小夫妻得苦惱 我倆為何不孕
作者：陳思原醫師/89.1.13
結婚生子，似乎是天經地義的事，有些夫婦一結了婚馬上就懷孕了，有些夫婦有家庭計劃，不想太快有小孩，因此採取避孕措施，但有些夫婦並沒有避孕，或停止避孕卻遲遲未能受孕，一般而言，如果夫妻有正常的性生活，未採取避孕措施，一年後仍未能受孕，則稱為不孕症。不孕症本身大多不是什麼大病，但是對於夫妻在心裡上或身體上，甚至經濟上，卻可能造成很大的困擾及負擔。
不孕症夫妻在台灣所承受的壓力是相當大的，在傳統的觀念下所謂的“不孝有三，無後為大”，來自公婆的壓力；另外來自周遭朋友、同事的壓力，有時候一句有意或無意的問候，都有可能使不孕症夫婦感到難過。然而社會上的壓力，或許不應是想要生小孩的原因，生個小朋友，好好的教養，將來成為大朋友，會使整個家庭及人生更加充滿甜蜜快樂與希望。
身為一位不孕症醫師，每天面對不孕症的夫婦，體驗到在不孕症的治療中，最重要的是積極的面對這個問題，找出問題所在，正確的治療，不要因為它不是什麼大病，而延誤了時機。
不孕症的原因可由女性、男性及夫妻雙方的問題來探討。在女性方面的原因包括有排卵、輸卵管的通暢性、子宮是否適合著床。排卵期的計算方法，是將月經週期減掉14天，舉個例子來說，如果月經週期是30天來一次，那麼排卵日大約是週期的第16天。如果是35天來一次月經，那麼排卵日是週期的第21天左右。要知道排卵日是那一天可用基礎體溫表得知，要測量基礎體溫可到一般西藥房買一支水銀婦女基礎體溫計，每天早上醒來時，先拿起體溫表置於口中約五分鐘，然後將體溫記錄於基礎體溫表，將體溫計擦乾淨以後，再將體溫計的水銀甩一下。排卵日是在體溫最低點時或由低溫變為高溫的時候。排完卵後體溫會進入高溫期，通常正常的高溫期會有14天，也就是黃體期，如果有懷孕的話體溫會維持於高溫狀態，如果沒有懷孕，體溫會下降，月經也就來了。如果高溫期小於11天，則稱為黃體期不足，量基礎體溫在不孕症的檢查與治療當中是很重要的，雖然做此功課有一點麻煩，但如果養成了習慣，對於想要懷孕是很有幫助。
有一些婦女月經並不規則，好幾個月才來一次月經，通常在排卵方面並不規律，或有沒排卵的現象，測量基礎體溫可知道是否有排卵。另外可做抽血檢查包括腦下垂體分泌的濾泡刺激素(FSH)、黃體刺激素(LH)、泌乳素(prolactin)、卵巢分泌的雌激素(E2)及男性荷爾蒙(testosterone)，以及超音波檢查。造成排卵異常的原因有多囊性卵巢(PCOD)、泌乳素過高症、卵巢機能減退、腦下垂體分泌FSH, LH不足。因此對於排卵異常的婦女經由基礎體溫、超音波及荷爾蒙抽血可診斷出其原因而採取適當的治療。
多囊性卵巢
多囊性卵巢的病人通常並沒有真正的排卵，當卵泡長到約8mm左右就不再成長，基礎體溫都呈低溫的狀態，而出現的月經是屬於無排卵性的，超音波檢查卵巢會呈現許多小囊的情形，其實每一個小囊就是一個小的卵泡，抽血檢查可發現LH值要比FSH值高，並有男性荷爾蒙升高的現象。對於多囊性卵巢造成的無排卵可使用口服排卵藥(clomiphene)治療，但如果口服藥物無效時，可合併或改用打針的排卵藥物(hMG或FSH)治療。在使用打針藥物誘發排卵時，特別是對於多囊性卵巢的病人，要避免卵巢過度刺激症(OHSS)的發生，因為每一位婦女對於藥劑的反應不一，因此注意劑量的調整及超音波的追蹤是相當重要，然而有些病人不反應則已，一反應就很容易發生OHSS，如果發生了OHSS，則必須密切的觀察，注意血液的變化及電解質的平衡、小便量、腹漲、腹水、是否有胸水、喘等問題，予以適當的治療。
泌 乳 素 過 高 症
腦下垂體分泌的泌乳素如果太多時，會造成排卵的困難，因此造成寡月經症，另外婦女會有乳汁分泌的現象，在治療方面可給予抑制泌乳素分泌藥物如bromocriptine等，當泌乳素下降到正常時，會開始排卵，月經變得規則就可能達到受孕的目的，如果發現已有懷孕時可將藥物停掉。
卵 巢 機 能 減 退
有些婦女月經週期減短，例如原本是28天一個週期，現在縮短為26天一個週期，抽血發現FSH有升高的現象，超音波檢查卵泡較少，這些情況顯示卵巢機能已有減退了，這時候應採取較積極的方法來達成受孕的目的。
腦 下 垂 體 機 能 低 下
少數婦女腦下垂體分泌的FSH及LH太低，雖然卵巢組織是正常的，但無法排卵，可使用hMG來促進排卵。
輸 卵 管 的 問 題
造成輸卵管問題的可能原因有骨盆腔發炎、子宮內膜異位症等，輸卵管的通暢性可做通氣檢查、子宮輸卵管攝影，如果懷疑有問題可進一步做腹腔鏡檢查，輸卵管如果有沾黏可用腹腔鏡手術將沾黏處剪開，如果開口不通，也可將開口打開或造一個新的開口，對於嚴重的輸卵管沾黏或阻塞時，如果預估手術效果並不好時，並不一定要勉強用輸卵管整型手術，可用試管嬰兒的方式來達到懷孕的目的。
子 宮 內 膜 異 位 症
子宮內膜異位症是否會影響到受孕能力和疾病的嚴重度有關係，輕微的子宮內膜異位症，如果沒有造成輸卵管沾黏，並不一定會影響受孕的能力。如果是嚴重的子宮內膜異位症，造成了輸卵管沾黏，則可能影響了受孕的能力，治療方面則可採手術或試管嬰兒治療。
子 宮 的 疾 病
常見的子宮疾病包括子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，大多不會造成不孕症，除非其位置壓迫到子宮腔影響到著床或壓迫到輸卵管造成輸卵管阻塞，所幸這些情況並不常見。
在子宮方面，影響到受孕很大的因素是子宮內膜的厚度、品質，有些婦女以前有做流產手術，如果刮的太厲害，可能會造成子宮內膜變薄、沾黏、月經量減少的情形，會影響到胚胎的著床，因此我們建議在做流產手術時應儘量用真空吸引的方式而避免用刮的。對於子宮沾黏的婦女，可以做子宮鏡檢查及治療，將子宮沾黏處剪開，再用一樂普避孕器撐住子宮腔，服用較高劑量的雌激素，避免沾黏再發生，治療完成以後將避免器取出，去除沾黏後可使子宮內膜較容易讓胚胎著床。
男 性 不 孕 症
不孕症一般而言女性因素佔三分之一，男性因素佔三分之一，另外三分之一為男女雙方都有關。由於男性因素佔了相當的比例，因此男性因素的檢查也是很重要的，而其初步篩檢相當簡單，只要做個精液分析，因此在檢查女方以前應先檢查男方。雖然男性不孕症的檢查，診斷和治療是屬於泌尿科醫師的範圍為主，但婦產科醫師必需要有男性不孕症的基本概念，與泌尿科醫師相互配合，共同找出問題，一起合作治療不孕症夫婦，才能達成病人受孕的理想。
男 性 不 孕 症 的 原 因
睪丸製造精蟲的功能衰竭或不足：
染色體異常，如Klinefelter's syndrome (47,XXY)
腮腺炎性睪丸炎
隱睪症
放射線或化學治療
精索靜脈曲張 (varicocele)
輸精管道運送精蟲問題：
副睪丸或輸精管發炎（淋病、結核症)
前列腺或精囊發炎
先天性無輸精管症 （congenital absence of vas deferens）
外傷或手術
內分泌問題：
腦下垂體機能低下
高泌乳素血症
射精的問題：
精神心理因素，不能勃起，早洩，不洩
脊髓受傷
逆行性射精（糖尿病，手術引起，或某些神經性病變）
抗精蟲抗體
原因不明
男 性 不 孕 症 的 檢 查 與 診 斷
包括一般病史，身體檢查，生殖泌尿系統檢查，精液檢查、內分泌檢查或其他特殊的檢查如睪丸切片、
輸精管攝影檢查，以期找出異常的原因。
一般病史：
結婚多久﹖性生活史如何？有無避孕﹖避孕方法及時間﹖結婚前或前次婚姻的受孕情形﹖以前曾經接受不孕症檢查或治療的情形﹖性交時能否勃起或射精﹖性慾情形﹖性病史如何？是否有其他內科疾病？是否感染過腮腺炎？是否接受過泌尿道手術？是否於高熱環境工作，是否接觸化學毒物、放射線等？是否酗酒、吸煙、大麻、喜好洗三溫暖？是否服用會影響受孕的藥物？例如某些精神科藥物或抗高血壓藥物可能會引起勃起或射精困難，Cimetidine可能造成性慾低下、精子數目減少。是否接受過化學治療或放射線治療？病人的精神狀態如何？因為精神方面問題也會引起性慾低下、無法勃起、射精。過去有無睪丸扭結 (Torsion) 的病史﹖
身體檢查：
注意身體型態，體毛分布情形，有無男子女乳症（Gynecomastia ），脂肪分布情形，身高、體重、血壓，四肢長度有無異常，營養狀況，第二性徵有無發育，是否有內分泌方面異常的表徵，尋找有無如庫欣氏症候群, Klinefelter's syndrome 等。
生殖泌尿系統檢查：這項檢查是很重要的，在於找出生殖系統的異常或感染。
(1) 陰莖：陰莖大小，尿道口開口的位置，是否有尿道下裂、上裂，包皮、尿道口有無膿性分泌物。
(2) 睪丸：睪丸位置，有無隱睪症，大小如何，睪丸小可能是萎縮或 Klinefelter's syndrome，硬度如何，是否有壓痛，感染發炎。
(3) 副睪及輸精管：是否有壓痛，感染發炎，有無增厚現象，有無結節，有無輸精管。
(4) 陰囊：是否有腫脹，請病人站立做閉氣姿勢，是否有疝氣、陰囊水腫或精索靜脈曲張﹖
(5) 前列腺：用肛診評估大小、硬度，有無壓痛。
精液檢查：
做精液檢查前應禁慾三至五天，待其液化後，計算精液的體積，精子數目，活動力，並做染色，觀察外形。一次的精液分析異常並不能馬上下斷言為男性問題，必須重複檢查才可做正確的診斷。正常精液是2至6西西，每西西2千萬精子以上，活動力50%以上，正常外型30%以上。
荷爾蒙檢查：
精子的製造和FSH、LH、testosterone等有關，檢查這些荷爾蒙可反映出睪丸的機能，推測精子的問題可能發生在哪裡。通常檢查項目包括FSH、LH、testosterone、prolactin。， 例如FSH、LH太低可能是因為腦下垂體分泌不足，FSH、LH太高可能是因為睪丸功能衰竭等。
睪丸切片、輸精管攝影檢查：
對於無精症（azoospermia）的患者可做荷爾蒙檢查，或行房後尿液檢查，看有無逆流性射精的可能性，如果懷疑是阻塞性無精症或是睪丸製造精子功能衰竭，可考慮做外科性的探索術，包括睪丸切片、輸精管攝影檢查，或同時做治療，如合併顯微吻合手術或精子注入卵子的細胞質內（intracytoplasmic sperm injection,ICSI)。
男 性 不 孕 症 的 治 療
在治療男性不孕症方面，應該根據其原因及其嚴重度來採取最適當而有效的方法。近年來男性不孕症的治療有很大的進展，特別是精子顯微注射ICSI，使許多嚴重的患者也能夠成功的懷孕。
對於因為促性腺激素缺乏而引起次發性睪丸衰竭的患者，可以使用促性腺激素替代性療法 (如 FSH, hMG, hCG)。 高泌乳素血症引起精蟲過少、性慾減低者可用Bromocriptine治療。有時候病人精液稍差，也可嘗試用clomiphene來增加體內產生促性腺激素，以改善精液的情形。屬於促性腺激素正常但合併一些不正常的情況，如感染可給予抗生素治療。對於逆流性射精的患者可以從尿液中收集精子做人工授精。對於無法射精者可以考慮用電激取精，無法射精的原因包括有交感神經異常，服用自律神經藥物及功能性或精神性原因，可利用一支特製的直腸探頭以電流刺激射精，幫助收集到精液，合併人工授精，或體外受精治療。
對於男性原因或合併女性原因的不孕症，精子數目少，活動力差者，或外形異常比例偏高者，可藉由人工生殖科技達成懷孕的目的，依據精子的異常嚴重度來選擇人工授精，體外授精，或精子顯微注射治療。對於阻塞性無精子甚至非阻塞性無精子的病人，只要其睪丸尚具有製造精子或精細胞的情形，可經由顯微副睪取精術 (MESA)或睪丸切片取精(TESE)手術的方法取得少量的精蟲，合併ICSI，即可能達受孕目的。此外由副睪取出的或睪丸精子可以冷凍保存起來，而不需要重複取精。但如果完全沒有精子或精細胞了，此一類的病人只能靠借精子做人工受精（AID）。
夫妻之間的關係，就想要達到受孕的目的而言，則必須有規律的性生活，特別是排卵期時 ，一般建議要隔天的行房。
同 房 試 驗
同房試驗主要是檢查夫妻在性行為之後，精子在子宮頸黏液中的數目及活動力如何，來評估夫妻之間的受孕能力。檢查的方法，通常是選擇在排卵日的附近，讓夫妻在家中同房，2至6小時之間來醫院檢查，醫師會由子宮頸取少許的黏液於顯微鏡下檢查，正常的同房試驗結果為在400倍的顯微鏡下有10隻以上會往前進的精子。如果有抗精蟲抗體存在，或精子數目較少、活動力較差時，會造成同房試驗結果異常。
抗 精 蟲 抗 體
抗精蟲抗體有可能存在於女性的血液或生殖道的分泌物中，也有可能存在於男性的血液或精液中，抗精蟲抗體可能會使得精子的活動力減少或阻礙精子發生受精作用。然而目前有關於精子的抗體檢查並不能完全做正確的診斷，因為有些人雖有抗精蟲抗體，但仍能懷孕生子，有些人沒有抗精蟲抗體但卻仍不能受孕。因此對於抗精蟲抗體的檢查並不是絕對必要的。對於可能有此抗體存在的病人之治療可採取人工授精或進一步的治療。
由以上的介紹應有助於夫婦了解不孕症的可能原因，需要做哪些檢查，有哪些治療，知道沒有懷孕的原因是什麼，積極的去面對問題，採用適當的方法，並不一定需要很複雜的檢查或治療，當然有些情況需要靠人工生殖科技幫忙時，也不要排斥，因為短時間的辛苦治療，可以獲得可愛的寶寶是絕對值得的。
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更新日期：8-05-2004 網頁維護： 陳欽德 分機: 5533
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