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全民健保家庭醫師整合性照護制度試辦計畫







中央健康保險局自九十二年三月起，提出「全民健保家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」，鼓勵同一地區的基層診所醫師5-10位為單位組成一個「基層醫師團隊」，並與當地醫院合作成立社區醫療群，共同為附近民眾提供整體性之醫療照護與預防性之保健服務。在此計畫下，民眾可以家戶為單位，登記社區醫療群之醫師為家庭醫師，並在社區醫療群內得到完整的初級照護，如有需要，亦可經由家庭醫師轉診至合作醫院接受檢查檢驗或進一步的診療（免部分負擔），但基本上，就醫的自由並沒有遭受限制。此外，合作醫院必須開放給基層醫師在其院內設立「共同照護門診」，並提供個案研討及繼續教育之課程，以加強雙方之合作。

此計畫被寄予厚望，僉認對於我國家庭醫師制度的建立，具有指標的意義。因此，試辦初期，支付的方式除了採用原有之論量計酬制外，並給予每個社區醫療群一開辦費用（即「健康管理費」，包括基層院所與合作醫院提供家戶／個人建檔資料與更新、衛教／社區宣導、雙向轉診、24小時電話諮及計畫運作之費用），以提高基層診所參與之誘因。至92年12月止，參與的社區醫療群已擴展至20群（台北、北區、中區、南區及高屏分別有4、3、3、5及5個社區醫療群）。

為進一步落實家庭醫師制度，中央健康保險局擬於2004年擴大該計畫，希望參與的社區醫療群可達200個以上，而除了原來的論量計酬支付方案外，並提供不同的支付方案選項，以進一步提高基層診所參與的誘因，而風險校正之論人計酬方案，即是其中之一。該支付方式係先估算加入社區醫療群之民眾未來一年的門診醫療費用，如未來一年加入者實際費用未超過預估之費用，社區醫療群即可保有大部分之盈餘。此支付方式在歐美各國已被普遍採用，並被認為能較傳統的論量計酬制提供更多的初級照護及轉診、使用較多的門診服務取代住院的服務、照護的持續性較佳及提供較多的預防保健服務。我國欲使社區醫療群扮演好民眾醫療利用守門人（gate-keeper）的角色，並且加強轉診及醫療照護之整合，似應大力鼓勵社區醫療群選擇此支付方案。

惟家庭醫師整合性照護制度尚屬試辦階段，其成效及病人就醫行為的改變情形，尚未有系統的研究，而該項支付方式在國內亦屬新創，因此，有必要在擴大試辦及擬訂該支付方案的同時，廣泛瞭解目前此計畫試辦的情形，以為後續政策的參考。本研討會首先將邀請中央健保局長官就此計畫的源由及未來政策的可能方向做一介紹，接著將由台大家庭醫學部邱助理教授泰源說明由台大醫療體系的規劃到家庭醫師整合性照護計畫之改革構想，該段主題並將由全民健保監理委員會戴副主任委員桂英主持。研討會後半段，將由南部及高屏地區試辦成效良好的社區醫療群主要負責人，如台南社區醫療群的陳品聰醫師及高雄家醫社區醫療群的林俊傑執行長，分享該計畫試辦的經驗，並分別請嘉義基督教醫院陳院長誠仁及高雄市立聯合醫院蘇副院長瑞勇，分享與社區醫療群合作及支援的相關經驗，此段主題將分別由南區分局蔡經理與高屏分局李經理主持。研討會最後，將由長榮大學林助理教授文德報告此制度未來支付方式之設計，及由慈濟大學葉教授金川就本制度之未來發展方向做一展望，並由前副署長，台中健康暨管理學院楊副校長志良就研討會之各項議題做一總結。