錯誤的政策比貪污更可怕
⊙黃達夫
「國內二十年來的醫院評鑑，一直停留在看硬體、算儀器、點人頭、對執照的階段。而健保制度『論量計酬』、『給付標準不敷成本』、『支付相對點數不合理』，鼓勵醫院衡量，以『績效支薪』鼓勵醫師無限制的接受病人...」。
上星期四（十月三十一日）我受邀為中山大學管理學院醫管所學生做了一場演講，因為個人一直對國內醫院「績效支薪」制度，完全無法認同。所以，就以「醫院管理之我見」為題，說明了我為什麼反對「績效支薪」制度的理由。
最先我說明了「企業管理」和「醫院管理」並不相衝突，就如管理大師彼得杜拉克在《非營利事業的經營》一書中所說，企業追求的是「利潤」，而非營利事業追求的是「生命的改變」。企業試圖以最低的成本，獲取最高的利潤，同樣的，醫院也應該致力以最經濟的方法獲取最高的醫療成效。只是，一直到今天，在國內絕大多數人的腦海裡，仍然以為「醫院管理」就是「財務管理」，而遺忘了設立醫院的宗旨和目標。
相信國人都知道梅約醫院（Mayo Clinic）是世界聞名的「好醫院」，但是從來沒有人說：「梅約醫院是一所好醫院，因為它很會賺錢」。梅約醫院之所以百年長青並不是因為它每年年終結算獲得的盈餘較其他醫院高，而是它的醫療品質受到肯定。因為它把病人照顧得很好，不少具有經濟能力的病人，從世界各地跑到梅約醫院求醫，因此當它有需要的時候，就很容易募到款。所以，梅約醫院就藉著源源而來的捐款不斷的提昇醫療品質，然後再回饋到病人身上。梅約醫院也是最早引進企業經營觀念與最早電腦化的醫院，其目的在以最高的效率「為病人爭取最大的利益」，而不在「為醫院爭取最高的利潤」。
在國內，大家對「上有政策，下有對策」似乎視為理所當然，全民健保實施以後，針對「論量計酬」的給付制度，醫院就開始擴大門診量，並且以「績效支薪」制度鼓勵醫師無限制的接受病人，連醫學中心都爭相開設黃昏門診、夜間門診、週末門診，而忽視了教學和研究的責任。因為在國內醫院評鑑制度又和給付制度掛勾，醫院規模越大、給付越多，結果，全台灣的醫院都以擴大成為醫學中心為目標。這十二年來在國內觀察的經驗，我深深地「從醫院評鑑制度及健保制度對醫療生態與形態所造成的影響」體會到「錯誤的政策著實比貪污更可怕」，因為貪污只不過是少數人私德的問題，而且，一旦被發現，就會受到社會的唾棄。
但是，錯誤的政策卻正當化了許多不當的行為，反而混淆了整個社會的是非觀，扭曲了整個社會的價值觀。譬如國內二十年來的醫院評鑑，一直停留在看硬體、算儀器、點人頭、對執照的階段，醫療主管當局又沒有對國內醫療資源的需求做好整體的規劃，反而造成了國內醫院不斷擴大、武器競爭以及濫竽充數、造假作弊的後遺症，以武器競爭為例，我相信國內ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ的密度可能是全世界最高的，一旦有了機器就要賺回投資成本，所以，就引發嚴重的濫用問題。而健保制度又沒有品質監控的機制，所以，不但不該做的檢查做很多；該做的，影像品質又不夠水準，因而無法藉以做正確的判讀，除了造成浪費外，還常導致誤診。評鑑制度鼓勵醫院增加病房、增加儀器，再加上健保制度「論量計酬」、「給付標準不敷成本」、「支付相對點數不合理」，鼓勵衝量的結果，醫師照顧病人時就忽略了「標準作業程序」，兩分鐘的時間無法仔細看診，只足夠開處方，難怪國內的用藥量遠多於歐美國家，所謂的「藥費黑洞」，事實上不當用藥的問題與價差的問題一樣嚴重。其實，上述影像品質不夠水準的原因，也是因為衝量而忽略了「標準作業程序」的結果。手術方面也同樣的，因衝量而犧牲了品質，我曾聽說過因為「績效管理」，開刀房規定一天要開幾個刀，譬如做癌症手術、廓清淋巴結要多花時間，結果有些醫師就草草拿些充數。
因為不依據「標準作業程序」做手術，結果就無法提供足夠的病理資訊，以供臨床醫師做後續化學或放射治療的參考，醫療成效就打了折扣。而且，因為手術不完整，而增加復發的可能性，降低癌症的治癒率。但是，因為復發的問題，不會馬上出現，所以病人並不知道因為手術時，醫師沒有依循「標準作業程序」，他的生命被改變了！在這種積非成是的醫療環境中接受住院醫師訓練，耳濡目染，上行下效，有可能培育下一代的好醫師嗎？ 而我最不能理解的是，明明兩三分鐘的門診是偷工減料，完全違反「標準作業程序」的醫療行為，在國內卻是人人習以為常的普遍現象。而且，健保還照樣買單，等於與醫院、醫師結為共犯團體。前成大醫學院創院院長黃崑巖在他最近出版的《醫師不是天使》中說，「日人星野一正在他的著作《醫療的倫理》抨擊日本的『等三小時看三分鐘』式的醫療，與現今各國所楬櫫的生命倫理 （bioethics）觀念差之千里。『等三小時看三分鐘』何嘗不也是台灣醫療的面目？但國內醫界有多少人知道這問題還會與倫理扯上關係？」果然，過去幾年，不只一次有醫學生要我教他在三個小時內看一百位病人，可見在他們的意識中，完全不知道二、三分鐘的看診不但是不負責的行為，而且是違反醫學倫理的行為。在績效支薪制度下，在教學醫院裡，教學與研究淪於應付評鑑的紙上作業，曾有學生告訴我在醫院評鑑前，醫學生還被分派製造各種評鑑時要被審查的文件，如教學案例、期刊討論會紀錄等，聽來令人感到極為痛心。
不禁要讓人感嘆，當前國內的醫學教育對得起醫學生嗎？ 這些年來，經常有醫學院要我去教醫學倫理的課程，也有醫院要我去談「如何做好醫師」，我都加以婉拒。因為最起碼，如果醫學生去實習的或醫師行醫的醫院不限制門診量的話，我去說一套，他們做另外一套，說了又有什麼用呢？我去強調行醫時處處要「依循標準作業程序」，不走捷徑才是好醫師，醫院卻以「績效支薪」制度在懲罰這樣的醫師，我們傳達的訊息不就互相衝突了嗎？如果一個醫院公然指示醫學生或醫師造假作弊的話，不就是一個沒有是非的地方嗎？在一個沒有是非的地方，我又怎麼去談醫師的好壞呢？ 幾年前，我有個機會當面請教一位宗教醫院的院長，他們既然有那麼多的資源，不斷的在蓋醫院，為什麼還要採用績效支薪制度，他說，「醫院裡有很多醫師工作不認真，明明有病人需要照顧，卻會找各種理由不收病人，一到週末，下午四點就不容易找到主治醫師了！實施績效支薪制度後，大家搶著收病人，過去醫院面對的問題都解決了，醫院的營運好多了。」
這樣的回答，令我心冷了半截，如果宗教的力量無法去感化該醫院的醫師、啟發他們的良知，而必須以「金錢」，也就是利用人性貪婪的弱點來驅使醫師工作的話，我真無法了解宗教在那個醫院的作用在哪裡？ 不可否認的，健保的實施確實達到了人民不因貧而無法就醫，或因病而貧的社會互助的目的。但是，當一個政策最後製造了更多的積非成是，造成劣幣急速在驅逐良幣的後果時，財務的危機、資源的浪費反而是小事，錢的問題到底還是比較容易解決的，法令罰則也能防止舞弊，但是，人性失去尊嚴，生命無謂的犧牲，是非觀、價值觀的淪喪才是這個社會所付出的最高代價。（作者黃達夫╱和信治癌中心醫院院長）
文章定位：
