研究論文(請本所專班醫師指教)
--------------------------------------------------------------------------------
[ 回應的文章 ] [ 貼回應文章 ] [ 回討論看版 ] [ 討論看版FAQ ]
--------------------------------------------------------------------------------
張貼者：林郭明 on April 19, 2003 at 14:13:39
文章內容：
國家與醫療專業權力：台灣醫療保險體系費用支付制度的社會學分析
一項專業，只要它免於技術的評價，並且在分工體系中不受其他職業的控制，那麼即使它從國家那裡缺乏終極的自由，甚至對自己工作的社會經濟條件缺乏控制，也不影響這項專業的基本特質。一項專業，並不需要成為自由市場中的企業家才能獲得自由。
一、導論
在其影響深遠的鉅著《醫療專業：應用性知識的社會學研究》一書中，Eliot Freidson（1970）為我們奠定了專業權力的社會學理論基礎。現代專業，應用專門的知識技能來解決社會顯著的問題；他們的權力基礎，如Freidson所說，是建立在執業的壟斷權利和工作的自主性。只有受過長期的、有系統的知識訓練的人，才有資格從事該項工作；也唯有受過相同訓練的人，才能評價他們工作的內容，外行人沒有置喙的餘地。醫療，無疑地是現代專業最典型的代表。在現代社會，醫療專業宣稱是處理疾病唯一具有正當性和唯一可靠的權威；而醫師的工作，又是自我導向、自我規範，不受外界評價的。這種型態的專業權力，形成社會控制的難題：我們怎樣才能控制這群以知識技能為權力基礎，又對工作內容操縱自主性的決定能力的技術菁英，讓他們的工作能對其他社會成員負責？我們怎麼保證醫療專業不至於為了追求私利而濫用知識技能來傷害公眾的利益？
早期的社會學著作，在回答對醫療專業的社會控制這個問題時，都強調專業主義的倫理性義務所形成的規範力量。帕深思把這樣的觀點表現地最為淋漓盡致。在《社會體系》一書中（Parsons 1951），醫療專業被帕深思描繪成利他的，具有集體傾向的，總是把病人的福利放在自己的利益之前，竭盡所能地利用科學的、客觀的專業知識，來協助病人恢復健康。醫療專業這種制度化的角色規範，形成醫病關係的信任基礎。病人相信醫師的專業能力，和醫師合作；醫師不會利用病人的無助和恐懼來剝削病人。
專業主業的規範力量，真如帕深思所相信，是唯一有效的社會控制的機制嗎？我們無法在此討論幾十年來社會學對這個問題的辯論。讓我簡單借用Hafferty & Light（1995:135）的話來說：帕深思把我們對醫療專業的理想形象，變成「社會學的現實」。社會學的現實，並不是社會的現實。在某些社會，醫師違反專業規範的行為，常有所聞。那麼，為什麼專業倫理無法保證醫師的自律行動？為什麼在某些特定的社會條件下，許多醫師會為了追求個人野心而罔顧專業服務的社會責任？這是第一個困擾我們的問題。
專業主義的規範力量，有時而窮，很少有社會不發展出形式化的外部控制機制，來限制醫師的行為。在醫療技術越來越複雜，醫療費用越來越昂貴，國家負擔醫療財務和醫療服務的責任越來越加重的趨勢中，公共權威企圖對醫療專業進行外部控制的傾向，也越來越強。由於醫療工作深遠的倫理性和經濟性的後果，在國家角色不斷擴張的一般趨勢中，許多國家乃試圖規範醫療工作的社會與經濟條件，來影響醫療資源的分配與使用，醫師的執業型態與服務地點，乃至於限制醫師的所得。醫療工作外部經濟與政治條件的變遷，當然會影響醫師的行為模式和自主權力所能操作的範圍。1可是，如我們在文章一開頭引述Freidson的話所說的，只要醫師對醫療的工作內容仍然具有自主的決定權力，那麼，不管國家如何企圖規範醫師工作的外部經濟與社會條件，都不會動搖醫療專業的權力基礎。而憑藉著他們對臨床工作的決定權力，醫師有辦法讓國家的規範目標無法實現。
因此，企圖規範醫師工作的努力，常令公共權威深受挫折。許多西方民主國家從挫折的經驗中學到一個教訓：要控制這群技術菁英，最好的方式就是把他們的利益整合到集體性的組織空間，讓他們分享決策權力和責任。這種國家與醫療專業關係的制度化，一方面形成「專業自主權的保護膜」（Dohler 1989），使國家的政治權威尊重專業領域的技術權威，另一方面則凝塑醫療專業的集體責任，確保他們的合作（Glaser 1994b）。可是，如果在一個政治體系中，如台灣，國家企圖獨斷地支配醫療工作的經濟條件，卻又不能控制醫療專業對工作內容的自主決定權力，那會有什麼社會後果？這是本文所要討論的主題。
二、費用支付體系與醫療專業行為
這篇文章所要思索的問題，主要來自我們對台灣醫療保險體制中，醫療專業種種所謂「違反專業規範」的行為的關切。醫療專業浮濫申報費用，舞弊造假，濫用醫療資源，提供不適當的診療等等行為，長期困擾台灣的醫療保險體系。這些行為，不但造成舊有保險體系的財務危機，也腐蝕了醫療專業的道德基礎。尤其令政策菁英和社會公眾挫折的是，全民健保體系，並沒有矯正這些行為，而是讓它們幾乎原封不動地存續下來。這令我們不禁要問：為什麼這些我們一般稱為「缺乏醫德」的行為，在台灣會這麼普遍？
醫師出身的民進黨立委沈富雄，對這個問題，有他的看法。他說：「並不是台灣的醫師天生缺乏醫德，而是（過去醫療保險體系的）制度，讓醫師變得沒有道德。」2這位政治人物，認識到制度對塑造社會行為的重要性。那麼，到底是什麼樣的制度力量，誘使許多醫師從事違背專業規範的行為呢？
這篇文章將考察醫療費用支付制度所建構的報酬與規訓體系，怎麼影響醫師的行為。醫師的行為，當然受到很多物質利益之外的因素的影響：醫學教育和專業養成中的社會化過程，文化對疾病和治療所持的信念與態度，社會上流行的臨床治療風格，醫師工作的組織環境等等，都可能影響醫師在個別的工作領域中怎麼選擇臨床治療行為（Andersen 1987; Payer 1988）。我們不能否認專業規範，文化因素和工作的組織型態對醫師行為的影響，可是我們當然也不能輕估物質性的利益對專業人士的執業行為的影響。如亞當斯密在《國富論》中所言（Smith 1976:119）：我們把健康託付給醫師，而我們對醫師的信任能否獲得適當的保障，要看社會的物質報酬體系，給予醫師一個什麼樣的地位。醫療費用支付制度，作為一種分配物質報酬給醫師的社會安排，創造了誘因結構，而這些誘因結構，「應該是要促進而非阻礙專業使命的實現」（Glaser 1970:1）。到底它們是在促進還是阻礙醫療專業實現其社會使命，這是這篇文章想要考察的重點。
過去的文獻在談論醫療費用支付體系對醫療提供者行為的影響時，所著重的都是費用的支付方式（methods of payment）。所謂費用支付方式，指的是基本的計價單位。接受醫療服務的人，或他們的代理人（如政府或保險機構），付給醫療提供者的費用，可能是按每個服務項目（fee-for-service），按人頭（capitation），或按每個病例（case payment）來計價，或是給醫師一筆固定的薪水，給醫院一筆固定的預算等等，方式不一而足。這些不同的費用支付方式，會在醫療提供者的個體行為層面上，創造出誘因結構。3舉例來說，如台灣所使用的按服務項目收費的支付方式（也就是國內文獻所稱的「論量計酬制」），多作一項服務，就多收一筆錢，所以比起其他的費用支付方式，這種收費方式較容易誘發醫療提供者以增加服務量來提高收入。
在大多數的社會，醫師都偏好按服務項目收費的費用支付方式，因為他們相信，這種報酬方式，讓醫師在服務項目的選擇上有比較大的自由，而且和個人的工作表現有較緊密的聯繫（Freddi 1989）。在按服務項目收費的自由醫療市場中，醫師（或雇用他們的組織）自己決定服務項目的價格，根據地方經濟條件，社區內的收費習慣，和對病人經濟情況的判斷，直接向病人收取費用（Roemer 1966）。在這種私人化、個別化的醫療交易關係中，醫師說多少錢就是多少，病人沒有什麼講價的權力；病人通常也不太能夠去判斷醫師所做的診療服務內容是否適當。隨者醫療保險的出現與擴張，4醫師和病人之間直接的金錢交易關係，被組織化的付費制度所取代。組織化付費制度的出現，改變了醫療交易過程的權力關係。絕大多數採取強制性保險的國家，民間性質的或政府經營的保險機構，做為病患的付費代理人，以集體的手段，和醫師與醫院協商醫療費用的數額，採用標準化的收費標準，控制醫療的價格；醫療提供者隨意開價的收費方式，成為美好的過去。不但如此，保險機構也建立行政控制的安排，來審核醫療提供者對報酬的要求，並監督他們的工作表現。由於集體性力量的介入，因此，組織保險機構和醫療專業的關係，來建構報酬與服務條件的規則，成為保險體系最基本的工作。這些關係和規則的實際運作，將影響醫師的治療行為，以及醫療服務怎麼被提供。
不同國家在不同歷史時期的保險體系，使用了各種不同的費用支付方式，也以不同的型態，來組織醫療保險機構和醫療專業的關係。費用支付方式對醫療提供者行為的誘因效果，較為人所熟知，而且，Glaser（1970; 1987）已經在歷史比較研究中做過詳細精闢的討論，我不必在此多作贅言。但我要強調的是：光是費用支付方式本身，無法完全解釋保險體系的醫療費用支付制度對醫療提供者行為的影響。同樣重要的是，在這個費用支付體系中，醫療專業對價格的決定，具有何種談判的地位和權力，以及，他們的工作表現，是如何被監督和控制的。權力與控制的領域，影響了醫療專業診斷與治療的行動範圍，從而決定了醫療服務的數量與內容。
三、分析架構與理論意涵
醫療專業在費用支付體系中的談判權力，以及對醫療專業工作內容的監督與控制，是這篇文章所要處理的核心議題。那麼，到底是什麼力量，塑造了費用支付體系中權力與控制的領域？本文的分析認為，我們必須觀察保險體系的行政組織模式，和由政治體系所界定的國家與醫療專業組織的權力關係。在像台灣這樣由政府權威來承擔保險行政責任的體系，國家與醫療專業處於潛在的衝突地位：國家想要減少財務負擔，醫療專業則要求更多的資源。國家能否在費用支付制度中追求其政策偏好，當然與醫療專業組織權力的大小有關。理論上說來，當醫療專業沒有辦法在政治上組織起來影響國家的活動，國家比較能夠在付費安排中追求自主行動。台灣似乎符合這樣的理論預測。但這裡我們有興趣的是：國家與醫療專業組織的權力關係，到底如何塑造費用支付體制的制度特質？這是這篇文章首先要分析的問題。
國家對付費條件所操縱的權力，當然會限制醫師經濟活動的自由，也劃定醫療行為的行動界線。但如我們在導論部份所提醒的，這並不意味著國家權力能夠對醫療工作的實質內容作獨斷性的支配。因此，我們必須觀察：醫療專業在面對醫療費用支付制度的誘因結構所塑造出來的限制性和誘發性條件時，如何在臨床工作中操縱恣意性的決定權力。有什麼樣的控制機制，被用來防止恣意性的臨床決定權力的濫用？這些控制的機制，是否能有效運作？如果不能，為什麼不能？對醫師臨床工作權力控制的失敗，會導致什麼社會後果？這是本文第二個分析部份所要討論的問題。
既然醫療費用支付體系的制度特質，受到政治體系所界定的權力關係的影響，那麼，政治的變遷，應該會影響費用支付體系中的權力平衡關係。台灣在1980年代後期進入政治自由化和民主化的階段。政治的變遷，是否改變國家與醫療專業的權力關係，從而帶動了付費制度的改變，塑造新的誘因結構和行為模式？這是本文最後想要處理的問題。
以上所提示的分析策略，企圖關連政治權力關係，社會制度特質，和個別行為者的社會行動這三個分析層次。我們的分析，同時兼顧醫療專業權力的集體性和個別性的面向：醫療專業做為利益組織對國家政策所能發生的影響，和醫療專業做為職業的成員對工作內容的決定能力。5我們要看，醫療專業權力的這兩個面向，如何與國家權力在由政府所控制的醫療保險體系中，交織對抗。這樣的分析視野，以及本文所要發展的論證，希望能對既有文獻所忽略的一些問題有所補足。
社會學對醫療專業權力的討論，傳統上都著重在「個別性」這個面向，也就是說，醫療專業對「決定他們工作的實質內容的控制能力」（Freidson 1970: XV）。七十年代以來，社會學領域中幾乎所有有關醫療專業權力支配的辯論，例如，社會經濟結構和醫療組織環境的變遷，是否使醫師變得「去專業化」（deprofessionalization）；6或「普羅化」（proletarianization），7所關心的都是醫師是否失去對工作內容的自主控制能力。對於這種社會學的關懷，我們必須注意一個大部份的著作所忽略的問題：政治，尤其是國家與醫療專業團體互動的政治，對決定醫師臨床治療權力的實際樣貌扮演相當程度的角色。如Deborah Stone（1980）告訴我們的，德國統合主義的政治傳統，塑造了醫師的集體權力，從而影響了他們在臨床決定上的權力。然而，少數在討論政治權力和醫療臨床權力的關連的文獻，所著重的是醫療專業的利益組織如何透過集體權力的運作來保護工作的技術核心，8極少有人觸及醫療專業集體權力的極度欠缺所產生的後果。9本文則要提供另一個角度的觀察。我們想知道：醫療專業臨床決定權力的實際操作，是如何在集體組織權力的欠缺下被誘發出來的？
政治學的文獻，則從「集體性」這個面向來討論醫療專業權力。Eckstein （1960）的古典著作《壓力團體政治》論述說，國家的政治結構和醫療利益團體的組織特質，影響了醫療專業決定工作的經濟條件的政治效能。隨著新制度論在社會科學的興起，以及多數醫療體系所面對的醫療費用高漲這個問題的出現，這個分析途徑在最近的比較醫療政治文獻中，重獲新生。在許多先進與新興工業國家，失控的醫療成本成為政治領域中重要的議題。國家機關被迫必須採取政策來控制醫療成本和限制醫師的所得。這個分析途徑告訴我們，國家能否成功地追求其政策目標，要看政治體系的權力安排如何處理國家和醫療專業的衝突。Wilsford（1991; 1995）的比較研究，有力地論述一個簡單的智慧：強大的國家在面對組織無能和分立的醫療專業時，能夠凌駕醫療專業的利益，成功地操縱成本控制。
這篇文章在許多方面受惠於這個分析傳統，但也要指出它的限制。由政治權力安排所產生的價格控制手段，必須透過影響醫療提供者行為的費用支付體系這個「中介制度」的運作；要完全理解政策的後果，我們必須觀察國家行動在哪些方面和什麼程度上，影響醫療專業對工作內容的決定權力。這篇文章帶回社會學傳統對醫師臨床權力的關切，而我所要訴說的故事，將指出「強大的」、「獨斷的」國家權力，企圖支配組織無能的醫療專業的利益時，所碰到的極限。
四、國家與醫療專業的權力關係
國家權力和醫療專業的集體權力與臨床權力的關係，是本文討論的起點。首先，對於國家權力的界定，我們接受Michael Mann（1993）所區分的國家的「獨斷性權力」（despotic power）和翻譯起來有點拗口的「基礎構造權力」（infrastructural power）。所謂獨斷性權力，在這裡我們指的是，基於法令規章、政治慣例和組織安排，使得國家菁英在不必和社會團體建立例行性的制度協商的情況下，而能夠自主地追求其政策行動。所謂基礎構造權力，指的是國家行動者能夠貫徹執行其政策偏好和行動目標的制度能力。國家獨斷性的決策權威和制度能力不一定是正向相關的。雖然國家制度能力的擴張，可能導致介入社會事務的決策權威的擴大，而國家也可能在決策權威擴大的過程，建立有效介入社會生活運作的制度能力；但是，我們也可能看到國家雖然具有獨斷性的權威，企圖在總體政策層面上，強制規範資源分配與社會活動的規則，可是，這個貌似強大的國家，卻沒有能力在社會生活的個體行為層面上，保證這些規則都能被確實遵守。社會行動者，可能根據他們在日常生活世界所具有的資源、能力與生存策略，以他們自己的行動邏輯，來對付國家獨斷的決策權威（Migdal 1988; Migdal, Kohli & Shue 1994）。用我們日常的語言來說，就是：「上有政策，下有對策」。
獨斷性的決策權威，加上制度監控能力的欠缺，這樣的國家權力型態，可能存在統治的脆弱性（Shue 1994）。如果界定資源分配與社會活動的規則，不是根據社會政治過程中，由群體的互動、衝突、妥協，和相互認可所形成的協商的秩序，而是由國家組織恣意決定，這樣的規則被自願遵守的可能性相對較低。而由於國家組織事實上又沒有能力可以監督社會生活的每個行為細節，當個別的行動者，援引其所處的結構情境和機會條件所具有的資源、能力和策略，在社會生活的實際運作中來對付國家的決策權威時，他們的行為後果，可能顛覆了國家組織意圖達成的控制目標。再者，如Alexis de Tocqueville（1955:xiii）指出的，獨斷的國家權力可能剝奪被統治者對社群集體福利的責任感，鼓勵個別行動者採取私人性的，以自利觀點出發的生存策略。這些私人的自利行為，由於沒有公共力量的節制與監督，可能導致社會生活領域中倫理性規範的破壞。
這篇文章，基本上是環繞在以上的論題所做的思索。以台灣的醫療保險體制為例，我們將反省「有獨斷決策權威，卻沒有制度監控能力」的國家權力型態，對社會生活所造成的後果。現在，讓我們回到國家與醫療專業的權力關係這個主題。
上面所提到的國家的「獨斷性權力」，指的是國家對社會的支配關係。社會團體如何在政治上組織起來控制國家的功能，影響國家獨斷性權力的大小與運作範圍。在台灣，1980年代中期以前，戒嚴體制和軍事情治系統所支撐的鎮制性統治力量，以及由「排斥性的國家統合主義」所建構的組織控制，10有效地剝奪了醫療專業組織的集體權力。由於醫療專業集體權力的欠缺，所以國民黨政權能夠在醫療決策領域，獨斷性地追求其政策偏好，而不必與醫療專業團體建立例常性的協商關係。這種獨斷性的權力，尤其表現在1950年代以後陸續建構的醫療保險體系。醫療專業的正式組織不被允許和政府成立的醫療保險機構協商契約；在1980年中期以前，政府在與醫療保險相關的各個委員會，拒絕給予醫師公會任何代表席次。國家權力獨斷決定醫療保險體系的報酬條件與服務規則。
國家雖然在與醫療保險相關的決策領域具有獨斷性的權力，可是它並不具有制度能力去介入醫療工作的日常運作。如果說，醫療專業最具策略性的特質，是在於「醫師能對醫療工作過程的內容條件作自主性的決定」（Freidson 1973:368），那麼，這項珍貴的專業特質，從來都不曾被國家權力所威脅。即使在1980年代以後，隨著保險範圍的擴大，以及國家對醫療服務體系介入角色的強化，使得國家規範醫療工作的經濟與社會條件的權威不斷擴大，可是，權威的擴張，並未帶來制度監督能力的強化。不管是在一般醫療服務體系中，還是保險體系的服務審查制度，台灣的國家從未建立有效的行政控制的工具，來監督醫師的工作表現。用Freidson（1970:24）的話來說，這種關係就是：「不管國家如何試圖規範醫療工作的社會與經濟條件，它總是讓醫療專業自己去控制他們工作內容的技術面向」。因此，雖然醫療專業在政治上，無法從國家那裡獲得自由，可是他們仍然是「自由業」，自由到不必接受任何技術評價。由於醫師可以控制他們自己的工作，他們也就能夠操縱工作領域的自由，來對抗公共保險體系中的國家權力。
讓我重複一下要點：在台灣，威權統治排除了醫療專業組織的集體權力，使得國家能對醫療保險體系的資源分配規則操縱獨斷的權威，可是國家卻缺乏制度能力來監督醫師的工作內容，因而保留了醫療專業的臨床權力。醫療專業由於缺乏集體權力來保護其經濟利益，乃轉而利用個別的臨床權力來追求私利。以上的敘述，是我們理解台灣國家與醫療專業的權力關係，以及由這種關係所引發出來的醫療行為的重點。現在，先讓我們來看看，國家的獨斷性權力如何塑造和表現在公共醫療保險體系的醫療費用制度，以及醫療專業如何操縱臨床權力來對抗國家的經濟控制。我的討論，將只著重在勞保體系，因為勞保體系不但涵蓋最多的保險人口，也是全民健保體系發展的主要制度基礎。
五、保險體系醫療費用支付的威權模式
在台灣，政府經營的醫療保險機構以論量計酬的方式來支付醫療費用。1958年，當勞保體制開始提供住院給付時，醫療費用支付是以省立醫院的收費標準為依據。只有兩家大型公立醫院──台大與榮總，和保險機構個別洽定醫療費用。1960年，勞保局自行訂定醫療費用支付標準表。11台大、榮總與省立醫院抱怨該項費用支付標準所定的價格遠低於實際成本，因此，這些大型的公立醫院均以個別洽定的方式與勞保局協商費用支付數額。12一套雙元體系的醫療費用支付結構由此建立。從1960到1989-90年，由政府制訂的「勞工保險診療費用支付標準表」（下稱「費用支付標準表」）適用於中小型醫療院所；大型醫院則採個別洽定的方式，與勞保局協商費用支付。13
絕大多數採取論量計酬制的強制性醫療保險體系，均以單一的費用支付標準表施用於所有的醫療提供者；醫療費用的支付數額則由醫療專業團體與保險機構集體協商。在這樣的民主協商體制中，醫療費用支付標準的結構（即所有治療程序的相對點數的大小），由於牽涉到醫療技術難易程度的專業認定問題，以及醫界內部的利益分配，因此，大多由醫療專業團體自行商訂，或由技術專家來決定。相對點數大小決定後，醫界與保險機構或政府機構的代表，再針對每個點數的支付數額進行集體協商。費用支付結構與數額，通常兩到三年會調整一次，以反應醫療技術和物價水準的變動（Glaser 1978）。但在台灣，費用支付結構的擬定，則由國家一手包攬，支付數額由政府片面決定。
舉例來說，1970年，當勞保體制增加門診給付時，費用支付標準重新調整一次。其後，又在1974，1977和1980年做過三次調整。14從1980年到1989年，當勞保體制的財務危機開始顯現時，十年間，醫療費用支付標準從未做過調整。15在這十年間，物價指數上漲35％，全國非農業部門平均工資增加1.75倍，被保險人佔全體人口的比率由20％增加到45％。16當自費病人市場不斷萎縮，中小型醫院和開業醫，眼睜睜地看著勞保醫療費用支付數額十年如一日。因此，不難想像他們對政府獨斷的價格控制權力的抱怨有多深。
在1970年代晚期之前，所有能與勞保局個別洽定醫療費用支付價格的，都為公立醫院。1970年代晚期之後，大型私立醫院開始參加勞保特約。隨著私人性的市場力量開始進入個別化的協商過程，新的不穩定因素開始潛入費用支付體系。
在1970年代晚期，由於來自持續的經濟成長的支持，醫療體系中的醫院部門開始大幅擴充。不但各公立醫院系統的整建、擴建與新建計畫紛紛展開，大型財團如台塑和國泰集團等，也開始跨足有利可圖的醫療產業。憑藉雄厚的資本，這些新建的私人大型醫院，招慕名醫，引進新進昂貴的醫療設備，並吸引愈來愈多的病患（楊志良 1992）。
由於大型私人醫院對病患的吸引力，政府不得不在公共保險體系中吸納這些私人的市場力量。於是，從1978年開始，勞保局決定說服這些大型私人醫院參加勞保特約。但是，由於勞保局偏低的費用支付政策，這些大型私立醫院，雖然預期保險病患市場的擴張，起初並不太願意參加勞保特約。它們當然不可能接受政府片面決定的費用支付標準表。醫療費用必須以個別洽定的方式來協商。
為了要容納大型的私人醫院，也為了減低醫療院所對費用支付標準的抱怨，於是，勞保局在1970年代後期建立了一項深具爭議性的費用支付政策：凡是所有評鑑合格的教學醫院，均可和勞保局個別洽定醫療費用支付數額。
這項個別洽訂的費用支付政策是建立在「醫療層級」的概念上。在台灣，教學醫院評鑑將醫院分成三個等級。獲得評鑑合格的教學醫院，得以參與個別洽定，但洽定的條件，則根據它們在醫療層級中的位置。在1980年代，個別洽定的條件大致是這樣的：對第一級的教學醫院，勞保局根據各醫院自訂的醫療費用，以75％至90％的比率來支付；對第二級和第三級的教學醫院，則按照榮總1980年的收費標準，分別以75％及70％的比率來支付。17
這樣的費用洽定方式，明顯歧視醫療層級中的結構弱勢者。但由於個別洽定的費用支付數額，遠高於勞保局自行訂定的費用支付標準，因此，許多醫院乃趨之若鶩地參與教學醫院評鑑，以期獲得個別洽定的資格。而由於醫院的評鑑，完全側重在「結構因素」，18也就是說，病床數，醫護人員數與醫療儀器設備等，不但決定醫院可否通過評鑑，也決定它們在醫療層級中的位置。因此，醫院有強大的誘因去擴充規模：醫院愈大，個別洽定的條件就愈優渥。這種不合理的費用支付方式誘發的理性行為模式，造成醫院部門的過度擴充與重複投資，並惡化醫療資源在地理上分佈的不平均。
雖然勞保局制訂的醫療費用支付標準表與個別洽定的收費標準，均詳列住院與門診醫療給付項目的價格，但其經濟後果，大體而言只侷限於住院治療。門診的醫療費用，是由所謂的「免審範圍」來控制。
保險病患在門診就醫時，將勞保單交付給特約醫療院所。醫師在勞保單上詳列所有的診斷、治療、處置和用藥等記錄後，以勞保單向勞保局請領費用。勞保局對勞保單所記載的醫療記錄做過審查後，核付費用。但是，由於門診病患激增，勞保局有限的醫療費用審查人力，無法應付龐大的申請案件，於是，勞保局便設定了「免審範圍」來作為價格控制和減少行政成本的管理措施。凡是醫療提供者申報的門診費用，低於「免審範圍」所規定的特定金額，其所請領的費用，不必經由審查程序即自動核付；申報金額超過「免審範圍」的案件，則必須經由審查。事實上，超過的部份，通常都被刪減，而且，不給予說明。因此，所謂的「免審範圍」，實際上變成每次門診費用的價格上限，無視於不同病患的病情需要和醫師服務的實際內容有何差異。
「免審範圍」的價格控制同樣歧視醫療體系的結構弱勢者。特約醫療院所在醫療層級體系中的位置愈高，免審範圍的數額也就愈高。對小型醫院和開業醫來說，免審範圍的金額非常低。在1989-90年甲乙丙表實施前，開業醫的免審範圍是140元，包括50元的醫師診察費，和90元藥費、注射費、處置費和檢驗費等。對門診費用過低的抱怨，到處都是。如一個醫師這樣不滿地說：「我太太洗個頭都要兩百多塊了，我看個病人才賺這點錢」。19
醫學中心對「免審範圍」倒是沒什麼抱怨──至少在1989-90年甲乙丙表實施前是沒有的。在那之前，醫學中心的免審範圍一樣可以個別洽定，而不是由政府片面決定的。20醫學中心的免審範圍的平均金額，大概是開業醫的七倍。21大型醫院門診費用支付數額與開業醫和小型醫院的巨大差距，是促使基層醫療蕭條的因素之一。在醫療服務越來越倚重高科技儀器設備的競爭趨勢下，開業醫與中小型醫院受限於過低的門診費用的價格控制，並無法提供精密的、昂貴的檢驗。由於免審範圍的運作，病患乃被吸引到能提供精密檢驗，開昂貴處方的醫學中心。如一家公立醫學中心的副院長所說：「如果病患能到醫學中心獲得一千元的治療服務，他們有什麼理由要去基層診所獲得不到兩百元的服務價值呢？」（訪談記錄，D01, 1995）
以上所描述的保險體系的醫療費用支付制度的運作特質，對醫療資源的配置與使用、醫療政治和醫療提供者的個別行為，產生極為深遠的影響。首先，勞保醫療費用支付體系造成大型醫院的極度擴充，連帶地造成資源的錯置與成本的上漲，使得政府不得不在1980年代後期進行政策干預來改正這些問題。第二，它創造了醫療體系內部利益的分殊化：基層診所和中小型醫院與醫學中心的利益衝突。醫界內部的利益分化，使得醫療專業在1980年代末期開始進行利益動員時，無法形成一致性的組織力量。第三，政府片面的價格控制，誘發過多不必要的診療服務和醫療提供者不誠實的行為。在本文的後半部，我將述及由勞保費用支付體系所引發的政策修正和醫界內部的利益分歧如何影響1980年代後期的醫療政治，現在，先讓我們來看看，這樣的醫療費用支付體系，誘發出何種醫療提供者的行為。
六、醫師的臨床權力與國家控制的極限性
大約四分之一個世紀以前，William A. Glaser（1970:138）在其古典著作Paying the Doctor，就對醫療費用支付體系的非意圖後果說過以下的警語：
社會行動經常碰到的一個問題是：正式組織的某些特質，經常會產生讓規畫者意想不到的，或與組織的官方目標相違背的後果。因此，支付醫師費用的方式，不應該誘使醫師和病人從事違反專業規範的行為。以過量的、不必要的診療來賺錢的行為，應該被避免。
Glaser所提醒我們的費用支付體系的非意圖結果，尤其可能在政府獨斷決定醫療費用的支付體系中出現。由於醫師經常在臨床治療的過程中操縱恣意性的權力，如果一個醫療費用支付體系，容許政府獨斷決定價格，而醫療專業對他們的經濟利益缺乏集體的聲音的話，那麼，醫療專業可能會操縱他們在臨床決定上的專業權力，來獲取個人的利益。結果，他們的行為，不但可能顛覆政府企圖藉由價格管制來控制醫療成本的目標，更可能腐蝕醫療專業的倫理基礎。
這便是台灣保險體制深受其擾的問題的主要根源。前面提到，由於台灣的醫療專業，受歷史與政治條件的限制，始終未曾建立組織性的力量來保護其集體利益，政府無庸建立制度化的管道與醫界協商醫療費用支付的價格。在低保費的資源限制下，政府乃對絕大多數的特約醫療院所操縱嚴苛的價格控制，卻又容許少數在醫療市場佔結構優勢的大型醫院個別洽定費用支付數額。由於缺乏集體性的協商空間和組織化的力量來解決國家和醫療專業的利益衝突，醫療專業轉而利用在工作領域所具有的專業權力，以多做不必要的診療和浮濫申報醫療費用來對抗政府的價格控制。國家機關雖然操縱強大的權力來控制醫療價格，可是從未建立有效的監督體系在臨床行為層面控制醫療提供者的工作表現。政府獨斷的價格控制權力，加上無效的監督體系，導致醫療專業臨床權力普遍地濫用。以下，藉由報紙檔案、訪談記錄和有限的研究報告與統計調查資料，我將提供描述性的說明，來討論個別的醫療提供者，在面對政府的價格控制和醫療費用支付體系錯誤的誘因結構時，如何操縱臨床權力，而政府為什麼沒有辦法控制他們的行為。
（一）醫療專業如何濫用臨床權力？
英文文獻中，醫療提供者在保險體系中所從事的違反專業規範的行為，大致可以分為三類（Glaser 1991:240）。第一是所謂的過量生產（overproduction），我把它稱為「浮報」。浮報的行為是說，醫療提供者做了太多臨床上不必要的診療、檢驗、處置和用藥等服務。第二是所謂的不實申報（upcoding）或稱「虛報」，也就是說，醫療提供者對病患實際所做的治療程序，在費用支付標準中是屬於價格較低的項目，但卻以價格較高的項目來申報。第三類，我把它稱為舞弊（fraud）。舞弊的行為是說，醫療提供者根本沒有提供任何治療服務，卻以不實的醫療記錄向保險機構請領醫療費用。浮報、虛報和舞弊作假，都是台灣醫療保險體系長期的問題。除此之外，醫療提供者還將費用轉嫁到醫療消費者身上，向保險病患濫收差額。雖然浮報、虛報醫療費用與濫收差額是不分醫療院所規模大小，整個體系的普遍現象，但屬於結構優勢的大型醫院和處於劣勢的中小型醫院和開業醫，卻表現不同的違反專業規範的行為模式。行為的不同，反應它們在費用支付體系的結構位置，和面對支付體系所提供的誘因條件與行為限制的差異。一般說來，醫學中心比較傾向於浮報醫療費用，因為前面所述及的較具彈性的，可個別恰訂的免審範圍，22使醫學中心有誘因和行動的可能，來多作門診診療、濫開藥與濫作檢驗。對中小型醫院和開業醫來說，由於醫療價格受到費用支付標準表和免審範圍的嚴格控制，比較容易傾向於從事舞弊的行為或提供不適當的治療。現在，讓我對幾種行為的類型稍作說明。
類型１：過多的門診診療
Glaser（1970:139）曾經指出，在論量計酬制的費用支付體系中，過低的價格常迫使醫療提供者必須從事過多不必要的診療：「為了要賺取足夠的收入，醫師通常會增加治療的程序，尤其是那些對病人無害的項目，例如門診」。台灣的情形，正如Glaser所說的。過多的，短促的，和敷衍性的門診治療服務，是醫療保險體系主要的問題之一。雖說過多的門診診療是個普遍的現象，但這個問題，在醫學中心卻尤其顯著。以榮總為例來說，在1970年，當勞保開始提供門診給付時，榮總每日的門診量是1,000人次。1978年，榮總的每日門診量增加到3,200次；到了1982年，這數字攀升到7,000人次。1988年四月十六日，榮總甚至在一天內看了9,600個門診病人，平均每次門診時間為三分鐘。23
為什麼醫學中心必須要大量擴充門診量呢？雖然醫學中心得以和勞保局個別洽定醫療費用，但實際支付數額並非都能按其所願。前面提過，個別洽定的支付數額，一般說來，比各醫學中心針對自費病人所定的收費標準，要低個10％到25％。醫學中心經常抱怨勞保局對病房費（尤其是加護病房費），高難度手術和重症病患的支付數額，根本不敷成本。利用可個別洽定的門診免審範圍所給予的方便，醫學中心乃大量擴充低成本的門診服務，來「彌補住院診療的虧損」。以下，是一位公立醫學中心副院長的解釋：
你以為我們喜歡看這麼多的門診病人嗎？當然不！這根本就是一種病態的現象。可是我們不得不這樣做。因為住院項目的支付價格實在是太低了，我們不得不擴充門診量來彌補住院的虧損；這就是「以量制價」啦！現在，醫學中心的功能已經完全被扭曲了。醫學中心的主要功能應該是研究與教學。可是現在，我們把一大堆資源都拿來看門診。老實說，我真的不希望看到這種病態的現象繼續發展下去。可是，沒辦法，這是生存之道。（訪談記錄，D01, 1995）
類型２：舞弊
「以量制價」的確是許多醫療院所的生存之道。對於那些缺乏市場吸引力，無法增加服務量的醫療提供者，他們仍然有另一項生存之道：他們並沒有提供診療服務，但仍向勞保局請領費用。這種舞弊的行為非常普遍。前面說過，在1989年之前，小型醫療院所以一張勞保單可以向勞保局請領140元的費用。醫師經常要求門診病患每次就診時，給他們兩張或更多張的勞保單。根據一項民調資料顯示，有將近半數的保險病患表示醫師曾經跟他們要過兩張以上的勞保單。24媒體的報導，以及立委向行政官員的質詢，經常指稱醫療院所以小禮物向民眾收購勞保單。但我們並沒有統計數字可以顯現這種情形到底有多普遍。
過低的醫療價格，經常被用作舞弊行為的理由。如醫師公會全聯會秘書長林茂泉，在面對勞工代表指責醫師的舞弊行為時所說的：「多收勞保單是不應該，但是如果有合理的給付又何必如此？」25
不作診療服務，卻詐領醫療費用的舞弊行為，也出現在住院給付──所謂的「假住院」或「幽靈住院人口」。報刊媒體，甚至醫界的出版刊物，刊載不少「假住院」的唐突滑稽故事。26雖然我們並沒有統計資料可以顯示假住院的情形有多嚴重；不過，從全民健保實施後政府對「有嫌疑」的醫院所做的調查，大概可以略見端倪。1995年五月，健保局「突擊檢查」六家醫院，發現四家有不尋常的住院記錄。其中一家，前一個月所申報的住院佔床率高達90％，但檢查時的實際佔床率卻只有50％；另一家的申報佔床率為77％，實際佔床率則只有30％。27
類型３：濫開藥與濫作檢查
用藥與檢驗浮濫是醫療保險體系另一個長期的問題。由於前面所說的免審範圍的規定，用藥與檢驗浮濫在大型醫院尤其顯著。一位公立醫學中心的內科主治醫師說：
現在每個醫學中心，胃腸科和腎臟科是內科系中力量最大的。為什麼？很簡單。因為他們可以作很多檢驗，替醫院賺很多錢。（訪談記錄, D12, 1995）
可是，為什麼拿薪水的醫院醫師，會有強大的誘因驅使他們去浮濫開藥和做過多不必要的檢驗呢？因為許多私人醫院，都有一套類似分紅的獎勵系統，將醫師的實際所得和他們為醫院創造的利潤聯繫起來。28這樣的誘因，並不只侷限於私立醫院。1970年代後期以後，由於大型私人醫院以較高的薪水吸引醫師，省市立醫院產生嚴重的醫師缺額現象。為了安撫人心浮動，薪水過低的公立醫院醫師，政府在1984年建立一套誘因系統：省市立醫院可以保留80％的利潤，作為獎勵金分配給醫師。獎勵金制度實施一年後，衛生署發現省市立醫院對保險病患所做的檢驗和用藥，出現浮濫的現象。前勞保局總經理林江風甚至公開指責省市立醫院用藥和檢驗浮濫的現象：「公立醫院比起私立醫院也好不到那裡……它們認為勞保是下不完的金雞蛋。」29為了回應，衛生署不得不在1988年以後，將藥品與檢驗所得的利潤，排除在獎勵金的計算範圍內。
用藥的浮濫，同時受到支付體系中幾個錯誤的制度誘因的影響。首先是，專業報酬過低。舉例來說，從1984到1989年，醫師的門診診察費僅為50元。台灣的醫師（和醫院）不但開處方，還兼出售處方藥；這使得想要增加收入的醫師與醫院有強大的誘因，開更多的處方，來彌補過低的專業報酬。
對藥品的支付方式是另一個因素。在1989-90年勞保醫療費用制度改革之前，勞保局對藥品費用以購入價格加成11％至15％來支付。30由於成分相同療效相近的不同廠牌藥品，價差可能高達十倍以上，這種藥品支付方式，鼓勵醫療院所多開昂貴的藥品，以賺取更高的利潤。醫師也被指稱經常開給病患較便宜的藥，卻以較昂貴的品目申報費用。此外，醫師也有誘因多開一些從藥商那裡拿到「回扣」的藥品。31根據一項估算，透過種種難以自圓其說的用藥與申報手段，光是在1987年一年間，就有67億元進入了醫師（和醫院）口袋的「黑洞」中。32這項金額有多大？它大到大約佔當年勞保醫療費用總支出的24％！33
類型４：不必要的手術與住院
大型醫院傾向於從事過多臨床上不必要的檢驗與治療，中小型醫院則傾向於從事不適當的治療。不必要的手術，在中小型醫院，比較可能出現；而所謂不必要的開刀，經常發生在盲腸，淋巴腺，胃，卵巢和子宮等部位。台大公衛系在1970年代末期接受國科會委託的研究，調查148家工廠接受盲腸炎開刀的498人，發現33％至59％的工人只是腹痛或絞痛，沒有盲腸炎。34中小型醫院，還被指稱經常要求症狀輕微的病人住院。以下是一位目前在公立區域醫院服務的醫師對不必要的住院的描述：
醫學院畢業後，我到東部一家縣立醫院當第一年的住院醫師。這家醫院很小，沒什麼病人。我發現院裡的醫師，經常對保險病人誇大病情，要他們住院。當病人住院後，我們就作一大堆檢驗和治療來請領費用。可是，當有真正須要住院治療的病人住進來，我們就會想辦法儘快轉出去。所以，院裡面所有住院的病人，都是那些不須要住院的。（訪談記錄, D11, 1995）
類型５：濫收差額
醫療提供者不僅利用在臨床上缺乏說服力的手法，向保險單位浮報、虛報或詐領醫療費用，同時也以不正當或違反規定的方式，向保險病患索取費用。濫收差額的情形非常普遍，但在住院和門診方面，則呈現不同的形式和問題。
以住院來說，醫院通常對單人房，雙人房和三床以上病房的住院病人，訂定不同的手術費收費標準。一般而言，單人房及雙人房的手術費，分別是三床以上病房的三倍和兩倍。35不同等級病房的病房費，當然也不相同。保險機構界定三床以上的病房為「保險病床」，而且只按照三床以上病房的收費標準來支付醫療費用和病房費。於是，醫院便要求住在單人房和雙人房的保險病人，必須支付他們自行設定的收費標準和勞保局的支付數額之間的差額。
在多數的公共保險體系中，住在私人病房（private room）或半私人病房（semi-private room）的病人，通常都必須因為享受額外的服務而支付差額。台灣的醫院則是作的太超過：他們把多數的病房都改為雙人房，因為這樣一來，他們就可以向更多的保險病患收取差額。36結果，到了1990年代初期，大型醫院保險病床的比率，大概只佔50％到60％；部分醫學中心，保險病床的比率，甚至低到30％。37換句話說，在這些醫院中有接近70％的保險病人，必須負擔差額，因為他們必須住到雙人房或以上的病房，被迫「享受較高級的服務」。
1990年之後，各醫院「手術費按病房等級計價」的收費方式，大致都已廢除；但收取病房費差額的習慣，仍被保留。病房費的差額負擔，非常地高。在某些大型醫院，保險病人自行負擔的病房費差額，甚至和勞保局支付給醫院的每次住院平均費用一樣多。38
在門診方面，濫收差額的情形，則是另外的故事。醫師經常告訴病患，勞保給付的藥品，藥效較差，如果他們要好的藥，就必須自行負擔費用。或者，醫師會不實地告訴病患，他們開的藥或提供的治療項目，不在保險給付範圍，要求病人負擔差額或完全自費看病。根據一項調查，有接近50％的病人表示曾經遇過醫師要求他們負擔差額，有四分之一的受訪者表示這種濫收差額的情形經常發生；90％的病人表示他們曾經放棄保險身份，完全自費看病。39
（二）醫療專業臨床權力濫用的財務與道德後果
經濟的動機，當然不是決定醫師行為的唯一因素。如Glaser（1970）所說，醫師寧願以誠實的手段，根據專業規範所允許的行為來賺錢。但在台灣，國家機關在保險體制中對醫療費用的獨斷決定權力，以及費用支付制度所創造的錯誤誘因系統，誘使醫療提供者從事違反專業規範的不實行為。為了對抗國家的價格控制，醫療專業利用他們在醫療過程中具有的恣意性決定權力，來增進個人的利益。前面所提到的幾種行為類型，如過量的診療，濫開藥，濫作檢驗，不必要的手術與住院等，都涉及醫療專業對其工作內容自主性的操縱能力。虛報費用，舞弊造假和濫收差額，屬於違法行為。40但是我們要知道，醫療提供者之所以能虛報費用和舞弊，是建立在「付費者認為醫療專業的臨床行為和判斷是正確的」這個假定上（Glaser 1991:241-42）；而濫收差額的現象，也涉及醫療專業的臨床權力對病人的支配性：病人（和其家屬）對病痛與死亡的恐懼、對醫師專業判斷的依賴和對資訊內容的無知。結果，醫療專業權力的濫用，不但顛覆了政府想要控制醫療成本的目的，也破壞了環繞在醫療照護上的社會關係。
政府企圖透過費用決定權力來控制醫療成本的目標並未達成。從表一和表二可以看出，勞保體系的醫療費用支出以驚人的比率成長。以長期趨勢來看，從1970年到1990年，勞保體系平均每人每年醫療費用的年成長率高達20％。在1980年和1990年之間，物價指數成長了35％，但勞保體制平均每人每年的醫療費用支出卻增加了1.5倍。醫療費用高漲的情形，在1980年代中期以前，尤其顯著；1980年代後期醫療費用的年成長率則呈陡升陡降的不穩定趨勢（圖一）。
表一 勞工保險門診及住院每件平均金額與平均每人每年醫療費用之成長，1970-90
年度
門診費用
每件平均金額 住院費用
每件平均金額 平均每人每年
醫療費用 消費者物價
金額
（元） 指數
（1980＝100） 金額
（元） 指數
（1980＝100） 金額
（元） 指數
（1980＝100） 指數
（1980＝100）
1970 26 21 1899 19 179 10 38
1975 63 52 4056 42 785 42 65
1980 121 100 9760 100 1847 100 100
1985 248 205 20577 211 3980 216 121
1990 302 250 21323 218 4612 250 135
資料來源： (1)台閩地區勞工保險局，1994，《台閩地區勞工保險統計》，頁251，263。
(2)行政院主計處，1993，《中華民國台灣地區社會指標統計，民國八十二年》，頁57；252。
表二 勞工保險醫療費用支出平均年度成長率，1970-90
年 度
整體醫療支出平均每年成長率 勞保人數平均每年成長率 平均每人每年醫療費用年度成長率
總和 門診 住院
1971-75 53.0％ 91.9％ 31.7％ 11.0％ 38.6％
1976-80 31.5％ 31.0％ 32.3％ 10.5％ 19.1％
1981-85 31.2％ 28.1％ 35.9％ 9.8％ 19.6％
1986-90 12.9％ 14.3％ 11.8％ 11.7％ 1.6％
1970-90 32.2％ 41.3％ 28.0％ 10.7％ 19.7％
資料來源： (1)台閩地區勞工保險局，1994，《台閩地區勞工保險統計》，頁251，263。
(2)Council for Economic Planning and Development, Republic of China, 1994, Taiwan Statistical Data Book, 1994, Taipei, Taiwan.
保險體系醫療費用的成長，受到很多因素的影響。醫療提供者數目的增加，醫療科技的進步，一般物價的變動，保險範圍的擴大和醫療給付項目的增多，都是推動總體醫療成本上升的因素。我們很難明確指出這些因素對成本上漲實際的貢獻程度，而要推定醫師的臨床行為對成本上漲的解釋力，尤其困難。雖然我們無法在此提出統計解釋模型，但我們只須注意到一個事實：政府對醫療價格的控制並沒有達到壓低醫療成本的目的。雖然在政府片面決定的診療費用標準表中，醫療費用的結構與金額，遠遠落後於醫療技術的進步和物價的成長，但是，門診與住院每件平均金額，以及每人每年平均醫療費用，仍呈巨幅成長。從以上對醫師臨床行為的描述說明中我們可以推知，在門診方面，雖然免審範圍嚴格限制中小型醫院和開業醫每件門診的申報金額，但是醫學中心利用可洽定的免審範圍而從事浮濫開藥與檢驗的臨床行為，推高了每件門診的平均金額；在住院方面，不分規模大小的醫院所從事的浮報與虛報費用的行為，則造成每件住院平均費用的成長；而過多不必要的診療，虛報費用和舞弊造假所呈現的總體效果，則是每人每年平均醫療費用巨幅上漲的因素之一。
醫師臨床權力的濫用，不但惡化了舊有保險體制的財務危機，而且也腐蝕了醫療作為「以助人為本的專業」的道德基礎。濫收差額的現象，造成病患與醫師不斷的衝突；各種舞弊造假的行為，經由媒體披露，更嚴重傷害醫師的專業形象和尊嚴。「醫師的形象已經跌落谷底」，經常在媒體為文的王英明醫師，這樣悲歎醫師地位的低落：41
民眾根本不信任醫師。……在他們心目中，醫師都是不為病人著想，只顧賺錢的角色。病人看到醫師，就時時防備：「你是不是想賺我的錢，你會不會害我，跟我亂開刀？」……醫師現在是過街老鼠，逮到機會就有人想整我們。……每天我們打開報紙總擔心今天輿論又要罵我們醫師什麼事，而心驚肉跳。
即使是政府官僚，也對醫師的行為感到挫折。前衛生署長王金茂，表達了類似的悲歎。他說：42
因保險醫療費用設計不妥（不周到）的影響，致使民眾對醫師人員的信賴和相互人格尊重喪失殆盡。……不少醫事人員在醫療行為重量不重質，並且不給予病患參與意見和充分質問的機會，使民眾對醫事人員產生不良印象，普遍激盪一股對醫事人員不信任的暗流，以致造成醫療服務的危機。
民眾對醫師的不信任，以及因而產生的醫療服務的危機，來自醫療專業濫用臨床權力和專業自由。王金茂也認識到這點。他進一步說：43
醫事人員在提供醫療服務時固然其診斷自由、處方自由應獲得尊重，但醫事人員也應有責任感，絕不可為私人利益，濫用專業自由，做出對病患不忠實的行為。更不可亂用社會醫療資源，損及大眾的福祉。這是唯一可以恢復全體民眾對醫事人員信賴的道路。
但台灣的醫療保險體系卻很難避免醫師濫用專業自由。因為，政府在獨斷決定醫療價格，創造錯誤的誘因系統的同時，卻沒有建立有效的行政工具，在行為層面來監督和控制醫師的工作表現。這是威權統治模式的制度脆弱性。以下，讓我來檢視國家對醫師行為控制的制度失敗。
（三）國家控制的失敗
像台灣這樣的保險體制，保險機構並不直接提供醫療服務，44而是委託醫療機構根據契約內容設定的工作與報酬條件，來對保險對象提供醫療照護服務。保險體系必須設立服務審查體系，來監督醫師的工作表現，審核醫療機構對報酬的要求，防杜醫療提供者違反契約的不實行為。從新制度論經濟學的觀點來說，醫療保險體制中服務審查和監督體系，牽涉到所謂的「代理人關係」（principal-agent relationships）。測量成本，資訊成本和監督成本，是代理人關係中顯著的問題。如Douglas C. North（1981:204）所說，「測量勞動的數量和品質的成本，是代理人問題的核心」，因為，對工作的表現，「並沒有放諸四海皆準的度衡，使訂約的雙方都能同意，並且不花成本地被採行」。這種North所說的「不完美的測量」，就醫療服務審查而言，尤其凸顯。因為醫療工作，畢竟是建立在醫師的恣意性決定；而醫師又經常挑戰保險機構對其工作內容所作的判斷，因此測量的標準，較之其他工作領域，更難建立。而台灣並未像美國那樣發展出大量的醫療效能研究、標準化治療程序和臨床原則來評估實際臨床行為的適當性（Hafferty and Light 1995），這使得評斷醫師的工作表現更加地困難。
偵測醫師違規行為所需的資訊成本，非常高昂。以台灣的勞保體系來說，每年的醫療給付案件，從1980年的兩千四百萬件，遽增到1993年的一億一千萬件。45但是，台灣的醫療保險體系，長期處於財務危機的憂慮中，並沒有投注足夠的行政資源在服務審查上。依勞保條例的規定，勞保局只能聘請41到75位審查醫師。根據顏淑娟（1992）在1991-1992年所作的調查，勞保局總共雇用276位行政人員來處理醫療費用審核的工作；46其中，只有22％具有與醫療相關的教育背景；每個行政人員每月必須處理九萬七千件費用審查和核付案件。欠缺足夠的專業人員，以及過重的行政負擔，使得「不完美的測量」的問題，更形嚴重。
而醫療服務審查所採行的方法，也限制了評斷醫師工作表現和偵測違規行為所需的資訊內容。大多數保險體系的服務審查，是採用所謂的「統計檔案分析」（statistical profile analysis）。所有醫師的申請案件讀入電腦，然後計算每個醫師的服務量總額以及個別治療治療項目的服務數量；每個醫師的檔案，再和參考團體（如分科別和地區）作比較，偵測醫師的服務量是否「偏離常態分配」。不消說，這種統計分析方法，只能偵查出某些醫師可能做了過多不必要的服務；但它無法偵測出虛報（實際服務項目的價格較低，卻以價格較高的項目申報）和舞弊（未曾給予治療服務卻申報費用）的行為。
即使是存在這樣的方法上的限制，電腦化的統計檔案分析，卻仍未施用於台灣的保險體系。記載處置與治療內容的費用申請案件，是由有限的審核人員進行人工分析。以下，讓我們從服務審查的行政過程，來看看為何政府的保險機構無法建立有效的監督體系來控制醫師的臨床行為。
服務審查過程分為三個階段。第一階段是藥師審查，主要的工作是在查對用藥是否為保險機構同意給付的藥品。第二階段是由審查醫師審核，主要任務在決定醫療程序是否適當。第三階段是行政審查，由行政人員過濾前兩間段的審核內容，決定核付數額。由於行政人員可以更改前兩階段的審核決定，國家官僚乃對費用核付握有生殺大權。
門診給付案件由「免審範圍」來控制，唯有申報金額超過免審範圍的案件才須審查。因此，除非是門診量或特定治療項目高得太不尋常，否則，虛報與舞弊的行為很難被發現。住院服務審查則採用所謂「抽樣審查」。47也就是說，勞保局並不審查每一件住院病例，而是從該院當月所有申報案件中依一定比率抽樣審查。被抽樣到的案例的申報金額如被核減，則所有案件的申報總額就依該核減率予以刪減。48核減率非常高。根據顏淑娟（1992）的調查，中小型醫療院所表示，平均核減率在9％到13％；63％的醫療院所表示，他們不曾被告知刪減的理由。
上述審查體系的運作，非但不能控制醫師的行為表現，反而鼓勵投機與互不信任。負責醫事服務審核的行政人員，認為絕大多數的醫療院所浮濫申報醫療費用；49醫療提供者則認為服務審查是「非專業審查」和「官僚獨斷」。一些受訪的醫院院長，表示這個看法：保險機構先衡量財務狀況，然後決定「通通有份」的核減比率。由於預期費用申報一定會被刪減，醫療院所經常在申報費用時，預先在總額上加上一定的成數，這更造成了「你亂刪，我濫報；你濫報，我亂刪」的惡性循環。
以上對於政府保險機構無法建立有效的服務審查與監督體系所作的描述與討論，主要著重在技術限制和行政結構。我應該談一下權力的面向。Perrow（1990）提醒我們，要理解所謂的「代理人關係」中的舞弊和投機行為，我們必須注意契約關係中資源和權力的不對稱。North（1981:204）也說，履行契約協定的執行成本，「牽涉到政治─法律結構，以及對規則所抱持的正當性」。台灣醫療保險體系的特色是：國家與醫療提供者在契約關係上是極度的權力不對稱；被醫界形容為「不平等條約」的契約內容完全由政府擬訂；醫療費用支付標準，也是由政府片面決定。不對稱的權力關係所型塑的報酬規則，在醫療提供者眼中，缺乏正當性。這不但使得評價醫師工作表現的測量標準，很難被採用；也使得處罰醫療提供者違規行為的戒律行動，很難被執行。一位參與服務審查的公立醫學中心副院長這麼說：「有些治療程序，我一看就知道有問題，可是我通常不會去刪減。因為我很清楚，他們必須這樣才能生存。所以我常跟政府官員說：『你必須要提高醫療費用，所以我才能作真正的審查；你那邊（醫療費用）定得太緊了，我這裡（服務審查）只好放鬆了』。」（訪談記錄, D01, 1995）而一旦醫療院所被發現有違規行為，保險機構通常不至於採取太過嚴厲的處罰行動，不只是因為缺乏「規則的正當性」，而且，違規的醫療院所會利用關說來規避處罰。所以，衛生署長張博雅在立法院面對立委的質詢時公開表示說，醫療提供者的舞弊行為是「你知我知，只有勞保局不知道。」（立法院秘書處, 1994，上冊, 頁241）。
（四）本段小結
我以上的討論，已經大致指出了威權統治的諷刺性。台灣的威權國家剝奪了醫療專業的集體權力，嚴苛地控制保險體系中醫療工作的經濟條件。強大的國家權力看似無可挑戰，可是國家的專制性權力卻在社會生活的日常運作發現它的極限性。在醫療的領域，國家讓醫療專業去決定他們自己工作的內容，而無法發展有效的行政工具去控制醫師的工作表現。在這種國家與醫療專業的關係中，存在著威權支配的制度脆弱性。正如Glaser（1994a:509）不斷告訴我們的，如果醫療專業對其收入缺乏集體的聲音，又不能分享決策的話，那麼他們有辦法讓政府獨斷的政策沒有辦法平順的運作。他們之所以有辦法，即在於對工作內容所操縱的恣意性決定權力。這種由專制性的國家權力所誘發出來的，無法被公共權威所節制的專業權力的濫用，造成了保險體系長期的問題。
問題的根源，來自於不平衡的國家與醫療專業的權力關係和集體協商的制度空間的欠缺。但在1980年代後期之後，醫療專業開始進行組織化的行動來對抗國家的專制性決定權力。醫療專業的集體行動是怎樣浮上檯面的？醫師集體行動的興起，是否改變了國家與醫療專業的權力關係？是否創造了制度協商的空間來修正過去的問題？這是我在下個段落所要處理的問題。
七、醫師集體權力的興起與限制
（一）醫師集體權力興起的社會與政治條件
在1980年代以前，醫師與醫院的收入，大多倚賴自費病人；在公共醫療保險體系之外的自由醫療市場，醫師的執業環境，幾乎不受政府規範。但在1980年代之後，整個醫療體系，產生重大的變遷。大型醫院的急速擴張，使中小型醫院和開業醫在市場競爭中被逼迫到艱困的角落；在這同時，國家對醫療服務體系的介入角色，逐漸強化；保險人口，不斷擴增。在這樣的變遷趨勢中，基層醫師，面對醫學中心的支配性力量，不但逐漸流失病患：面對國家的介入力量，他們更逐步地喪失一個自由的醫療市場。醫療環境的變遷趨勢，改變了醫師工作的社會與經濟條件，使得處於結構劣勢的中小型醫院和開業醫開始認為，他們的經濟利益和專業自由，已被推到一個不穩固的立足地。
而1980年代，也正是政治自由化與民主化的浪潮沖刷政治威權主義的根基的年代。組織化的政治反對與社會運動的興起，開啟新的利益動員的政治空間。在這新的政治環境中，深受挫折的、憤怒的、自認經濟利益處於危殆境地的中小型醫療院所和開業醫，開始進行組織化的抗議行動。隨著醫療專業集體行動的興起，醫療開始政治化；而國家與醫療專業的關係，也開始變動。
1.醫療環境的變遷與中小型醫療院所的困局
1980年代後期，醫界的組織化行動，主要是來自於中小型醫療院所。這必須從他們對自己在變動中的醫療體系中的結構位置的感受來理解。開業醫與中小型醫院，認為他們的「生存條件」已受到醫療體系中的變遷力量所威脅。這些力量，包括醫療服務的組織化與大型化，政府對醫療體系介入程度的強化，以及自由醫療市場的萎縮。
前面提到，始自1970年代末期，台灣的醫院部門大幅擴充。組織化、大型化的醫療服務型態，成為健康照護的主要模式；醫療市場逐漸由醫院部門，尤其是醫學中心所支配。大型醫院的支配性地位，至少可以從不同規模的醫療組織之市場佔有率的消長、醫療組織的轉型，以及醫療組織彼此間的互動關係這三方面呈顯出來。對於這些變遷趨勢的實際樣貌和意涵，張苙雲和她的學生所做的經驗研究，已經為我們勾勒了清楚的圖像。他們的研究，有幾點結論是和我們在這裡所關切的問題相關的。第一，從市場佔有率的消長來說，1981到1989年的資料顯示，基層診所的門診市場佔有率逐年降低，一步步地被醫院部門所侵蝕；而小型醫院和診所所提供的住院診療服務，也被規模較大的醫院所取代（張苙雲和謝幸燕 1994a; 張苙雲 1995）。第二，從醫療產業組織形式的變遷來說，醫院的成長比率高於診所；新加入的醫療組織，多為規模較大的醫院，一些規模較小的醫院和診所，則被迫退出醫療市場（張苙雲和謝幸燕 1994b; 張苙雲 1995）。第三，從醫療組織間的互動關係來說，由於競爭氣候在1980年代轉趨激化，醫療組織乃紛紛展開合作與結盟關係，以求強化市場地位。這些關係的網絡，是以少數幾家醫學中心為核心而形成「傘狀集團」；醫學中心透過對醫療產業中最具策略性的資源，如醫師人力和技術的掌握，在互動關係中將其他類型的醫療組織置於依賴地位，而強化本身在醫療層級體系的核心地位，鞏固市場地盤（張苙雲和朱永昌 1994; 張苙雲 1995）。這些研究文獻對基層診所和中小型醫療院所的生存困局所呈現的訊息，是極為清楚的：大型醫院的擴充，產業競爭的白熱化，壓縮了小型醫療院所的市場空間，使他們在醫療服務體系的地位更加邊陲化。
醫療服務的大型化趨勢，受到許多因素的影響。持續的經濟成長所能提供的資源挹注能力，醫療技術與設備的複雜化和昂貴化，以及由此產生的民眾醫療需求和期望的提昇，都是推波助瀾的力量。但無疑的，政府的政策規畫和醫療保險範圍的擴大，扮演了相當重要的型塑作用（張苙雲 1995）。
政府介入角色的強化，是1980年代的醫療體系另一個重要的趨勢。過去政府對醫療照護體系所採取的自由放任政策造成醫院部門的盲目擴充、重複投資、資源在地理分佈的失衡和醫療品質的參差不齊（楊志良 1992; 葉金川 1993）。1980年代以後，政府開始比較積極地介入醫療照護體系，企圖矯正過去的放任政策所造成的後果。這些政策介入，或者引起基層醫療的生存恐慌，或者非意圖地強化了大型醫院的支配地位。
首先，政府在1983年以後，擴充衛生所的醫療功能而逐步成立「群體醫療中心」，先是透過醫學中心醫師的支援，然後派遣公費生，前往醫療資源欠缺的偏遠地區服務。但是，許多「群體醫療中心」，是設置在醫療資源並不欠缺，當地已有開業醫執業的地區。50開業醫抗議說，這些群體醫療中心，既有政府的經費挹注為後盾，又從保險體系獲得比較優渥的支付條件，51已威脅到他們的生存。
第二，政府從1985年起，開始著手推動「籌建醫療網計畫」，希望整合各自發展的醫療機構，均衡醫療資源的分佈。這項計畫，將全國分為17個醫療區，每個醫療區委任一所醫學中心，將該區內所有醫療機構整合成一個功能分化的合作層級網絡。憑藉著政府賦予的委任權威和經費支助，醫學中心在指定區域內形成自己的服務網絡，而擴張市場的版圖（陳端容 1989）。而配合醫療網計畫推動的分級診療與醫院評鑑制度，將醫院依規模大小劃分不同的層級與服務功能，也對醫療組織的階層體系賦予了官方的認可標準（張苙雲和朱永昌 1994）。非意圖的政策後果，強化了醫學中心的市場支配地位，更令基層診所和中小型醫院深受挫折。
第三，政府在1987年修正實施新的醫療法。修正的醫療法，對醫療機構設立標準與醫師執業有新的規定。比較重要的規定，是引進強制性的住院醫師訓練、專科醫師核照制度和繼續教育課程。在過去，醫師一從醫學院畢業後，就可以開業，並自行宣稱自己是那一專科的醫師。新的醫療法規定醫師從醫學院畢業後必須接受兩年的住院醫師訓練方可開業；專科醫師必須在醫院接受四年的訓練，領有專科醫師執照，並參加繼續教育訓練。在修法過程中，專科醫師核照制度的規定，激起開業醫強烈的反對。52而強制性的住院醫師訓練，使大型教學醫院對醫師人力資源有更大的掌控能力（張苙雲 1995），也間接造成基層醫療人力的萎縮（張苙雲和謝幸燕 1994b）。
政府在醫療體系中規範性角色的增強，與保險人口的成長，在1980年代中同步發展。在十年內，保險人口佔全體人口的比率，從1980年的20％增加到1990年的50％。53前面提過，醫療保險體系費用支付制度的特質，使醫院有擴大規模的強烈誘因，也非意圖地鼓勵民眾前往大型醫院就診。現在，保險範圍的不斷擴大，更進一步威脅基層診所和中小型醫院的市場地位。過去，政府醫療保險機構以較低的費用來支付這些劣勢的醫療提供者，但對自費病人市場的醫療價格，則無規範能力。中小型醫療院所經常向自費病人索取較高的費用，「以自費病人貼補保險病人」。保險人口的擴張，意味自費病人市場的萎縮，這些劣勢的醫療提供者的經濟自由，已進一步受到政府權力的限制。
醫療服務的大型化，壓縮診所和中小型醫院的生存空間；而國家規範性角色的強化與保險範圍的擴張，不但限制了醫師的經濟自由，也引起醫界擔慮他們的專業自由已受威脅。這些變遷的趨勢，於是在醫界團體的領導階層中，形成了危機意識。在一片「生存危機」的憂慮中，醫師公會全聯會理事會在1986年，作成以下的結論：54
一般的醫師，對於上述外在環境和制度的改變，感應力、警覺性均較不足，因此醫師公會必須未雨綢繆，一方面協助政府推行保健工作，同時，亦應維護會員正當合理權益。……（為了回應這些變遷，醫師公會必須）能在問題發生前即研擬對策向政府建議、爭取，讓政府研擬方案時，同時考慮醫療供給者的立場、期望及需求。
2.政治體系的變遷與醫療利益的衝突
雖然醫療體系內部的變遷趨勢，使中小型醫院與開業醫面臨困局，但是，要不是外在政治條件的改變，他們的政治行動傾向，也不可能出現。在1980年代，雖然國家對醫療體系的介入範圍不斷擴大，但它對民間結社與政治行動的控制能力卻在減弱。醫界團體，正如其他許多社會團體一樣，有了新的政治機會可以進行組織化的行動，來護衛自己的利益。
在國家統合主義的組織模式下，當社會團體開始進行自主性的利益動員時，他們不但利用既有的組織骨架來填充新的行動血肉，同時也在官方支持的利益代表體系之外建立新的組織。在台灣這種組織動員傾向，出現在勞工運動；同樣的情形，也出現在醫界的利益動員。在1980年代，醫師全國性代表組織的領導組成，有了新的樣貌。1979年醫師法的修正，讓省市立醫師公會可以增選大量的理監事來取代大陸時期選出的老代表。55到了1980年代中期，省市立醫師公會選出的新的領導班子，已經控制理監事會絕大多數的席次。56這批領導新血，對政治與醫療體系的環境變動較為敏感，也比較願意護衛會員的利益。因此，在1980年代後期之後，醫師公會的領導人，經常透過既有的政治管道向政府官僚表達他們的關切。許多「非官方」的醫療團體，也在1980年代後期和1990年代初期組織起來。舉例來說，1987年十月，五百多家中小型醫療院所成立了「中華民國公勞保特約醫療院所協會」。正如蕭新煌（Hsiao 1992）對社會運動所做過的討論，這些團體行動的主要抗爭對象是國家，行動的主要特色是國家和社會團體的權力衝突，而行動的主要目標是在重新界定國家與社會（醫療專業）的關係。
雖說國家與醫界的權力衝突是1980年代以後醫療政治的核心課題，但是，我們必須認識到，醫師的政治覺醒與動員，同時也是受到醫療分工體系中其他被醫師所支配的醫事人員的組織動員所激發的。如果，照Freidson（1970）的說法，在醫療分工體系中對其他醫事人員佔據支配性的地位是醫療專業的主要特質的話，那麼這項特質正適當地描繪醫師在台灣的專業權力。可是，在政治變遷趨勢中，醫療分工層級體系中分殊化的利益，已成為衝突的領域。醫師以外的醫事人員，也要利用新的政治機會，來爭取他們自身的利益，和維護Andrew Abbot（1988）所說的「專業權限」（professional jurisdiction）。舉例來說，藥師在1989年發動大規模的示威請願活動，要求「醫藥分業」，主張醫師必須放棄被認為是藥師專業權限的處方調劑權。1991年護理師團體爭取立委支持，在新的護理師法中規定禁止醫院和診所雇用未領執照的護士。1991年五個醫師之外的醫事人員團體，甚至組成聯盟，公開表示要對抗醫師的利益。這些醫事人員集體行動的政治效能為何，不是我們在這裡主要的關切主題。我們只需認識到一點：來自其他醫事人員的挑戰，促使醫師進行Charles Tilly（1978:144-46）所說的「反動性的集體行動」（reactive collective action）。
以上的討論是要指出，醫療專業集體行動的出現，受到醫療體系與政治環境中複雜力量的牽動作用。醫療服務的大型組織化，國家在醫療體系中介入程度的加深，以及保險人口的擴張，使得處於市場結構劣勢的醫療提供者，或保守的說，使得代表這部份力量的醫界領導階層，認為他們的經濟利益處於危急之秋。在這同時，政治變遷重新界定國家與社會的權力疆界；社會團體被允許進入新的政治空間去對抗國家的利益和彼此的利益。隨著保險部門的擴大，醫療專業現在在經濟上越來越依賴於國家，但在政治上，卻越來越具有獨立於國家的自主潛能。醫療專業的政治意識開始萌發，組織化行動開始進行。於是，我們看到醫師專業權力的集體面向，開始在這些變動的力量中，遲緩地出現。
（二）變動中的國家與醫療專業關係
前面的討論中提過，1980年代後期以後，醫療開始政治化，而醫療政治的主要過程，是在重新劃定國家和醫療專業在政府所經營控制的醫療保險體系中的權力關係。這些過程，可以粗略地分為兩個階段。第一階段，從1985到1989年，大致是溫和軟調的行動時期，醫界主要的行動者，是「官方」醫師公會的領導人。第二階段，從1989年以後，則是比較具有對抗色彩的行動時期。參與者包括比較多「草根」的醫療提供者，和更多「官方」與「非官方」的醫療團體。在第一階段中，醫界主要的行動是透過既有的政治管道尋求與政府官僚的對話；第二階段的特色，則是醫界與政府比較密集的談判與協商，以及訴諸請願、示威和威脅罷診等直接的政治行動。
醫界初期的行動目標之一是參與決策。醫師公會的領導人要求勞保體系所有的委員會必須給予醫師公會代表席次。57他們認為，勞保體系之所以出現一大堆問題，主要是決策體系排斥醫界的參與，使決策無法反應醫界的意見和利益。如一位地方醫師公會理事長在全聯會的會議中表示：「我們要讓政府清楚地認識到，沒有醫界的參與，任何（與醫界有關的）政策，都不可能產生理想的結果。」58透過他們在立法院有限的代言人，醫界領導人持續推動參與勞保決策的議題；他們並且和政府官員針對這項議題舉行多次的會談。
1989年以後，醫界開始採取直接行動。1989年7月5日，一百多位中小型醫院院長和開業醫走上了街頭；一個星期後，24家中小型醫院發動請願活動；7月底，南投縣95家中小型醫療院所發表公開聲明，威脅說，如果費用支付標準不提高，他們將進行罷診。罷診的威脅，獲得台北縣市、台中縣市、彰化縣和高雄縣市等各地醫師公會和全聯會的聲援支持。這項被媒體稱為「四十年來醫師最大規模的抗議行動」的罷診威脅，59可視為醫療政治的分水嶺。從此之後，醫師比較敢於採取對抗性的動作。
政府怎麼回應醫界的行動訴求呢？政府作了一些象徵性的讓步，但仍然以支配的優勢來處理它和醫療專業的關係。
某些政府所做的讓步，是在它自己的行動議程上。舉例來說，為了回應1989的罷診威脅，政府調整了十年未見更動的醫療費用支付標準，先行實施「甲乙丙表」中適用於中小型醫院和基層診所的乙丙表。但是，如我在別的地方所做過的討論，60所謂的甲乙丙表，早在1984年省市立醫院調整收費標準時，勞保局即著手研議，但是由於對財務後果的憂慮以及醫學中心的反對，遲遲未能實施。再者，這項醫療費用改革的主要目標之一，是在取消與大型醫院的個別洽訂方式，以期降低醫療費用支出。醫界的抗議，只是促使政府實施了原先行動遲緩的方案。
其他一些政府所做的讓步，則是在正當化政府的決策。從1985到1988年，政府同意讓醫師公會的代表以「學者專家」，但非協商代表的身份，參與勞保體系的各個委員會。醫師公會的代表，在眾多由政府一手挑訂的學者專家代表中只佔一到兩個名額。政府也開始在重大政策作成但尚未實施前，徵詢醫界的意見。例如，在1987年當勞保局和勞委會修訂與特約醫療院所的契約內容和醫療費用支付標準時，完成後的草案，曾送給醫師公會徵詢意見反應。
借用Wilsford（1991）在描述法國國家與醫療專業的關係所使用的詞，我們可以把台灣這種新的國家與醫療專業的關係模式稱為「諮商的形式主義」（symbolism of consultation）。正如Wilsford所說，國家操作諮商的形式主義，是在正當化其決策。在政治自由化與民主化的趨勢下，面對社會團體政治需求的壓力，政府不得不在做決策的時候，象徵性地徵詢社會團體的意見。但是，它依然拒絕和醫療專業團體就保險契約內容和費用支付標準，建立制度化的集體協商管道。例如，1990年，醫師公會全國代表大會作成決議，修改章程，賦予全聯會和保險機構進行集體談判的權責。內政部認為集體談判的主張違背法令，全聯會乃被迫撤銷這項條文。61由於沒有制度化的機制發展出來處理國家和醫療專業的衝突，非正式的協商不但不具約束力，而且受制於國家恣意性權力的操作。正如一位地方醫師公會理事長，全聯會的常務理事在我的訪談中所說的：「從來沒有真正的協商，政府只是找你來，告訴你：『這是我的決定，現在我讓你知道』」（訪談記錄, D08, 1995）
所以，政府依然佔據支配性的優勢；醫療專業並未被整合進入決策體系。政府完全控制政策議程，它決定誰可以坐上談判桌，什麼時候要開啟協商的管道，什麼時候要關掉協商的大門。有時，政府會採取示好性的措施，希望贏得醫界領導人的合作；當被政府選擇坐上談判桌的醫界代表無法與政府達成協議，他們走出來擺出對抗性的姿態。政府於是關起協商大門，以行政統治代替政治解決。國家與醫療專業的關係，因此無法被制度化。
（三）醫師集體權力的限制
為什麼國家在處理其與醫療專業的關係時，仍居優勢的支配性地位？主要的原因在於，即便是在民主化的過程，醫療專業依然無法發展出強勢的組織化權力。醫界集體政治行動的侷限性，可以歸因於威權統治和國家政策的制度遺緒。以下，我要指出幾個主要的因素：一般成員的政治冷漠；醫界內部的利益分岐；「官方」利益代表組織的曖昧地位；組織的分殊化傾向；以及政策能力的欠缺。
即使醫療專業在政治上的組織能見度在1980年代後期開始出現，但醫界的利益動員並不具備群眾性格。醫界領導人經常抱怨一般會員的冷漠。雖然醫師的政治冷漠在許多社會是普遍的現象，62但在台灣，這種現象則是特殊的制度建構使然。本文反覆強調，多年來，醫師一直利用臨床權力來彌補組織權力的欠缺。如一位醫界領導人所說：「如果醫師能夠繼續各憑本事單打獨鬥，繼續舞弊造假，他們有什麼理由要藉由政治的幫助呢？」（訪談記錄, D09, 1995）
醫界內部的利益分歧，則進一步弱化動員的基礎。如我前面所說，保險體制的醫療費用支付制度，將醫學中心與中小型醫院和開業醫的利益對立起來。大型醫院從體系的運作中學習到，增進其利益的最好方法，是和政府官僚進行個別性的協商。如一位公立醫學中心的副院長說，「他們（基層醫療院所）去找立委，上街頭；我們去找政府官員。」（訪談記錄, D01, 1995）大型醫院的行政主管和醫院醫師，對直接的政治行動，以及醫師公會的內部事務，缺乏參與的興趣。上述那位醫學中心的副院長說，「我們覺得醫師公會只是小孩子在玩遊戲；我們從不鼓勵我們院裡的醫師去參與他們的活動。」（訪談記錄, D01）
但即使是醫師公會，也無法對政府真正採取對抗性的立場。1990年代之前，全聯會的主要領導者，依然和統治建制維持緊密的關係。63由於「官方的」利益代表組織長期在國家控制的影響下，他們要轉化為完全獨立的利益性組織的困難程度，並不令人驚訝。舉例來說，1980年代中期，全聯會理事會依然界定醫師公會的功能為：「醫師公會和衛生單位的工作都是在執行政府的政策」；64在1986，全聯會理事會甚至做成決議，邀請衛生官員和執政黨黨務主管參與他們內部重要的會議。65醫師公會的曖昧性地位，使一些積極性的成員感到疏離。
「官方的」利益代表組織的曖昧性，以及醫界內部的利益分歧，導致組織分殊化的強烈傾向。許多「獨立」的醫療團體，在1980年代後期和1990年代初期紛紛組成。這些新成立的，對抗性格較強的醫療團體，成員有限，但卻能造成聲浪，吸引媒體注意。因此，在1980年代後期以後，雖然醫療專業的利益動員，較為頻繁；但醫療專業的利益組織，卻更為分化。
醫療專業的組織分化，在部分程度上，是受到政府新的協商模式所鼓勵。當政府須要徵詢醫療專業的意見時，它並不賦予醫師的全國性代表組織─醫師公會全聯會，獨占性的代表地位。一位醫界領導人說：「每當有新的醫療團體成立，只要叫的夠大聲的話，政府就會找他們上談判桌。這樣一來，大家都要成立新的團體。結果，政府聽了一大堆團體的雜音，最後是，誰的聲音它都不用聽。」（訪談記錄, D09, 1995）
由於缺乏組織的凝聚力和協調力來整合醫界內部的利益分歧，使得醫界在面對政府時，無法形成一致的聲音與主張。再者，在威權統治時代，政策為政府官僚所壟斷，社會團體並沒有多少資源和經驗去形成相對的政策主張。醫療專業，和其他許多社會團體一樣，在政治自由化之後，依然無法克服政策的無能。1990年代以後，當醫療費用支付，成為國家與醫療專業主要的衝突焦點，醫療團體經常無法將其利益，聯繫到具有說服性的論述。長期以來，由於醫療臨床權力的濫用，醫師的社會形象，早已大壞，醫師對提高醫療費用的要求，經常引起公眾的憤怒，甚至與勞工團體直接對抗。66這進一步削弱了醫師集體行動的政治效能。以下是一位區域醫院院長，也是全聯會的常務理事對這問題的反省；
當我聽到醫師說醫界被排除在決策之外的抱怨時，我常覺得很羞愧。我覺得我們實在沒什麼理由說這種話。我們自己有什麼政策？完全沒有！醫師要什麼？錢！醫師從來就不關心整體的制度問題；他們沒有長期性的眼光。醫師只會要錢！錢！錢！沒錯，我們有權利維護自己的利益。可是，我們必需把自己的利益和社會大眾的利益連在一起；我們應該從比較大的角度來看待自己的利益。如果我們沒辦法這麼做的話，我們根本無法獲得社會大眾和其他社會團體的支持。這樣，任憑你再怎麼抗議，也是沒有用的。（訪談記錄, D07, 1995）
以上所指出的醫師集體權力的限制，使醫療專業難以在政治上被整合進入一個權力分享，責任分享的決策體系。因此，國家與醫療專業的衝突，無法透過制度化的方式來處理。因為缺乏政治整合的制度運作來容納醫界的集體利益，並強化其集體責任，醫療專業繼續在工作領域中濫用臨床的專業權力，來實現個別的經濟利益。這些特質，延續到全民健保體系。以下的章節，將要討論為何全民健保無法將國家與醫療專業的關係制度化。
八、搜尋制度化的國家與醫療專業的關係
在規劃全民健保體制時，學者專家提出一些新的制度設計，希望能夠矯正醫療專業權力濫用所造成的問題。這些政策菁英的認知，以及制度設計的政治過程，我已在別的地方處理。67篇幅的限制，我們無法在此詳細討論。以下，我只能簡要地指出全民健保在費用支付體系所作的重大變遷，與實際運作情形。
第一項重大變革是在費用協商結構。參與規劃的學者專家，認識到一個事實：在過去，保險體系醫療費用的決定權力，完全集中在政府手中；政府的獨斷權力，造成許多問題，因此他們希望能夠引進民主化的協商制度。68全民健保的費用協商制度，大體採用參與規劃的學者的意見。根據設計原則，新體制將成立由政府、醫療提供者和付費者代表和學者專家組成的醫療費用協商委員會。政府有關醫療費用的決定，將以醫療費用協商委員所協定的原則為基礎。
第二項主要變革是在費用支付方式。政策菁英認為，論量計酬制無可避免地會誘發過多不必要的服務，而保險機構又經常無法有效地執行對服務量的控制和醫事服務審查，因此，控制成本最有效的方式，是採用總額預算制，預先限定每年花在醫療支出的總額。69在總額預算制之下，門診繼續採用論量計酬制，但住院則採用「相關診斷群」（Diagnosis-related Groups, DRGs）。由於「相關診斷群」乃根據病例支付固定金額，政策菁英樂觀地預期這項支付方式將減少醫療提供者增加醫療服務程序與項目的誘因。
總額預算制和相關診斷群需要實際的成本估算，因而無法在全民健保開辦時同步實施。所以，當全民健保在1995年3月實施時，醫療費用支付體制唯一的可能變革，就在實踐民主化的費用協商制度。
但這民主化協商體制的理想並未在全民健保中實現。政府並未召開依法必須組成的醫療費用協商委員會來處理有關費用支付的衝突。政府繼續沿用非正式的協商方式，而且有說最後一句話的權力。全民健保實施前夕，政府與數個醫療團體，針對醫療費用的調整，舉行數次非正式的協商，雙方無法達成協議。政府宣布談判破裂，以行政權力逕自裁定費用調整數額；醫界則在各個場合四處抗議，雙方惡言相向。醫界雖然威脅集體拒絕參加保險特約，但是，實施全民健保後，絕大多數的醫療提供者，已難在保險體系之外生存，他們不得不接受政府所設定的條件。70
但是，醫界與政府公開的或潛在的衝突，卻更具全面性，因為全民健保體系，已建構一個買方壟斷的醫療市場結構；政府現在是唯一的買主，支配全國醫療服務資源；醫療專業，已完全喪失自由的醫療市場。政府對全國醫療費用支出，擔負者完全的行政責任，這使它有更強的誘因，想要控制醫療成本；而全民健保所建構的單一費用支付體系，使政府有更強的結構權力來操縱成本控制。面對政府控制成本的考量和能力，現在在經濟上完全倚賴於國家的醫療提供者，他們的經濟利益被推到與政府利益完全對立的位置。在這種全面性的，結構性的對立情境中，卻依然沒有制度化的安排，來處理政府與醫療專業的衝突。
另一方面，過去醫療專業權力的濫用所型塑的模式化的臨床行為習慣，也使得政府和醫療專業在非正式的協商中，無法對醫療費用達成雙方都能接受的協議。成本意識高張的政府官僚，對醫療專業濫用臨床權力所造成的財務後果，無限擔慮。這使得政府不肯對醫療費用的調整幅度，做過多的讓步。過低的，不合理的醫療費用支付標準，會鼓勵醫療提供者從事不實的行為，一位受訪的政府官員承認這點，「但是，增加服務量，浮報醫療費用，舞弊造假，已經養成習慣了。誰能保證，一旦醫療費用提高後，他們就會減少服務量，不再舞弊造假呢？」（訪談記錄, G02, 1995）由於這樣的憂慮，在全民健保實施時，政府只針對醫師診察費和病房費做了調整，其他三千多項醫療項目，則繼續沿用1989-90年訂定的勞保醫療費用支付標準表來支付。「我們非常失望」，一位區域醫院院長在受訪中表示，「原先我們一直期望全民健保會是個全新的體系，已合理的價格來支付醫療提供者，這樣才會有正確的誘因。可是現在，一切都走回老路子。政府要認識一個基本的事實，如果你不以合理的價格來支付醫療提供者，舞弊作假的情形一定會繼續下去。」（訪談記錄, D09, 1995）
由於缺乏集體協商的制度空間，以及模式化的行為習慣，使得各種舞弊造假、違規收費的情形在全民健保體系中繼續存在。這種情形有多嚴重？根據行政院衛生署的統計，在全民健保實施僅僅四個月內，健保局就接獲7,194次民眾的申訴，指稱醫療院所從事不實違規的行為（行政院衛生署, 1995:12）。在1995年10月、12月和1996年4月，健保局分別調查118家、130家和114家特約醫療院所。在每次的調查中，發現70％的醫療院所有違規的行為。71
在新的全民健保體系中，控制醫療服務資源的政府雖然繼續操縱費用決定權力，卻仍然無法建立有效的服務審查與稽核體系來限制醫療提供者舞弊造假的行為。72由於本身行政監督能力的限制，政府開始嘗試動員病患來做為監督的力量，包括設立專線鼓勵民眾檢舉、主動公佈違規醫療院所名單並提醒民眾注意醫療院所千奇百怪的違規行為，以及函寄醫療提供者所申報的醫療費用項目給病患，請其查對治療項目是否正確等等。在政府與醫療提供者缺乏制度化的協商與互信之下，政府對病患所嘗試的動員努力，卻使政府與醫療提供者的衝突與對立更嚴重。醫療提供者激憤指責政府的作為在醜化醫界，將他們當賊，並製造醫病關係的衝突；政府官員則屢次公開譴責醫界的行為「令人無法接受」。73
衝突與對立的根源，主要還是由於缺乏制度化的協商體制來建立政府與醫療專業的共識，使政府能與醫療提供者達成妥協，並確保他們的合作。那麼，為什麼一個民主化的協商體制，無法在台灣的健保體制實現呢？這樣的問題問的是：民主化社會體制的運作，在一個長期受威權統治的社會，如何成為可能？這是台灣民主化的根本問題，我恐怕沒有足夠的能力和篇幅，來妥善地處理這個問題。在這裡，我所能說的只是：政治變遷，雖然開啟了結社生活與意見表現的「民間社會」的空間，以及界定政治競爭和政治權力取得的「政治社會」的空間，但政治變遷，還沒有開放「國家統治機關」。74國家菁英，在追求自己的政策偏好時，並沒有與民間社會團體建立日常性的，制度性的協商模式。從另一方面來說，國家權力的繼續獨
文章定位：
