【社會問題與人民福利】焦點議題-政府財經政策的檢視
健保費率以及部分負擔調漲之適當性評析
楊志良
國政基金會社會安全組顧問
林雨靜
國政基金會社會安全組助理研究員
前不久健保局才提出將於九月調漲健保部分負擔，緊接著又決定加碼調漲健保費率。健保費率與部分負擔是否皆須調漲？實有加以討論之必要。
壹、 健保財務問題形成原因
全民健保開辦以來，從民國八十七年三月開始，其收入和支出即已出現逆差，進而引發各界對於健保財務危機的恐慌。社會大眾直覺是因為資源利用的不當和無效率，導致浪費、醫療費用上漲，才會造成財務危機，事實上，這只是健保財務危機的原因之一。因為，醫療資源的使用與效率，和財務平衡並沒有必然的關係。
醫療費用高，不代表財務就會出現赤字。因為羊毛出在羊身上，只要保費收得夠多，就算支出再高，一樣可以平衡財務，甚至還有盈餘。例如美國在九０年代的醫療支出佔GDP的百分之十二點一（我國現為百分之五點四），高額的保費不但打平了這些支出，各保險公司及HMO還有不少盈餘，但卻造成美國人沈重的負荷。
如果為了減輕民眾經濟上的負擔，而使保費抑制到無法平衡支出，即使錢都花在刀口上，沒有浪費，在入不敷出的情況下，依然還是會產生財務危機。
任何國家的健保制度，只要在固定的費率下，經過一段時間，財務收支必然會發生失衡的現象，其原因如下：
一、 人口老化增加醫療用量
台灣地區人口壽命日漸延長，出生率卻不斷下降，使得人口快速老化，對於醫療保健的需求量也因此高漲，支出勢必亦迅速增加。
二、 所得增加促進醫療需求
從經濟學角度而言，醫療需求的特性在於其價格彈性低，也就是說，當醫療服務價格上升時，消費者所花費的醫療支出將隨之上升；再者，由於醫療需求對民眾而言是一種奢侈品，當所得增加百分之一時，醫療需求的增加往往超過百分之一。
也因此，在我國國民所得不斷提高，生活水準進步之下，人們對維護健康質與量的需求也愈來愈多，例如，早年住院有電風扇就夠了，現在若無中央空調，病患絕難接受；醫療上，以前診察照X光，現在超音波、CT、MRI多成為必要之診療。所得增加，需求增加；需求增加，費用當然也會提高。
三、 科技發展增漲醫療費用
醫療科技的突破，除研發本身以及新藥物和儀器的費用高昂外，與其相關的醫療支出也會增加，例如：威而剛的發明，雖然健保不給付該藥，但卻為此帶來泌尿科診察量的激增，促使健保醫療支出上漲。
目前全民健保財務日漸惡化的主要原因，共可分為下列二項 (1)：
一、 收入成長率低於支出成長率
自健保開辦至今，保險費收入平均成長為百分之四點二六，而醫療費用支出平均成長百分之六點二六。相較於其他國家，如：南韓、中國大陸以及多數OECD的國家，在實施社會醫療保險制度的前十年其醫療費用支出的成長平均都在兩位數以上已低出甚多。
其原因除了民眾對醫療需求增加與品質要求提升外，人口老化、醫療科技進步，和就醫方便等，皆是造成醫療費用上漲難以避免的自然因素。舉例來說，近三年重大傷病患者（包括所有癌症、呼吸器使用、洗腎患者等）增加十萬人，醫療費用則增加了一百八十二億。八十九年重大傷病患者接近四十七萬人，僅佔全部投保民眾的百分之二點二，而醫療費用卻高達五百九十八億元，佔醫療費用支出的百分之二十。
另外，健保制度所引發的醫療資源浪費等，亦是醫療費用的年平均成長率超過百分之六的因素之一。相對的，由於投保金額以薪資所得為基礎，而薪資成長率又低於經濟成長率；加上投保金額有上限的規定，計算保費之下限又以基本工資為依據，在費率不變情況下，保費收入成長速度只略高於百分之四(2)。
二、 人口老化迅速
據健保局統計資料顯示，民國八十五年至八十九年六十五歲以上人口增加百分之十（約十七萬人），同年齡層的醫療費用增加百分之五十（約三百一十三億元）(3)：
民國八十五年，國內老年人口約一百六十九萬人，佔總人口百分之七點六，健保支出為六百二十三億元。
民國八十九年，國內老年人口為一百八十七萬人，佔總人口結構的百分之八點八，高齡人口成長不到兩成，但其健保花費卻達九百三十六億元，佔醫療費用總支出高達百分之三十一點三。每人平均的醫療費用為六十四歲以下人口的四至五倍（我國為四點二倍，日本為四點八倍）。從六百億跳升至九百多億，四年內，醫療費用增加了三百多億元支出約佔當年兩千九百多億元總支出的三分之一。
而我國老年人口的十大死因，除第五位的事故傷害外，其他都是腫瘤、腦血管病變、心臟病、糖尿病等慢性病，這些疾病未必立即奪命，但會逐漸侵蝕老年人的健康，使其成為最頻繁就醫族群，是造成其花費健保資源的主因。
貳、 調漲部分負擔
所謂的「部分負擔」是指，民眾就醫除了健保給付外，仍須自掏腰包支付部分費用。「部分負擔」的設計，是為了符合使用者付費的公平性，並避免民眾不必要的醫療行為。
現行的部分負擔金額分成「門診部分負擔」和「藥品部分負擔」兩部分。「門診部分負擔」因醫院層級而有所不同，赴診所和地區醫院就醫收五十元；赴地區醫院收一百元；醫學中心則收一百五十元。「藥品部分負擔」則不分醫院層級，藥費在一百元以下不收，超過一百元則收取百分之廿的藥費為部分負擔，依此類推，若藥費為一千元，則收兩百元的藥費部分負擔，但若超過一千元，也只一律收取兩百元不再增加。
原本本月（七月）十七日健保局的部分負擔調漲草案出爐，將固定金額的「定額」計算方式，改為「定率」式，也就是醫療費總額（包括門診費、藥費、檢驗費等）的百分之廿為部分負擔，所以每個人的負擔，將隨著個人醫療項目不同而有所不同。但由於各界反彈，又於二十七日將「定率」改為「定額」收取。
也就是說，赴診所、地區醫院就醫不漲價，赴區域醫院自付額將調漲四十元，增為一百四十元；而赴醫學中心則調漲六十元，增加為兩百一十元。另外，檢驗費用在一百元以下者免部分負擔，一百元以上則採一定金額範圍兩成計算，但自費上限為三百元，也就是一千五百元以上的檢驗，一律都自付三百元。
衛生署和健保局調漲部分負擔的說法是，為了減少醫療資源浪費、落實轉診，但事實是否真是如此？
一、 調漲部分負擔VS減少醫療資源浪費
衛生署強調，門診部分負擔已經排除弱勢族群，根據 保局統計，約有七成就診人次是在基層診所就診，這些人未來完全不會受到調高自付額的影響。在剩下三成中，也只有三成受到影響，真正受影響的病患不到百分之十，以一年三億人次計算，約三千萬人次，而其所節省的金額為五十億元。
若依照衛生署的說法看來，只有百分之十的就醫民眾會受到影響，且節省的金額也僅五十億元。不禁讓人質疑：這樣的新制，到底能減少多少的醫療資源浪費？
再者，未來每人每年門診部分負擔上限累積超過一萬二千元可在繳費後申請核退，這項措施的立意雖好，但是，除去民眾必須時時記得收妥收據這種瑣碎麻煩不談，因為核退所必須花費的行政成本便不知要增加多少，減少了醫療資源浪費，卻增加了健保行政支出，結果根本得不償失。
此外，「到診所就醫」就不是浪費嗎？衛生署這樣的迷思也值得檢討。到底是病人本身的行為，還是醫療提供者製造誘因，使得重複就醫造成醫療資源浪費，這才是衛生當局應該著重的部分，若根本的問題無法獲得解決，純粹調漲門診部分負擔，僅僅是到診所看病，還是會有資源浪費的問題。
二、 調漲部分負擔VS落實轉診制度
衛生署調漲部分負擔的另一個理由，是為了落實轉診制度，但事實上，根據民國八十八年行政院研考會針對民國八十七年八月實施的藥費部分負擔、高診次加重門診部分負擔、輕中度復健加重負擔等三項新制度的一項研究顯示(4)，由於缺乏轉診的機制，民眾的心態是反正新制度一體適用大小醫院診所，民眾寧可到大醫院看病拿藥，增加大醫院的醫療成本，非但不能對症下藥減少醫療費用支出，反而增加民眾前往大型醫療院所看病的誘因。
再者，國外亦有醫學統計顯示，用漲價的方式誘導民眾就醫，只有一開始會有效果，長期下來民眾習慣之後，就醫模式還是會回到原來的習慣。
小病所需的費用本來就不多，到大醫院看病影響不大，民眾仍然會繼續到大醫院看小病；而需要高額醫療費用的腫瘤、移植、先天疾病、先天異常等重症患者則本來就需要到大醫院看病，部分負擔新制不論採定率還是定額調漲，真正加重負擔的反而是這些民眾，因此是否真能落實健保局所謂的轉診也讓人質疑。
要落實轉診制度，不能只是衛生署一廂情願的想法，還必須把民眾的就醫文化考量進去。除去偏遠地區不談，台灣醫療的的可近性高、又沒有家庭醫師制度，光靠部分負擔調整就要扭轉民眾的就醫習慣，幾乎是不可能的任務，再加上對基層醫療品質的不信任，更使得民眾寧願多花錢去大醫院看病。
三、 調漲部分負擔VS社會公平性
聯合國世界衛生組織（WHO）二千年報告提出評估醫療體系績效的架構及指標，其中特別強調，優良的醫療體系，應將付費與就醫分開，亦即預先繳保險費或稅金，就醫時盡量不收費，避免因病而貧，或因貧不能就醫。多數OEC D國家，病人就醫的費用有很高的比例為公共財源，公共財源包括兩種：一為稅賦，一為保險費。這些占社會總體醫療經費的80-90％，而台灣目前為63％，勉強及格。
不論是富人還是窮人，看病時部分負擔調漲後所付的錢是一樣的，但對窮人而言，其所必須付出的成本遠較富人為高，即占所得的比率較高，甚至易使民眾因病而貧。部分負擔並不是公共財源，提高部分負擔，使醫療支出中公共財源的比率下降，並不符合社會保險的公平性原則。
參、 調漲健保費率
根據官方說法，此次健保局提出的調漲健保費率建議案有二：一是將費率由現行的百分之四點二五調高為百分之四點五五，調幅為百分之七點零六；另一案則是調高為百分之四點七五，調幅為百分之十一點七六。多數民眾每人每月的自負保險費將增加廿元到九十元不等，約有百分之三的高薪者每月負擔會增加至一千多元，較目前最高薪者的負擔增加兩百多元，預估健保每年將可增加一百五十億到三百億元的收入。目前衛生署與健保局傾向於選擇第一案（調為百分之四點五五）。
調漲部分負擔是將健保財務困境轉嫁給病人，如果調漲費率則是由全民分攤，較符合健保社會保險中照顧弱勢的精神。
台灣的醫療總體支出僅占GDP的百分之五點四，不若多數OECD國家的百分之八到九，健保費率從宏觀而言，不僅七年來從未調漲，民眾也大致滿意，不能說其費用控制不好；而從微觀來看，健保有所浪費本就不可避免，再加上人口老化、新醫療科技的發展以及民眾要求更好的服務等因素下，節制浪費雖仍須持續努力，但想以之來彌補全部缺口根本是緣木求魚，若非在兩者中擇一，調漲費率應是較為合理的選擇。
但事實上，整個調漲費率的過程、精算的內容到底是什麼，社會大眾卻完全不清楚。健保目前的財務狀況到底如何？從開辦至今的虧損情形，以及若調漲費率之後，未來是否真能如健保局所說的不再面臨財務危機也無從得知。調不調漲及調漲方案是什麼是兩回事，沒有讓社會大眾看到過程，就提供數據，並要求大家在這兩個方案當中擇其一，是非常不負責任的作法。衛生署及健保局實有必要說清楚、講明白，而不該如此便宜行事。
肆、 結論
事實上，不論是進一步擴大費基，或是實施「門診只給付診察費，除長期慢性病外，藥品不給付」措施（每年估計可減少二百九十億元支出(5)），其效果都優於調漲部分負擔每年僅增加的五十億，其對於目前健保一年就高達二百五十億到三百億的財務缺口而言只能算是杯水車薪，但是其影響層面大，又容易招致民怨，其利弊得失之間，衛生署實有審慎考量的必要。
參考文獻
1. 中央健康保險局，中央健康保險局新春記者會新聞稿，
http://www.nhi.gov.tw/news/data/news0219.htm，2002。
2. 「健保費是否已至非漲不可的地步」，聯合報，民國91年2月25日。
3. 衛生署，全民健保財務改善措施新聞稿，
http://www.nhi.gov.tw/07information/news/data/91/news0724.htm，2002。
4. 辛炳隆，全民健保部分負擔新制之評估，行政院研究發展考核委員會，July, 2000。
5. 「健保費率與部分負擔調整方案比較」，聯合新聞網，民國91年7月25日。
（本文代表作者個人之意見）
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