫師為何濫用健保資源的原因下手，例如改變健保制度的設計、修正健保的給付方式、檢討財團法人醫院免稅的合理性、檢討財團法人醫院的經營方式及其醫師的計薪方式、將醫療行為排除在消保法之外、實施醫療事故責任險等，可能才是真正解決問題的方法。 （作者郭正典╱台北榮總教學研究部研究員、陽明大學內科教授）