氣喘(Asthma)的篩檢定義與診斷
葛應欽
基本定義與診斷
氣喘(Asthma)源自於希臘字"panting"，意思是正在喘息，是一種相當古老的疾病，但什麼是氣喘？從Hippocrates時代一直到現代，對其定義就五花八門，在古埃及，希伯來，古印度的書籍都有類似氣喘描述的醫學文章，在閩南語也有叫“嗄龜”，公元前兩百年，希臘Aretaeus of Cappadocia是第一位對氣喘作描述的醫師，“由於跑步或運動，或任何工作，以致呼吸氣流困難，就叫做氣喘”[1]，自此以後，隨著對此疾病的了解，在醫學書籍可見各種定義或診斷的描述，一直到近代，包括Ciba基金會[2]，美國胸腔學會[3]，世界衛生組織[4]，美國衛生部[5]等，都曾對氣喘下 定義，由諸多定義中，其中有三個要素較可被同意：(1)慢性氣道發炎；(2)可逆性氣流阻塞；(3)支氣管加強反應，這是主要的病理生理變化，也導致臨床症狀表現，如哮喘(wheeze)，呼吸困難，胸緊，咳嗽及痰的分泌。
最近由於對氣喘與氣道發炎的了解，世界衛生組織又加進細胞的角色，尤其肥大細胞(Mast cell)，嗜伊紅細胞(eosinophils)，及T淋巴球，顯示氣喘具有慢性發炎現象[6]。
因此對氣喘的診斷，包括了臨床症狀，病理學生理學的變化，血液學的發現。對於臨床症狀，主要是靠病史，但有些研究調查指出，典型的症狀與最後氣喘的診斷具有很大的差異，尤其在有“哮喘”的症狀而檢驗是正常[7]。哮喘是因呼吸道狹窄導至氣流阻礙，可以由聽診容易判斷，但很多疾病都會產生哮喘。血液及痰檢驗是針對嗜伊紅細胞或某些特定過敏原的檢查，但不具特異性。
肺功能檢查是針對呼吸道狹窄以肺活量計(spirogram)檢查，可以計算用力呼氣一秒量(FEV1)比對肺活量(FVC)下降來估計，但仍有限制，尤其在沒有發作時的氣喘患者，肺功能大多在正常範圍內。挑戰檢驗是針對支氣管加強反應(BHR)，以過敏原，支氣管收縮劑(如methacholine)，運動、冷空氣等誘發FEV1降低20%。這種技術既複雜也不宜例行性執行，也非所有反應者，都有氣喘，其他為診斷發炎現象，可用支氣管鏡視診或切片，也有些爭議，也尚未成為例行檢查，但其優點可以鑑別其他非發炎性呼吸道疾病診斷。
由以上可知氣喘的定義無法用簡單的句子來描述，診斷也有困難度，臨床表現呈現各種變異不具特異性，肺功能檢查有時也很難正確(我們的經驗，有一定比例的人無法正確接受肺功能檢查)，所以有時甚至以對藥物治療的反應來做判斷。
如何篩檢氣喘病例？
在流行病學研究或篩檢病例，須根據疾病的定義或診斷，以簡單的方法或工具，發現個案，這些簡單的方法或工具包括篩檢問卷，或儀器如血壓計篩檢高血壓，收集血液尿液作為檢驗。由於氣喘疾病上的定義及診斷的問題，在流行病學研究，往往需在某一時間點橫切，對樣本作判定，因此氣喘常被視為一種“狀況”或“症狀”，而非根據嚴謹的疾病診斷去擬出篩檢問卷，當然問卷必須考慮效度，是否能測出真正為氣喘的個案，效度包括靈敏度(sensitivity)與準確度(specificity)，靈敏度高，必然會犧牲一點準確度，準確度高，也必然會犧牲一點靈敏度，Youden指數可用於 同時估計這兩種效度的平衡，尤其在以篩檢問卷，作盛行率比較時[8]，其內容是否合適。當然在測量效度，必須要有所謂黃金標準，但對氣喘，卻無實用的黃金標準，目較通用的是以methacholine挑戰檢驗支氣管的加強反應(BHR)。有此黃金標準當背景，則問卷篩檢出與黃金標準一致有病的比率為靈敏度，而與黃金標準一致無病的比率為準確度，Youden指數即為靈敏度＋準確度－1(指數一定是≦1)，而指數越高，顯示效度越好。
過去流行病學對氣喘盛行率的研究，由於是大量樣本為節省時間經費人力，因此常選取篩檢問卷，以結構式問題，擬成標準問卷，由被篩檢者回答，如被篩檢者為兒童，則由父母代答。問卷內容主要根據氣喘症狀而擬定，較早美國胸腔學會曾擬標準問卷(稱為ATS-DLD-78)，包括下列六道問題[9]：
1. 你的胸部曾有哮喘或嘯聲嗎？
(1) 當你有感冒時。
(2) 無感冒也偶然發生。
(3) 大多數在白天或晚上。
2. 如有上述情形發生多久？
3. 你曾有哮喘發作時，造成呼吸短促感覺？
4. 你第一次哮喘發作時是幾歲？
5. 你曾經發作過兩次或兩次以上嗎？
6. 發作時，你曾經需要藥物治療嗎？
然而美國胸腔學會標準問卷並無被大量接受，而成通用問卷，可能研究者對這6個問題仍有意見；主要可能是困難判定氣喘是“目前”的狀況或是“曾經”的狀況，“目前”大多指最近12個月來，而“曾經”可能包括幼兒時期。因此在美國氣喘流行病學研究常可見被修改簡化成“目前經醫師診斷氣喘及∕或有哮喘(指最近12個月來)”[10]。
稍後歐洲系統在「抗結核及肺病國際聯盟」的支氣管症狀問卷，也擬定氣喘篩檢問卷(稱作IUATLD或ECRHS)，主要問題如下[11]：
1. 在過去12個月來，你的胸部曾有哮喘或嘯聲嗎？(假如“沒有”請跳答第2題；如“有”，
(1) 當哮喘雜音出現時，你是否會喘不過氣來﹖
(2) 當你無感冒時，是否仍有哮喘或嘯聲﹖
2. 在過去12個月來，你是否因胸部感覺緊而醒來﹖
3. 在過去12個月來，你是否因呼吸急促而醒來﹖
4. 在過去12個月來，你是否因咳嗽而醒來﹖
5. 在過去12個月來，你是否有氣喘發作﹖
6. 目前你是否有服用氣喘藥物﹖
本篩檢問卷強調「在過去12個月」，由Youden指數發現，在“曾有哮喘或嘯聲”一項較高，芬蘭的研究可達0.69，但於德國的研究，Youden指數普遍較低，原來經翻譯德文並無適當的字來表示英文的“哮喘(wheeze)”的意思，由此也可了解在研究氣喘的國際比較由於意思表達不同，而造成答案不同，所以其盛行率的差異，往往會受到翻譯語意的影響。
兒童氣喘及國際過敏研究(ISAAC)
由於過去的氣喘研究篩檢問卷，主要是針對成人而擬定，因此一些兒童氣喘高盛行率國家，如澳洲、紐西蘭、英國的專家，便修正適合兒童的標準問卷，命名兒童氣喘及過敏國際研究(稱為ISAAC)。
為了免除翻譯語意的影響，紐西蘭開始發展影帶篩選問卷，最早第一版ISAAC[12]，與傳統標準問卷比較，對以少於7.8mmol methocholine挑戰檢驗，FEV1降下20%之支氣管加強反應(BHR)作為黃金標準，在問題“休息哮喘”，Youden指數在傳統問卷為0.40，而ISAAC影帶為0.37，而在較嚴重BHR，傳統問卷為0.48， ISAAC影帶為0.62，後來修正第二版ISAAC[13]，其主要影帶在電視上顯示圖像、動作。
如和標準問卷比較，則對所有BHR，則Youden指數在ISAAC第二版影帶問卷0.60，標準問卷為0.45，對嚴重BHR，ISAAC影帶問卷為0.64，標準問卷為0.43。信度方面，標準問卷為0.77，ISAAC影帶問卷為0.91，顯示ISAAC影帶問卷確實是在篩檢氣喘可用的工具，後來在1993年開始作為國際比較研究[14]，針對12～15歲學童，4個國家5個地區的調查，如以“最近12個月來，你是否有哮喘如影帶上第1題圖像動作所示(休息時)”，則氣喘盛行率最高為澳洲Adelaide (23%)、Sydney(21%)、紐西蘭Wellington(20%)、英國West Sussex(11%)、德國Bochum(9%)。1997年香港將之翻譯成中文， 號稱ISAAC第三版，施用於香港學童，認為是簡單可行且有效的工具[15]。
台灣之氣喘盛行率研究
台灣對於氣喘流行病學大規模研究，首先由謝貴雄教授主持，在1988年的報告[16]指出，台北7～15歲學童氣喘盛行率在1974年為1.3%，1985年為5.07%，而其採用的定義為傳統問卷，即“過去12個月來你是否有哮喘﹖”，為了比較，選取其13～14歲的年齡群重新計算，則1974年為0.96%，1985年為4.16%，這是由父母回答的。1995年至1996年，於行政院環境保護署支持下，對全國國中學童也作氣喘盛行率調查，根據ISAAC第二版, 問題翻譯成中文，如下：
1.你曾經像電視上的人那樣呼吸嗎？
(1) 如果“有”，您在過去十二個月發生過嗎？
(2) 如果“有”， 您平均每個月有沒有發生過一次以上？
2 你以前曾經像電視上穿黑色襯衫的孩子那樣，“運動或跑步後”會喘嗎？
(1) 如果“有”，您在過去十二個月發生過嗎﹖
(2) 如果“有”， 您平均每個月有沒有發生過一次以上？
3. 你以前曾經像電視上的人那樣，在半夜
喘的醒過來嗎？
(1) 如果“有”，您在過去十二個月發生過嗎﹖
(2) 如果“有”， 您平均每個月有沒有發生過一次以上﹖
4. 你以前在“沒有感冒”時，有過像電視上的人那樣，在半夜咳嗽地很厲害而醒過來嗎﹖
(1) 如果“有”，您在過去十二個月發生過嗎﹖
(2) 如果“有”， 您平均每個月有沒有發生過一次以上﹖
5. 你以前曾經呼吸困難而有咻咻聲，像電視上的人那樣嗎﹖
(1) 如果“有”，您在過去十二個月發生過嗎﹖
(2)如果“有”， 您平均每個月有沒有發生過一次以上﹖
部份結果正式發表，台北學童氣喘盛行率高達10.2%[17]，然而其氣喘定義很特殊：
(一) 其氣喘的判定是合併父母親及兒童的回答而來，國際上的研究報告，少數的篩檢問卷同時會包括父母親問卷及兒童問卷，可能是作兩者相關的研究，或少數是代答，但也不會同時綜合兩者各選擇某些答案來判定氣喘的標準。基本上父母親或兒童是分開的，由一方回答比較容易判定信度及效度，混合的結果，無從判定信度及效度。
(二) 美國系統以醫師診斷氣喘為標準之一，但須注意其「12個月來經醫師診斷」與「曾經經醫師診斷」是分開的。在該篇報告，缺乏「12個月來經醫師診斷」，而以「曾經經醫師診斷，及/和最近12個月來哮喘」當成氣喘的標準，是世界上罕有的定義。因氣喘很多在年幼發作，易造成回憶偏差。
因此其兒童氣喘盛行率高達10%，表面上好像台北學童氣喘盛行率十餘年來又增加一倍。然而同時間(1996年)由謝貴雄教授所參與56國，155個中心之國際兒童氣喘盛行率比較結果，如以標準問卷，即“過去12個月來，你是否有哮喘﹖”對台北11400位學童調查其氣喘盛行率約為4%～5%，十餘年來，台北學童氣喘盛行率似無明顯增加。以影帶篩選，也只以最近12個月來有呈現電視上顯示「休息哮喘」為氣喘定義，台北學童氣喘盛行率約2.0%，被列為世界各國最低的國家之一[18]。如以同樣標準，則高雄市學童氣喘盛行率(12～15歲)，標準問卷為6.0%，影帶問卷為4.6%[19]。
表一顯示以過去12個月來，你是否有哮喘作為氣喘定義；世界各國之13～14歲學童氣喘盛行率，年齡有時很難從原始資料重新計算13～14歲，所以年齡範圍可能稍有不同，其中1996年的資料，因無原始數據是由其圖一或圖二轉換而來。由於定義如只考慮一項，可能會低估，因此ISAAC影帶問卷研究也估計合併前三項(即1(1)+2(2)+3(3)-重複)，則12～15歲學童最近12個月氣喘盛行率：澳洲Adelaid(37%)、Sydney(40%)，紐西蘭Wellington(36%)、英國West Sussex(30%)、德國Bochum(27%)，而高雄市為12.1%。當然盛行率與男女性別也有相關，未來也需考慮性別之差異。
結 語
氣喘急性發作時，醫師很容易認知這是氣喘，但平時很難用簡單的句子來描述氣喘(asthma)的定義或診斷，但在公共衛生制定政策，流行病學研究或其他場合，必須要有簡易可行的篩檢問卷，從較早傳統問卷第一項問題主要為“你是否曾經哮喘(wheezing)”，再修改成“最近12個月，你是否有氣喘”，再發展兒童氣喘及過敏國際研究(ISAAC)第一版問卷，第二版及第三版問卷，並製成影帶問卷，由學生自己觀看影帶上圖像動作回答，可以避免文字語意不同而造成偏差，雖然methacholine挑戰檢驗結果不能完全代表氣喘，然而目前已形成當作氣喘效度的黃金標準，ISAAC影帶問 卷在效度及信度皆達到理想程度，逐漸被國際接受，作為國際比較及其他研究的工具。
高雄醫學院 公共衛生學科
聯絡人：葛應欽
聯絡地址：高雄市十全一路100號
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