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您的查詢字詞都已標明如下： 西醫 基層 總額 中區 執委會
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西醫基層總額審查制度暨專業委託事項(第一次)討論會會議紀錄
時間：九十年八月十四日(星期二)下午二時
地點：本局九樓第一會議室
出席人員：
中華民國醫師公會全國聯合會
吳運東、黃松雄、吳守寶、林正泰、吳柏宗、蔡文仁、林忠劭、
林義龍、陳宗獻、林秀雄、林佩珍
本局醫務管理處
林金龍、林麗瑾、林寶鳳
本局企劃處
張鈺旋、吳志倩
本局資訊處
姜義國
本局台北分局
周曉馨、曾玟富
本局北區分局
王鳳儀
本局中區分局
李佳樺
本局南區分局
蕭麗卿、郭碧雲
本局高屏分局
許碧升、彭錦環、鄒定一
本局東區分局
林桂英
本局醫審小組
陳明哲、陳寶國、黃肇明、蔡文全、鄭仁鎮、趙燕平、林子秦、謝曉菱、陳淑華、陳淑姬、黃千華、陳 琴
主席：江副總經理宏哲 紀錄：張寶貴
主席致詞：
一、西醫基層總額支付事務委託契約書，目前僅行政事項委託達成共識並簽署契約書，專業事項仍未完成，故原擬委託之專業事項，包括審查醫師之遴聘及管理、專業審查等項，均因未完成委託程序，故仍須由本局依照規定推動，以避免影響特約醫事服務機構費用核付之權益。
二、張總經理特別指示，有關專業事項委託，本局應秉持積極、主動的方式，與醫界進行充分討論；故本局積極於四個分局辦理審查實務作業說明會議並現場參觀，承蒙中華民國醫師公會全國聯合會暨其總額各區分會、各縣市醫師公會及本局西醫基層總額支付委員會委員的協助，已於上週完成。
審查制度共識之確認：
審查制度及作業說明簡報(醫審小組陳副經理明哲報告；略)。
(一)多數醫界參觀人員表示：對於整個審查之本體及相關上、下游作業，及健保局在審查方面之投入，能增加瞭解程度，同時也多認為醫界將來僅需承接專業審查部分委託。
(二)在審查方式上，亦認同減少個案審查，改以檔案分析為主之審查方向；經由其他總額支付實施部門之經驗，及兼具公平及效率考量，專業人力應以發展電腦審查及檔案分析之規範為重點，讓專業尊嚴真正回歸醫界，僅對於異常者進行異常管理。
(三)將來專業審查醫師，則主要運用於：檔案分析結果之判讀及異常者之輔導、審查規則之研議、異常者之個案審查等三大類項工作。
西醫基層總額審查制度討論會第一次至第四次會議重要共識：
審查方式：電腦審查為先、檔案分析為主、專業審查為次、實地審查為輔，即：電腦審查及檔案分析為例行管理，專業審查則作為例外管理。(第一次會議)
原則上在總額實施初期(七到九月)，仍維持現行方式。(第二、三次會議)
未來審查醫師之職責，不在於個案刪減某些藥品或處置，而是：
１、討論電腦審查、檔案分析指標之增減；
２、討論審查標記(flag)之是否適用；
３、異常管理。(第四次會議)
綜合討論結論：
(一)未完成委託前之專業事項，健保局將依照前四次會議之結論進行；同時儘量建構一個操作模式，供全聯會參考，俾便於移轉由全聯會執行時，亦能順利承接。
(二)有關全聯會新聘審查醫師宣導或講習事宜，如果雙方對於委託內容有共識，在進入議價階段後，應即可辦理或預先準備。全聯會新聘之審查醫師，建議目前仍可於內部先討論一般、或分科別之審查規則及檔案分析指標，將來如完成委託程序，則可加速規範移植之速度。
專業委託事項預定討論方式：
協議之預期進度及方式討論：
提案一： 提案單位：本局醫審小組
案由：為期本總額支付事務委託專業事項部分之討論及協議能有效率完成，俾利進度能確實達成，亦使雙方之討論更有效率，同時亦免於漫無期程之討論方式。擬定討論及協議進行方式、預期進度如說明，提請 討論。
說明：擬先確立以下二項：
一、討論及協議進行方式：先召開討論會議討論，再將研議結果(包括本專業事項委託之契約條文如有修正部分)，提交本總額支付委員會討論通過後，再進行議價事宜。
(一)討論會：屬於雙方意見交換性質，期望先就審查制度及專業事項委託充分進行討論，於本總額支付委員會議召開前，先收集意見：
１、第一次討論會：即本次會議，先就審查制度、進行方式、預定期程、委託事項內容等項進行討論，先奠定整個討論的基礎。
２、第二次討論會、第三次討論會：必要時召開。
三次討論會議仍無法達成共識者，則將本研議結果，彙整移交本總額支付委員會討論。
(二)本總額支付委員會：研訂本專業事項委託之契約條文。
(三)議價：循政府採購法規定程序辦理。
二、預期進度：目前預定如下，如有更動，由雙方另行商定：
內容
時間
地點
討論會∣第一次會議
八月十四日(星期二)下午二時
本局第一會議室
討論會∣第二次會議
預定於八月二十三日(星期四)下午二時
本局第一會議室
討論會∣第三次會議
預定於八月二十九日(星期三)下午二時
本局十八樓禮堂
本總額支付委員會
循支付委員會作業流程(預定九月初)
議價
(另定)
(另定)
結論：
一、有關專業事項委託契約之簽訂，因行政與專業委託事項間互有關連，考量委託事項及對於契約對造權利義務規範之完整性，同時亦俾於將來援引契約之一致性考量，專業事項委託援引原契約第十七條規定，採用附約方式辦理。
二、本案進行方式，仍須按程序進行，同意提案內容，即：先召開討論會議討論後，將研議結果提交本總額支付委員會討論通過，再進行議價事宜；惟建議於討論階段，即可進行計算基礎之討論。
三、因全聯會內部尚須透過總額執行委員會(以下簡稱執委會)討論總額相關事務，本案亦須執委會對於計算基準等項進行討論並達成共識；為簡化全聯會之作業及縮短期程，健保局配合於本總額支付委員會議召開之當日，協助安排場地供全聯會召開執委會之用。
其他相關附帶事宜討論：
提案二： 提案單位：本局醫審小組
案由：本總額支付事務委託專業事項，有關中華民國醫師公會全國聯合會所提之意見，提請 討論。
說明：茲就原決議內容、全聯會修正意見、本局意見臚列說明於后：
一、九十年五月二十五日召開之西醫基層總額支付委員會第一次會議，有關「西醫基層總額支付事務委託契約書」第一條甲方(中央健康保險局)委託乙方(中華民國醫師公會全國聯合會)辦理之事項、其第二項專業事項如左：(詳會議資料附件三)
(一)審查醫師之遴聘及管理。
(二)西醫基層醫療費用之檔案分析指標、實地審查規範、電腦審查規範、抽樣及回推原則等之研擬及專業審查相關事項。
(三)西醫基層特約醫事服務機構爭議審議案件之說明。
(四)西醫基層自墊醫療費用核退之專業審查。
(五)其他與本契約相關專業事宜之研擬。
二、中華民國醫師公會全國聯合會之意見：全聯會曾於六月十八日通知本局之修正意見：修正第二項第二款：(劃底線者為修正處)
甲案：西醫基層醫療費用之專業審查及相關事項。
乙案：西醫基層醫療費用之檔案分析指標、實地審查規範、電腦審查規範、抽樣及回推原則等之研擬、醫令檢查方式、審查作業流程、申復案件之審查及專業審查其他相關事項。
說明：執委會通過以甲案為原則；倘中央健保局擬採乙案，則應加入劃線部分之粗體字，以茲完整。
中華民國醫師公會全國聯合會於七月十八日再次提陳說明如后：
(一)有關醫令審查方式：「醫令審查方式」並不等於「電腦審」或「檔案分析」，凡用藥合理性、檢驗必要性、品質指標醫令分析和管理、立意抽樣等均與其有關，建議將其列入契約書中，可以使內容更為齊全，且依研議小組第十二次會議決議，醫令檢查之執行由健保局負責；醫令檢查方式之擬定由執委會及六分區委員會負責。
(二)有關審查作業流程：有鑒於審查作業流程對醫療費用支付及審查成果有重要關聯，仍建議委託給全聯會(或至少有雙方協商機制)。
(三)有關申復案件之審查：若將申復案件之審查列入「其他事項」中，誠如健保局所云「甲案因所涵蓋範圍不夠明確而﹃不宜採用﹄」。爰此，建議修改為「申復案件之專業審查」。(詳會議資料附件四)
三、有關前述修改意見，本局綜合意見說明於后：
(一)本局審查相關慣用名詞及其定義：
１、資料檢核、或慣稱平衡檢查：包括申報格式、編碼邏輯、計算正確性之核對。
２、自動審查：以電腦進行審查規則的勾稽，並直接決定是否支付。凡以電腦進行審查後、逕可決定不支付者均屬之，包括慣稱之行政審查電腦處理部分，及自動化審查等項。
３、審查標記(flag)：以電腦進行審查後產出參考資訊，以輔助決定是否支付或改採其他審查方式。係指電腦審查後，尚無法立即決定不支付，經標記後送交專業審查者。
４、閾值不支付、或慣稱閾值核扣：即審查辦法上所指之(狹義)檔案分析，以電腦對於衛生署公告的審查指標，進行統計分析，不符指標閾值者，不予支付。
５、(廣義)檔案分析：利用統計的方式，增加對審查對象的瞭解，為一種審查技巧或方法的泛稱。
(二)有關研議小組對於審查組織與制度之擬議內容如下：
１、審查組織之分工：由醫師公會全聯會負責專業審查（含相關法規之訂定及審查醫師之推薦）、檔案分析審查指標及處理方式之訂定以及程序審查有關建議事項；健保局負責程序審查、檔案分析及其他相關庶務等。
２、審查技術方面：
(１)建立明確的治療指引及審查標準，以提升審查一致性及適當性。
(２)建立檔案分析制度，以提高審核之效率、一致性及合理性，減少專業間之紛爭，並合理控制費用，降低作假的機會。
(３)資訊回饋：檔案分析結果須適度回饋到醫療院所，使異常者知所節制，改變其醫療行為，亦可使同儕明瞭那些診所有浮報現象與不當的診療型態。
(４)訂定西醫基層院所輔導辦法，對診療型態異常者加以輔導，以鼓勵其改變不當之醫療行為。
(三)對於前述修改意見，本局因考量下列重點，故當時未予修正：
１、醫令檢查方式：
(１)依據全聯會七月十八日之說明，認凡用藥合理性、檢驗必要性、品質指標醫令分析和管理、立意抽樣等項均有關，其內容似含括資料檢核、電腦審查、檔案分析指標之範圍，是以本局當時建議毋需另項列出。本項實質內涵，即為審查規範之研擬。
(２)有關全聯會七月十八日之說明，認為醫令檢查之執行由健保局負責，醫令檢查方式之擬定由執委會及六分區委員會負責，正符合目前規劃方式，即：全聯會發展審查規範，交由健保局邏輯化及程式化進行檢核或檔案分析，故並無衝突；本局與牙醫全聯會之互動模式，亦是循此模式進行。
２、審查作業流程：
(１)審查作業流程，涉及規範特約醫事服務機構之審查程序，故須依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」規範辦理，並不在委託之列；此係法律層面問題，尤其在行政程序法實施之後，必須更謹慎遵行。
(２)有關擬議中之「再議會審」(請詳會議資料附件五、由陳醫師宗獻提供)：草案內容就程序進行規範(為爭議審議前之必要程序、其申請及作業程序期限恐影響爭審程序等項)，如為強制特約醫事服務機構遵行，礙於法令之限制，以及目前與醫事服務機構之合約內缺乏本項規範，恐仍有爭議。本項對於凝聚內部共識有助益，且可減少爭議審議，有其正面意義；建議於不違現有法令及特約醫事服務機構權益之下進行規劃，以減少法律面爭議及利於推動。
３、申復案件之審查：申復案件比照送核案件，如屬程序審查者，由本局辦理；屬專業審查範圍者，則屬專業審查其他相關事項中涵括。
結論：
一、有關全聯會對於委託事項第二項之修改意見，在「醫令檢查方式」、「申復案件之審查」部分：以不更動前次支付委員會討論結論之前提下，將乙案之修正案，即：將原條文儘量保留，並以增加文字說明方式處理，修正後條文如下：(劃底線者為增列處)
(二)西醫基層醫療費用之檔案分析指標、實地審查規範、電腦審查規範、抽樣及回推原則等之研擬及專業審查相關事項；包括：
１、審查規範之研擬：檔案分析指標、電腦審查規範(含醫令檢查方式)、實地審查規範、抽樣及回推原則等。
２、專業審查相關事項：事前、實地、事後醫療服務案件之專業審查，包括初審及申復案件。
二、有關全聯會對於委託事項第二項之「審查作業流程」及「再議會審」修改意見：
(一)「審查作業流程」：因涉及規範特約醫事服務機構之審查程序，須依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」規範辦理，故不在委託之列。
(二)「再議會審」：如為規範爭議審議前之必要程序、及其程序影響爭審者，因逾越法令，以及目前與醫事服務機構之合約內缺乏本項規範，故須於不違現有法令及特約醫事服務機構權益之下進行規劃；委託條文內容不針對此部分做修正。
三、未來電腦審查醫令之規則或流程，健保局需告知執委會。
四、未來程序審查規則，亦應公開。
提案三： 提案單位：本局醫審小組
案由：有關下次會議討論之重點，宜預先研議以求周全，故提請 討論。
結論：
一、下次會議討論重點，將著重於專業審查流程中，那些屬於將委託、其量化費用推估之計算基礎及模式等項，即：對於流程進行確認、費用計算基礎進行討論。
二、下次會議，由健保局提出：
(一)專業審查部分的細部流程，流程中涉及專業審查醫師工作量部分則標示出來。
(二)進行計算基礎及模式之模擬運算。
三、請陳醫師宗獻試著進行檔案分析指標之設定，及審查案件數、費用之預估；全聯會如有其他方案，亦請一併提出共同討論。
四、擬議方案請預先提供對方，俾便於內部事先研議及試算。
臨時動議
蔡醫師文仁：目前的抽樣及回推方式不盡合理，健保局應進行檢討；且將來若將異常者抽出來專業審查，其回推原則更應該重新檢討，應須符合統計理論。
散會(下午四時四十分)。
