醫院總額制度下之因應及實施方向
中華民國地區醫院協會
謝武吉 秘書長
90年12月10日
現行醫療生態分析
醫療資源集中化
就醫自由極大化
基層地區萎縮化
醫院大型化
小型醫院診所化經營
欠缺層級分工垂直整合
支付標準結構失衡，嚴重影響醫療生態平衡發展、醫療行為
實施醫院總額支付制度之目的
促進醫療費用總額及分配之合理化。
共同分擔財務風險，合理控制醫療費用。
提升醫療效率及品質。
提升專業自主性及尊嚴。
整合醫療服務，促成醫療院所之適當分工與合作。
總額預算之分配方式《一》
分級： 醫學中心
區域醫院
地區醫院
為垂直整合之願景
總額預算之分配方式《二》
地區預算分配
--分區分配
--不分區分配
部門預算分配
分區？ＶＳ分級
分區？依各健保分局
衛生署實施醫院總額支付制度規劃方向
衛生署『醫院總額支付制度研議小組』
提案結論：
仍以各層級醫院在一個總額支付制度下整體規劃為原則，並考慮在該總額範圍內，就部門〈層級〉費用訂定相關控管指標。
九十年度全民健康保險醫療費用總額及其分配方式
依據：全民健康保險法第四十九條暨行政院衛生署八十九年十二月二十九日為署健保字第0890039446號函：
→西醫九十年度每人醫療給付費用成長率目標設定值為3.97%，由中央健康保險局在行政院核定九十年度每人醫療給付費用成長率範圍〈2.21%至4.54%〉內，控管西醫醫療費用支付額度
西醫申請費用統計表…(1)八十九年度
西醫金額申請統計圖~八十九年度~
西醫申請費用統計表…(2)九十年度3月4月5月
九十年3月4月5月西醫門診成長率分析
九十年3月4月5月西醫西醫住院成長率分析
西醫申請費用統計表…(3)89年、90年之佔率分析
西醫醫療費用佔率比例圖(1)八十九年度1-12月
西醫醫療費用佔率比例圖(2)九十年度1-6月
八十九年度醫療費用同期成長率
八十九年度醫療費用同期成長率
九十年度一至六月醫療費用同期成長率
九十年度一至六月醫療費用同期成長率
醫院總額預算分配圖
醫院總額預算實施時程：2002年7月？
朝向分區分層級實施醫院總
額才有其效益否則將造成---
〈財狼虎豹雞兔同籠理論〉
總額前之準備與因應
認知：總額為時勢所趨
參與協商：關心本身權益
醫院團體應做的事：
--輔導地區醫院未來在醫療市場的定位及競爭力
--協助會員做準備：強化服務品質與管理，提昇競爭 力
--認知地區醫院單獨小總額與醫院大總額之優劣
合作：必然之路
--尋求跨層級合作
--與健保局人力資源／行政經驗合作
未來總額支付制度執行方案
執行單位處之架構
雙方以合約約定共同管理關係
資訊共享：管理面、費用支付面、協商
基礎面
資料隱私保護
資源利用管理：檔案分析、電腦自動化審查、例外管理
未來總額支付制度執行方案
臨床治療路徑或規範之共同制定與教育推廣
給付項目、新藥、新技術評估
儲備金制度
民眾醫療保健之推廣
現行費用審查作業流程
纷 程序：二級三段
健保局；審查、複審
爭審會：爭議審議
纷 審查單位：個案審查
纷 審查人員：專業人員為主，業務人員為輔
纷 審查結果：核減
總額預算實施後應加強審查的重點
總額支付制度下審查制度
自動化審查重點：項目、數量
少部分院所進入異常審查
挟 導入品質審查
品質分析
品質申報
品質審查
品質公開：同儕公開、公眾公開
挟 輔助專業自主
自動化審查之特點
申報資料正確與完整
專業自主:審查邏輯清楚
申報透明化:同儕制約
提前公告
審查注意事項邏輯電腦化
邏輯可程式化
程式執行有效率
健保局與醫事團體應互相合作事項
提供檔案分析資料
發展共同管理模式：提供行政經驗
簡化審查程序：發展自動化審查
建立管理及品質指標
1.建立監測系統
2.每月申報資料分析
總額實施後應建立共同管理監測指標
總體指標：監測點值、單價、利用率、
醫師數
個別醫院指標：監測產能、重複就診率
品質面指標：滿意度、用藥重複率、申
訴率
審查面指標：產能異常、單價異常、醫
令執行異常等審查指標
創造三贏
結 論〈一〉
總額預算雖是既定之政策，但必須有良好完善之配套措施
確保地區醫院存在之必要性，爭取分層級實施總額預算制度及保留地區醫院之佔率
在費用結構與醫療給付須適當修正，以達醫療資源公平及合理之分配 ，以讓不同層級之醫院各司其職，加大醫療給付之差距，區隔各層級醫院服務之項目，以落實轉診制度
雖是自由就醫市場，仍應建立民眾正確就醫習慣
結 論〈二〉
總額預算實施後，協會與公會將扮演重要角色
，審核制度將趨嚴格透明化，強調同儕制約
地區醫院可運用自身可親性與便利性之特性，加強社區營造，與民眾建立良好互動及信任
加強院內自主管理，除提昇競爭能力，更得以永續經營
謝謝指導
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