比如說，capitation 等可以達到某些醫療費用的節省，但必需要放棄自由就醫的選擇，就是要先讓民眾了解，多元的社會會有不同的需要，沒有辦法的話，是不是我們要有多元的機制來因應，我認為這個要有各方面不同領域得人，多次不同的討論才能決定，在還沒共識之前，所以我們要趕快做限制改革。就好像一個病人在bleeding一樣，一個liver cirrhosis的病人，有UGI bleeding，你知道在還沒有liver transplant 之前，就算止住了bleeding，他還是要死，但是你還是要stop bleeding，現在我們就是要先stop bleeding ，再看看要怎麼做。
問 題 3
我們知道在健保體系之下很多的小診所都有所謂的經營困難的問題，那這個問題是全面性的還是說局部性的問題，那如果有這個問題的話，那你應該如何建議小診所下一步應該怎麼做？
答：
首先我們來看一下統計數字，在健保實行後五年來，基層診所總數增加五千家。這個代表什麼不知道，增加都是ENT、眼科、皮膚科，很痛苦的是內科、婦產、小兒科等，總數是增加的，基層是有問題的，我們來定義一下什麼是基層，有二個觀念﹔如果是英國式的家庭醫師叫基層，專科醫師叫專科，那麼台灣現在的問題不是這個問題，因為台灣現在的基層也是專科醫師。
現在的問題是，開業的專科跟醫院的專科有沒有不同，民眾的觀念在醫學上是沒有什麼不同，只是到大醫院要排隊很慢，personal touch沒有那麼多，所以我們說要重視基層，到底是要讓建立家庭醫師制度呢？還是讓開業醫活下去呢？這是兩個不同的問題。大家可以告訴我是那一種嗎？這是兩回事。
在基層診所說的重視基層和在公共衛生所說的建立家庭醫師的制度他們的目標是不一樣的，那我們應該走那一條？
如果開業的就是基層，要照顧他們，要建立轉診制度，把醫學中心的門診release出去，讓他們來看。我個人是比較認同這樣。
重點就是說。醫學中心，門診不應該看這麼多，看太多，品質也不好，現在我們也跟費用協定委員會，跟所有的醫學中心商談，建立合理的門診量，在建立合理的門診量之後，在總額制度也做調整，在醫學中心的收入上也可以有一個彈性空間。希望這樣基層能發展下去。
這樣做，真正的問題是民眾會不會反彈，但是到了這個地步，我們不能想那麼多，我們必需建立醫學中心合理的門診量，否則，將來會是個大問題, 到最後醫學中心會像吃morphine一樣愈吃愈多，到最後withdraw syndrome會愈大，所以現在要先限制在這裡，再慢慢的將門診釋放出來，不然會愈來愈嚴重。
基層的問題不只是這樣，譬如說同樣的腸胃科在大醫院和在基層，沒有達到家庭醫師的目的，所以我們要如何建立家庭醫師的制度是一個issue，我認為我們衛生署要趕快去做，所以我要求醫政處對全國各專科的住院醫師數做一個調查，然後做一個合理的分配，什麼科應該有幾名都分配好，現在這些我們今年已經納入管制，有些科我們就不讓他再增加了，譬如家醫科，我就增加，將來的一些專科，就逐漸的往家醫科送，這些人將來出來開業，就能逐漸的建立家庭醫師的制度，否則以現在的情形來說，每個都是以專科醫師的身分來開業，將來還不是一樣不是家庭醫師的制度。病人還是去小兒科看小兒科，去皮膚科看皮膚科，去耳鼻喉科看耳鼻喉，也是逛五六個地方，除非你把家醫醫師的制度建立起來，但是我們現在的家庭醫師還是不夠，因為大都跑到其他的專科去了。一個專科醫師的養成不是今天一個命令就可以結束了，一個專科醫師的養成至少要五年以上的時間，今天會形成這個現象就是我們過去五十年來沒有規劃，任其發展所造成的一個包袱，這個包袱不是今天一個命令就可以把他解決掉。一定要從整個醫師的養成上把他導向過來，現在已經是這樣了，所以我們每年都要求各專科醫學會，強制他們把需要的住院醫師數報上來，要我們審核，核準後，將來就不讓你增加，然後有些科就鼓勵他增加，將來有增加的醫學生就讓他們往這個方向走，這是第一點，過去大家想的很單純，說我們就實施轉診制度，家庭醫師制度，好，那請問誰是家庭醫師？現在在外面開業的診所裡面，80%不是家庭醫師，你怎麼實施呢？這不是口號，這是一個事實！
那如果叫80%不是家庭醫師的不能開業，20%才能開業，那，請問你要叫這80%怎麼生活？很多開業師都是四十歲以上的，他們不可能轉業，不可能從新再從住院醫師再做起。一個醫師的壽命三四十年，一旦他選擇了這麼專科，那就決定了這三四十年都在這裡，動不了，你要讓他很自然的去改變，總不能叫一個ENT的醫師去做家庭醫師，這是不可能的，有這麼多的非家醫醫師在基層，那你怎麼命令他？怎麼從新教育他？四五十歲怎麼轉行？這個問題，過去大家談的很好聽，現在我提出來給大家做一參考，署裡的人跟我說的時候，我把這個問題丟給他，他也不知道怎麼回答我！一些學者也問我，同樣的，我把這個問題丟給他們，他們也不知道怎麼解決。所以我們一旦有了這個認識，我們現在比較務實的方向就從專科醫師的訓練開始，固定下來之後，再慢慢的轉往家庭醫師的方向走。慢慢的家庭醫師愈來愈多，就能慢慢的解決這個問題，有人說英國專科醫師的制度很好，那我們為什麼不能這麼做呢，我跟各位講，英國在五十年前的時候，每一個醫師都是家庭醫師，因為每個畢業生都是政府醫學院的，出來之後就是家庭醫師，畢業之後政府就分發你到那個鄉鎮去負責，如果你要做專科醫師就再受訓，並且留在醫院裡面做專科醫師的事，如surgeon or cardiology，而我們一開始就是放牛吃草，到各個醫院受訓，到各處開業，並沒有像英國這樣所有的畢業生都是政府分發到各地方去，為什麼英國可以做得到？因為在五十年前，英國是社會主義的國家，所有的教育與醫療都是政府在分配，而我們是做了教育沒有做醫療，如果我們五十年前也像英國這樣，像師範大學這樣，每一個老師(醫師)都是公費生。畢業之後就分配到每個鄉鎮做國文老師數學老師，那每個偏遠地區都會有老師和醫師，那今天也不會有這個問題，然後如果你想進修的話，那就到研究所來進修，就變成專科醫師…，英國就是這一套，這是這麼來的。而我們在看英國的問題的時候，要想到已經過了五十年，所以我們要有不同的想法、不同的看法、不同的方法來達到這麼目標，所以基本上，方向是應該這樣，我們認同這樣，只是我現在很清楚的了解問題在那裡，所以我們要有辦法有方向逐步的去做，所以我們要走入新的世紀的話，我們的醫療政策不能不再規劃，這樣才有一個方向，也不能是口號式的做法，因為這樣會造成社會的問題。
問 題 4
今天有機會聽署長跟我們報告有關下個世紀一個大概的方向，讓我們安心不少，因為我們覺得我們醫療界最近幾年來好像是大家講一步我們就做一步，沒有一個遠景告訴我們應該要有什麼方向，所以大家心理都慌了，不止開業醫，我想大醫院也都一樣，今天聽到一結果是說，保費的成長一直不可能追上醫療支出的成長，我想是問題最大的癥結是在這個地方。不過，因為現實利益與制度的關係，如果要改也有實際上的困難。如果這樣下來，以後對我們的醫療的進展會不會有相當大的影響，因為resources就是有限，現在全民健保有 “福利”的成份在裡面，我覺得，政府做的事情就只要提供一個 “basic”的支出就可以，譬如說，交通方面，政府就只要把火車，公車等做好，不要讓貧窮的人坐不起，但是如果說有比較急事的人(重病)要做飛機，那現在的健保好像不容許這種事。
答：
你這麼問題其實很多人都有的問題，就是說政府提供基本的需要，你要多的話可以多一點，這樣在全民健保的大餅之下，才可以另外再拿多一點，這個說法就好像養蝦，養魚，說魚比較大所以水要多一點才可以。我個人過去也是這種想法，基本上我現在也是這種想法，但是問題不在你也不在我，問題是這個事情現在變成一個價值觀跟社會上不同階層會有不同的立場，譬如說工人團體現在馬上跳出來說no,他們會說你這樣會造成所謂的階級醫療，什麼叫階級醫療？就是你有錢可以弄比較好，我沒有錢就不能弄比較好，這是不公平的，這個階級醫療講出來在現在的民主社會上有相當的影響力，沒有一個政治人物敢對這個問題有強烈的主張，這個問題將來誰能解決？我個人認為，假如有公投的話，只有公投能解決，否則沒有一個政治人物敢講這句話，就算他心裡同意也不敢講，如果是公投的話，那既然是大家決定的就可以做了。我個人覺得這樣才能解決問題。而在目前的情形之下，健保還沒有窮到那種情形之下，大家還不會同意這種階級醫療，這個階級醫療的觀念只要一講馬上就會有很多人攻擊，我可以跟你保證，三黨都會罵，沒有一黨會說對！
問 題 5
所以這些問題是要各個不同利益的團體來談，不知道現在有沒有一個organization，譬如說那些人要來談？
答：
我們計劃在公元二千年由產、官、學，產就是我們醫療提供者，官就是政府機構來organize，學就是學界，社會各界，針對這個問題來談，有些問題你一談就被罵，不過不斷的談，談到最後，至少就不罵了，這時才能真正的坐下來平心靜氣的就事論事，然後看要怎樣，很多事情都需要有條件的，比如說，健保局沒錢了，該結省的都結省了，你要這樣搞下去我就是要提高你的保費，那你自認為我口袋裡的錢真的掏不出來了，再掏出來會影響我很多啦，那才會說好吧，那我聽聽看，什麼叫基本的，否則現在那有什麼基本不基本的，通通一樣。所以我剛剛一開始就講，這牽涉到價值觀，及社會各階層不同的看法，什麼是對的什麼是錯的，沒有絕對的。每個人都應該有同樣的醫療，也沒有錯啊，但現實逼得你沒有辦法的時候你才會想去做調整。
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