西風的話7 作者：張力山
美國的醫療系統和政策（之二）
現在來談談控制醫療費用的機制?在此之前，先說明健保制度下兩個financial transaction的components:
1. Financing --- 金錢 (保費或稅捐) 的流動，從投保人 (個人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保險或政府的program);
2. Reimbursement --- 金錢從insurance plan流到醫療機構和醫療人員身上。
因此，控制醫療費用的機制就分為financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制資金流向health insurance plan，而plans必須同時縮減reimbursement 的流出。在這種control的機制裡，所採取的策略是──限制稅率和保費。為了使Financing control發揮效用，到最後必須得同時限制資金流向醫療單位。因為如果只限制醫療預算所佔稅收的比率，Reimbursement卻一直上升，就會造成financing和reimbursement的失衡。預算的短缺將迫使政府不得不加稅。另一方面，如果HMOs降低保費以吸引更多人投保，而health plan本身卻不對醫療單位的付款加以限制，到最後保險公司還是得提高保費。
Reimbursement control可分為price control和utilization (quantity) control。加州利用競爭投標來決定與哪些醫院簽訂Medicaid的contract。醫院之所以得標是因為它們charge比較低的diem payment，所以可以用來控制price。由於price control的效果可能會因為醫療服務次數的增加而大打折扣，於是保險公司利用utilization control的方式來限制醫療資源的使用。目前被用來控制醫療使用的方法有四種。
第一種是改變payment 的單位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG “episode of care” hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不會因為病人的看診次數﹑手術的程序﹑和診斷檢查的多寡而影響cost。
第二種是patient cost sharing──當接受治療時，病人必須自己掏腰包支付部份的保險費用 (以co-payment，扣除額和uncovered services的形式)。這個措施的目的是為了discourage病人對醫療服務的需求，避免不必要的醫療浪費。
第三種是utilization management，被普遍用於Medicare和Medicaid。不同於cost sharing，utilization management (UM) 試著從影響醫師的行為來限制醫療花費，而不是像cost sharing的抑制病人的就診次數。這個機制用來影響醫師決定的理由很簡單且直接──就是拒絕支付不必要的治療和檢查，而且可以用在任何付款方式和情況。像在fee - for - services裡，保險公司可以拒絕醫療單位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被視為不同approach的UM。
最後一種supply limit──就是控制醫療人員的數量﹑特殊的儀器﹑和昂貴的設備，如病床數和MRI scanner。理由是如果一個地區有比較多的外科醫師，這個地區相對的就會perform較多的手術; 因此限制醫師的數量就等於減少醫療資源的浪費。另一方面，如果醫院的病床數有限，病床就會被留給真正需要住院的病人，而避免不必要的資源浪費。
Mixed control顧名思義就是混合前面的兩種control。除了上述提到的幾種strategies之外，還包括regulating supply和administrative simplicity。而且以managed acre作為代表。根據研究顯示，加入HMOs的人他們的總醫療花費下降了25 %。不過這可能只是來自於住院率的下降，而且只是 ”one time” saving。不但如此，managed care plan 的保費仍然以一定的比率逐漸上升; 因此，managed care在cost control 的效果到底如何，目前還是?說紛紜。
總結來說，目前尚未有一個perfect的方法來控制醫療花費。必須針對不同的情況，考慮strategies的可能性，以及以不影響醫療品質的原則為前提。而且應從大處著手，像使用capitation的付費方式﹑限制醫師工作場所的規模﹑或者把高科技的醫療集中到某些醫療中心。如果試著從控制單項服務的費用和審查每天的醫療紀錄來控制花費，可能會事倍功半。在美國，每年有18萬人死於醫療過失; 而且這些可以事先預防的過失，大部份發生在年輕或輕症的病人身上。另外有研究顯示，美國非洲裔的病人比白人接受品質較低的醫療服務 (即使是症狀和保險程度相同的人)，而且醫療過失的受害者大部份是低收入或少數族裔的病人 (比一般病人多3倍) 。由此看來，美國的醫療環境呈現品質不均的情況。
影響醫療品質的因素和提升醫療品質的計劃和方法
接下來介紹影響醫療品質的因素和提升醫療品質的計劃和方法。所謂的高品質醫療──就是幫助健康的人維持健康狀態﹑治療病人﹑以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活品質。高品質醫療的components包括: 1) 獲得適當醫療的管道; 2) 完備的醫療和科學知識; 3)具資格的醫護人員; 4) 財政和臨床政策的分離; 5) 健康照護組織的設立。
為了能享受高品質的醫療服務，民眾必須有充分的管道去尋求醫療資源。另一方面，在醫療環境中必須存在有完備而且以科學為基礎的醫學知識，以提供給醫療人員作為解決病人問題的依據。如果醫學知識不能讓醫師去判斷有效和有害的醫療處理方式，醫療品質就無法維持。同時醫護人員必須熟悉且通曉這些知識。
在美國有5% 到15% 的醫師不具有資格從事醫療行為，一部份是因為不適當的醫療技術﹑使用藥物或酗酒問題﹑或心理上的疾病。根據調查，有4% 的住院病人遭遇到因為不當治療所引起的medical injury。這些醫療疏失，比較常見的是藥物的反應和副作用 (佔19 %)，以及傷口感染 (佔14 %)。在HMO的組織裡，財政上的考量影響醫療行為的quantity，也因此間接影響醫療品質。所以高品質的醫療必須立足在尋求財政中立的臨床環境上。理由是: 就如我們之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科醫師增加開刀的次數; 不必要的手術使得部份病人缺乏良好的手術照護而死於非命。
另一個理由是: 領固定薪資的醫師，如果能在一年之中替醫院增加一定的收入就可以得到bonus。於是醫師們就會增加看診次數和病理檢查的頻率，使得以fee - for - services方式獲利的醫院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付費，醫院就會限制醫師的醫療次數以節省成本。這個情況在Medicare和Medicaid的系統裡很普遍。不過目前大部份的研究並無法證明HMO會導致醫療品質降低及病人癒後不良。
醫療服務的quantity和quality之間的平衡點很難拿捏，最重要的依據是──必須以醫學知識來判斷醫療行為是否必須。為了提升醫療品質，醫療機構必須要有健全的組織，因為它與醫療成效習習相關。在一項以13個ICU為對象的報告中顯示: 如果醫護人員間有良好的溝通和互動，能夠整合不同部門間的資源，則病人會有比較好的outcome。
總而言之，要提升醫療品質，必須從兩方面著手: 一方面要提升醫療人員的素質和知識; 另一方面要改進每個醫療機構的功能，以及促進醫療系統間的整合。醫護人員的素質可以從改進醫學教育﹑提高進入專業的門檻﹑加強臨床訓練﹑利用執照考試和再試﹑以及鼓勵繼續教育著手。在臨床環境上，亦可以從四個方面提升醫療品質: 1) 醫療從業的guideline; 2) peer review; 3) 醫療品質報告卡; 4) 財政中立的臨床醫療行為和決策。在改進醫療機構方面，可利用continuous quality improvement (CQI) 的technique──把病人的問題identify出來，由各部門的不同專業人員收集data，然後統籌起來尋求問題的解決方法。雖然CQI不容易實行，要組織一個CQI team和找固定時間meeting 也很困難。不過，CQI確實不但對提升醫療品質有幫助，而且還可以避免醫療資源的浪費。
National Health Insurance Plan
最後來看全民健保 (National Health Insurance)。在過去的80年間，美國國內的醫療改革者一直致力於國家健康保險制度的建立──即每個人都有基本的健康保險。雖然法案通過的呼聲很高，不過到了現在，美國還是所有西方工業國家之中唯一沒有全民健保的國家 (雖然在1965年，美國通過了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭兒童的健康保險)。問題是：「要如何提供醫療保險給美國的所有居民?」。目前爭論的重點還是放在財政的議題上: 到底是應該用government 的financing mode，還是employment - based﹑或是individual - based health insurance?
全民健保制度的複雜性不僅於此，還包括其他的考量。如benefit的package﹑病人醫療費用的分擔﹑Medicare，Medicaid 和私人健保的成效﹑以及醫療費用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保計劃cover醫院醫療﹑醫師看診﹑生化檢查﹑x-ray﹑OT & PT﹑ 住院藥費﹑和其他急性病的醫療。Outpatient 和long - term care並不受cover 。而chiropractics和針灸則不一定。在病人cost sharing方面，co- payment有時造成雇員每年的醫療花費高於雇主替他們繳的保費。同時benefit的範圍也影響病人分擔醫療費用的程度──受cover的項目愈少，病人自己就得支付愈多的費用。
在Medicare， Medicaid 及private insurance plan的成效方面，全民健保系統必須與三者配合。如果這個系統是單一的組織，則之前受保於其他系統的人就必須轉到這個系統。而之前受雇於其他health plan的人將面臨失業。Medicare和Medicaid將失去功用。如果之前受employment - based insurance cover的項目比較多，轉入全民健保則將導致這些人的醫療權益遭受損失。在抑制花費方面，如果增加受保的人數，全民健保將會使醫療花費急遽上升而造成國家財政壓力。不過因為是單一的保險機構，所以可以很輕易的建立global budget的制度。一旦美國實施全民健保，將能節省20 - 25 % 的醫療行政管理費; 如此一來，就有比較充裕的資金可以用來加保那些目前沒有保險的人。而雇主必須提供員工醫療保險的負擔便能減輕。員工將可以獲得自由選擇醫師的權利，健保將不再受制於工作。所以當人們換工作或即使丟掉工作的時候，就不須換保險公司或甚至於失去coverage。
不過另外有些人指出──單一的政府保險機構擁有太大的權利，可能會影響人們的醫療選擇。同時由於醫療財政的來源是稅收: 一旦醫療花費上升，政府便有加稅的壓力。如果不加稅，為了進一步讓原本沒有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替員工所繳的保費。萬一小企業的雇主沒有辦法負擔上揚的保費，只有選擇辭掉他們的員工。
全民健保牽涉到的層面太廣，現有醫療市場的既得利益者就想保留他們目前在市場上所占有的地位。在美國這個以金錢為導向的政府生態，擁有雄厚經濟背景的財團將是打造未來美國全民健保制度的主角。雖然公投的結果顯示有4分之3的美國民眾表現出對全民健保的需求，卻只有不到一半的人願意以加稅的方式來支持全民健保的推行。而且只有4分 之1的民眾對於聯邦政府採取信任的態度。這些來自於一般民眾的不信任和拒絕加稅，使得全民健保政策的推動停滯不前。幾乎所有的醫療系統都面臨同樣的挑戰──提升品質﹑控制花費﹑和公平分配。而醫療政策的目的，就是要尋求不同層面間的平衡點。醫療人員必須擴展自己的眼光，加強彼此間的信任和合作; 在考慮醫療成本的同時，必須把病人的權益放在第一位; 根據醫學知識做出正確的決定。要想達到人人都有享受同等高品質醫療服務的理想，美國還有很長的一段路要走。
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