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健保入不敷出，要怪誰？



謝武吉



全民健康保險入不敷出的情況日益嚴重。對於醫療費用的成長，多數人指責這是醫院衝量的結果，應該對醫院嚴加管控，還有人認為醫院是高營收的機構，醫師的薪水也遠高於一般民眾薪資所得，民眾是弱勢的一方，怎能要求民眾多繳錢呢？如果要犧牲，也該先檢討高收入的醫院、醫師。



醫院總額在九十一年下半年正式上路，總額實施究竟存在著什麼樣的問題？國家衛生研究院舉辦「實施總額預算制度之影響成效檢討」座談會，掌管總額預算協商與分配的全民健康保險費用協定委員會主任委員李玉春教授，在報告中對總額之授權與分責提出一套非常好的見解，包括：應該以統合主義與醫界（提供者）、付費者形成夥伴關係，共同參與健保制度運作，應該建立政府與醫界協力合作模式，透過專業自律與同儕制約提高專業自主性及責任，這些其實都是醫界一直所期盼、追求的，李教授確實地指出了醫院協會承辦醫院總額後的痛，沒有專業自主、沒有協力合作，醫界就算有許多改革的構思，也只是空夢。



莫怪醫院總額已經實施了，仍有問題不斷地被提出，醫院總額預算，明明是經過協商的，醫界為何還頻頻疾呼，特別在點值公佈後。這是因為口袋錢少了，所以不滿嗎？外界會有這樣的質疑，是料想中的事，畢竟醫院總額的實施，已掩蓋了費用成長的事實，並且將醫療費用的成長轉嫁由醫院承擔。縱然醫界對於總額勢必引起的點值衝擊，多數心裡早有準備，但以個別醫院的力量實在無法預知全體的點值，當時設置的點值共同管理小組，也早在前健保局張總經理、即現任衛生署張副署長鴻仁一聲令下被取消了。在資訊閉鎖的環境中，醫院全然處於被動的狀態，只能等待健保局提供結算點值，最終還須自我收拾慘烈結果。如果能提前每季公佈點值試算結果，那醫院的現況，或可控制並使損失達到最少的目標。



錢真的不夠嗎？就健保整體的醫療支出，以醫療費用占ＧＤＰ比重，相較美國十三點九％、德國十點七％、加拿大九點二％、日本七點二％等，我國僅占五點三五％，明顯為低。究竟多少的醫療費用算合理？從供需法則來看，醫療費用的產出，簡單說就是「醫療院所」與「民眾」，需求創造供給，供給引導需求，是不可抹滅的定律。既然是息息相關、是一個巴掌拍不響，雙方都必須接受檢討，進行雙向的輔導及改造。而政府衛生署、費協會、健保局等有關單位，也應該責無旁貸地帶領，以公正的立場，提供一個專業的平台，不是僅站在弱勢的一方。



要解決醫療費用的問題，絕非只有管控費用產生的來源，更涉及衛生醫療政策的建構，對此提出幾點建議：



（一）健保財務及相關數據資料│收入、支出、核付預算數、實付預算數、點值試算與結算，應公開化、透明化，且符合時效、定期追蹤。



（二）醫院總額成長率，應檢討計算基礎與協商運作模式│對於總額成長率之各項費用，協商時應確實精算，且後續執行期應有效地定期檢討、追蹤。經由檢討、追蹤發現有背離目標之情事，應予以調整與校正。



（三）落實分級醫療、雙向轉診、醫療資源重分配│為能在有限的健保資源中，提升整體健保醫療服務品質與效益的目標，勢必要將健保資源做更良善、更有效的分配，讓目的與良策相輔相成。



（四）宣導民眾正確的就醫習慣，讓醫療資源的使用更有效益。



（五）促進國民健康，為全民健保的基石│提倡良好的運動與飲食，教導民眾養成良好的健康習性。



_（作者謝武吉╱台灣地區醫院協會秘書長）_