全民健康保險西醫基層總額支付制度品質確保方案
襍為確保西醫基層總額支付制度(以下簡稱本制度)實施後，醫療服務之品質與可近性，特訂定本方案。
煲保險對象就醫權益之確保：
籾中央健康保險局(以下簡稱健保局)每半年應針對各地區西醫基層特約醫事服務機構(以下簡稱基層醫療機構)就醫可近性、醫療服務品質滿意度、差額負擔、藥品明細提供情形等進行調查，其調查內容之設計，應會同中華民國醫師公會全國聯合會(以下簡稱全聯會)研訂，並得委託民意調查機構辦理，其調查結果經整理後，提供全聯會參考。
粆健保局每半年應統計分析民眾申訴及其他反映案件數之變化情形。
粃全聯會應於本制度實施後三個月內，建立民眾諮詢、申訴及其他反映案件處理機制，並與健保局共同廣為宣導。
粬各地區保險對象就醫可近性及醫療服務品質滿意度，如有下降且達統計上顯著差異，或差額負擔金額、申訴及其他反映案件顯著增加，經健保局檢討結果認為有歸責於基層醫療機構者，應函知全聯會立即督導改善。
衞專業醫療服務品質之確保：
籾基層醫療機構所提供服務範圍及服務品質，不得低於本制度實施前之水準。
粆全聯會應確實執行下列服務品質監控或改善計畫，其細部方案應於本制度實施後三個月內，提交健保局：
劏訂定臨床診療指引：
禝全聯會應逐年訂定各科臨床診療指引，分送基層醫療機構做為臨床診療作業及申報費用之參考。
秃全聯會應配合總額預算額度及相關科技發展，逐年檢討修正臨床診療指引。
噏訂定審查手冊：
禝本制度實施後一年內，全聯會應編訂審查手冊，做為提供醫療服務與專業審查之依據，前述臨床診療指引應納入編訂審查手冊之參考。
秃本制度實施第三期起，全聯會每半年應將各地區依照審查手冊執行醫療服務專業審查之檢討報告，函送健保局評量成效。
瞓提昇病歷紀錄品質：
為加強病歷紀錄品質管理，全聯會應於本制度實施前製作病歷紀錄規範，並持續輔導基層醫療機構，提昇病歷品質。
螆建立基層醫療機構輔導系統：
全聯會應於本制度實施後一年內，建立基層醫療機構輔導系統，對於診療型態異常或提供醫療服務品質不符合規範者，應予以輔導及提供改善建議；情節重大者，應提報健保局依合約處理。
踭建立持續性醫療服務品質改善方案：
禝全聯會應於本制度實施第三年起，研訂中長期持續性醫療品質改善及確保計畫，並與健保局共同推動之，以提昇醫療服務品質。
秃在上述計畫未提出前，全聯會應在本制度實施第二期起，開始與健保局共同推動下列相關品質改善計畫：
①提昇慢性病醫療服務品質：逐漸建立慢性病疾病管理制度，除提高診療指引之遵循度，確保照護之適當性外，並應加強病人之個案管理及衛生教育。
②建立病患重複就診、重複拿藥或醫療院所不當用藥、病人複診率過高(開藥天數過低)之輔導方式。
③監測診療型態及服務品質：藉由檔案分析，比較同儕團體診療型態及品質之差異，作為專業審查參考指標，並將其資訊定期回饋基層醫療機構，促使其改變行為。另對每位病人就醫紀錄加以歸戶，以抑制病人浪費醫療資源或發現基層醫療機構虛報、浮報醫療費用。
④上述診療型態之分析應特別加強重複(不當)用藥之減少，病人複診率之降低，慢性病長期處方之增加，以及必要服務之確保。全聯會每半年應將前項監控結果提報健保局、全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)及行政院衛生署(以下簡稱衛生署)。
醫療服務風險監控機制之建立：
籾基層醫療機構利用率及支付標準每點支付金額變動之監控：
健保局每季應對各地區基層醫療機構利用率及支付標準每點支付金額進行分析，並製成報表函送全聯會、費協會及衛生署。
粆基層醫療機構與醫院之醫師與病人流動之監控：
為避免基層醫療機構實施總額支付制度後，因病人︵或醫師︶大量流入(或流出)基層醫療機構就醫(看診)，進而影響基層醫療機構服務可近性及品質，健保局應定期提出下列監控指標：
劏每季提供基層醫療機構每人門診次數(或總點數)及其占西醫每人門診次數(或總點數)之比率。
噏每季提供基層醫療機構與醫院醫師數之變動，即基層醫療機構醫師與醫院醫師人數比。
瞓每年提供每人急診就醫次數(費用)及其占每人平均門診次數(費用)百分比。
螆每年提供每人醫院初級照護病人之門診次數︵費用︶及其占每人醫院門診次數(費用)之比率。
苽建立基層醫療機構服務品質指標：
籾指標項目及其監測時程、監測值與負責主辦單位，詳如附表。
粆健保局應將前述醫療服務品質監測指標，出版地區﹁品質報告卡﹂(Report card)，供全聯會輔導基層醫療機構持續性改善服務品質及供保險對象查詢之參考。
䒷處理方式：
籾醫療服務品質指標：
劏本方案附表醫療服務品質指標中，各項監測值請健保局會同全聯會研訂，提報費協會確定。
噏本方案附表所列各項醫療服務品質指標之執行結果，納入下一期西醫基層總額協商因素有關醫療品質與民眾健康改善狀況之協商參考。
瞓前述醫療品質與民眾健康改善因素若為正值時，健保局與全聯會得將該協商因素成長率部分用於支付標準之調整，以直接獎勵醫師提升品質，其餘保留於年度結束時，依各地區基層醫療機構醫療服務品質指標執行達成率分配之。
螆健保局與全聯會應訂定辦法，以輔導醫療服務品質有待改善之地區或機構，促成醫療服務品質之持續提昇。
粆每點支付金額變動率：
劏健保局應訂定各地區基層醫療機構利用率或每點支付金額改變率之變動範圍。
噏前述變動範圍第一期暫訂為正負百分之十。
瞓若各地區基層醫療機構每點支付金額變動比率不在上述容許範圍內，健保局應立即與全聯會共同檢討原因，必要時提出改進對策，並進行輔導改善。
粃基層醫療機構與醫院之財務風險分擔：
劏本制度實施後，醫療機構與醫院間之財務風險分擔，由健保局會同全聯會及醫院協會訂定其監控指標，提報費協會確定。
噏前述指標變動有異常時，作為下一期西醫基層總額協定之參考。
苐獎懲：
本方案所訂各項醫療服務品質指標之執行結果，列為下一期度西醫基層總額協商因素之一項參採數據。
文章定位：
