誠實面對台灣的醫療問題
◎ 林晉
繼前幾年某醫學中心爆發集體瘧疾感染事件，國內最近又連續發生集體打錯針、吃錯藥的事件，引起社會震驚惶恐，且躍居十大新聞榜首，可見醫療意外傷害對國人心理的威脅之大。這種集體式醫療傷害的發生絕不是偶發事件，表示國內醫療品質有問題了。這些意外事件有共通點，就是醫療人員素質低落，反應出來第一個問題就是毫無風險意識。以打錯針來說，居然有麻醉護士把這麼危險的針劑放在新生兒病房內，院方不但不知院內有如此危險的麻醉用藥，更不知這些藥是被隨便亂放的。至於負責打針之護士則是經驗不夠且毫無警覺，以為打針就和聊天吃飯一樣輕鬆，於是種種原因環環相扣不出事都難。以給錯藥來說，該院居然把可能致命的藥任意放置分裝，遲早也要出事。風險管理是醫療作業基本的原則，院內常用的高危險製劑如降血壓、降血糖或容易導致過敏性休克等之藥物，一定得嚴密控管，藥的流向、處方均要更多的篩選關卡，例如電腦上的警訊或藥瓶上的特殊標籤，可是若業務執行人的警覺性不夠，問題還是會發生的。
我們現在要檢討這些事件，一定得誠實面對。最近幾年健保局一直在刪減醫療支出，於是醫院也相對縮衣節食、削減人力，因此就發生了重複使用血管內管造成瘧疾感染事件。這些集體醫療事件可能只是冰山一角，因為碰巧是致命的針劑、藥物及猛爆的傳染病，如果是慢慢地發病或致命，如肝炎、ＡＩＤＳ等，事情大概就不會爆出來了。醫療安全就如同工程設計，要考慮安全係數，安全係數越高就越有保障，但成本相對也增加。如果負責打針、配藥的皆是資深專業人員，所有醫療皆是雙重管控，風險就會降低但成本也必然增加。近年來國內醫療訴訟劇增，一個天文數字的賠償金額滿足了一些人的正義感，但他們可能不知道這也正在慢性地謀殺醫療品質。因為巨額賠償金會擠壓其他醫療支出，並影響醫療人員治療高危險病患或執行高風險術式的意願，並造成醫界人才流失。如現在的外科系就面臨人才難覓的窘境，更何況是優秀人才。前一陣子，有議員被槍傷送到醫院，院方動員八名外科醫師參與急救，將來如果外科人才斷層，遇到如此緊急的情況，不要說八名，說不定連一名都有問題，如果這一名又不夠敏捷的話，別說一個市議員，十個都不夠死，如此下去大家還能期待自己的身家性命在危急時能有保障嗎？
有人想用消保法或刑法來保障醫療品質，可是訴訟越多，人才流失也越多，結果是品質更低，訴訟又更多，如此惡性循環是伊於胡底呢？又有人會說那醫院的經營成本為什麼不公開呢？但這又面臨經營成本認定的問題，不是又要歷經一番於事無補的口水戰了嗎？台灣健保局只此一家，缺乏競爭力，說一套做一套，對病患說只要醫師認為有需要的一定給付，但是對醫療院所卻是七折八扣限制很多，然後再加審查比例放大制，造成醫師在執行業務時瞻前顧後，牽腸掛肚。我們知道法官判案斷人生死，所以必須審判獨立，不能操之過急。醫師在急救時亦同，但生死一瞬間，稍有遲疑恐怕病患就回天乏術了。然而法官判案仍可三審定讞，但醫師往往只有一次機會且稍縱即逝。醫師誤判，刑法伺候再加巨額賠償。醫療行為本就極為複雜，如果硬要用僵硬的法條來規範，反而會阻礙醫療的進步，舉例來說，一個新療法比舊法增加了百分之五的成功率，但醫療費用增加了兩倍，這時健保要不要給付呢？如果不給付的話，是不是病患就被剝奪治療權了？是不是我們就自絕於這個新方法了？
尤其是健保局三令五申要求醫療院所不得加收費用，於是病患如果詢問最好的治療，醫師只好說健保給付的都是最好的。為什麼不能讓市場來決定醫療的標準在那裡（如合理的賠償及相對的給付）？以及醫療風險該如何分擔的問題（也請健保局為醫師或醫院承辦一個醫療風險的保險），一味地加重醫療人員的責任只是使醫療生態更加扭曲。這時可能又有人會提出醫療人權，但也不能毫無節制的要求政府提供花錢少然後又保證萬無一失的制度，就和人民有就業權一樣，但不能要求政府一定要提供錢多事少離家近的工作，人民有生存權，但絕不是不用工作只靠政府養即可。
當然，社會的弱勢族群例如殘障、貧困、失業等，政府應立法保護，除此之外應儘量讓市場來運作，尤其台灣目前醫療設施已非常普及且醫療資訊也非常發達。缺乏市場機能的醫療，必然品質低落、發展不易，將來葬送的不只是醫療水平甚至是整個生醫產業。如果有政客把醫療當全民福利來綁樁買票的話是非常不負責任的，這種健保制度必然捉襟見肘且矛盾百出，例如健保雙漲就淪為政爭的工具。當然筆者非常同意醫學教育得加強關懷與奉獻的精神，期許醫師要發揮人溺己溺且視病如親的愛心去照顧病患，可是一味地要求宗教家的情懷而不顧現實制度的重要性也是不切實際的，施行共產主義式的配給制度一定會扞格難行的。
我們要解決問題一定得從基本觀念著手，我們希望醫療品質水準高就應給它相對的條件。執政者要坦白的告知民眾問題在那裡，如果一直想用政治手段掩耳盜鈴，惡性循環的結果必然是問題越多，集體傷害一再發生，人與人間的衝突也就越來越激烈。（作者林晉╱台大醫院骨科醫師）
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