【社會安全】議題-政府財經政策的檢視
當前全民健保政策分析
國政基金會社會安全組顧問
楊志良
國政基金會社會安全組助理研究員
林雨靜
壹、當前之問題與剖析
目前全民健保面臨之問題共可分下列幾點：
一、財務逆差
民國八十五年至八十九年間，實際保費收入成長率平均為3.9％，而實際醫療費用成長率平均為8.7％，兩者缺口高達負4.8個百分點，顯見健保費用佔GDP的比率雖然沒有顯著增加，但總支出的成長速率卻遠高於保費成長。
事實上，任何國家的健保制度，只要在固定的費率下，經過一段時間，財務收支必然發生失衡現象，其原因如下：
1.人口老化增加醫療需求
台灣地區人口壽命日漸延長，出生率卻不斷下降，使得人口快速老化，對於醫療保健的需求量也因此高漲，支出勢必亦迅速增加。
2.所得增加促進醫療需求
在我國國民所得不斷增加，生活水準提高之下，人們對維護健康質與量的需求也愈來愈多，例如，早年住院有電風扇就夠了，現在若無中央空調，病患絕難接受；醫療上，以前診察照X光，現在超音波、CT、MRI多成為必要之診療。所得增加，需求增加；需求增加，費用當然也會提高。
3.科技發展增漲醫療費用
醫療科技的突破，除研發本身以及新藥物和儀器的費用高昂外，與其相關的醫療支出也會增加，例如：威而剛的發明，雖然健保不給付該藥，但卻為此帶來泌尿科診察量的激增，促使健保醫療支出上漲。
由於人口老化，民眾期望升高，高科技引進外等因素，使得醫療費用與日增漲，再加上，保費收入成長趕不上實際醫療費用成長，在保險費率不變的情況下，經過一段時間，健保收入必然無法平衡收支。因此，長期而言，調整保險費率是必然的。
然而，衛生署於今年九月實施的健保雙漲（調整健保費率與門診部分負擔），由於程序不符，整個調漲費率的過程、精算的內容如何，未能對社會大眾做完整交代；而調漲部分負擔根本是將財務困境轉嫁給病人，使民眾因病而貧，或者因貧而無法就醫，且目前保費負擔仍有許多不公平和不合理之處，即使經濟景氣，仍易遭群體反對，更何況現在正值大環境不景氣、百業蕭條之際，就算調漲具備合法性，但缺乏合理性，也必然引發民眾之強烈抗爭。
二、藥價黑洞與浪費廣受批評
所謂的藥價差，係指健保局支付醫療院所之藥費與醫療院所實際購買價格間之差距。通常發生的情況有三：一、醫療院所實際購買價格低於健保藥品支付價格，二、基層診所採簡表申報之藥品利潤，三、醫療院所使用低價藥品浮報或以高價藥品申報。後兩種狀況是制度設計與健保局稽核的問題，第一種則是一種「畸形」的市場交易。健保局估計每年藥價差之金額為一百多億元，而民間則估計約達二百到三百多億元之譜，這筆錢堪稱健保黑洞！
由於藥價差乃是因健保藥價基準、支付制度、及藥商間彼此競爭而產生，因此藥品進貨量的多寡，決定了醫療院所是否具有議價的能力。大型醫院進貨量多，就有能力壓低進價成本，藥價差就會較大，而小型醫院診所由於議價能力低，也就傾向買較便宜的藥品。再者，各藥商為獲得醫療院所的青睞，也會以回扣、贈品、以及其他優惠方式來提昇誘因，最後雙方形成默契，黑洞於焉成型。藥價黑洞本質上是市場未能形成完全競爭，所產生的「不公」交易。
由於相同的成分有不同的廠牌，而若干不同成分常具有相同療效，因此即便藥品由健保局統一招標，甚至醫院用藥後由健保局直接支付給藥廠、藥商，醫院亦可透過採用某一特定成分或廠牌的方式，要求藥廠提供折讓。（如：捐助基金、資助出國費用、贊助舉辦研討會等）。
只要訂有支付價，必然有價差。如果完全依照進價支付，則導致醫療院所不再具有議價動機，反而導致藥價居高不下，藥業獲得高額利益。處理藥價黑洞之重點在於價差應遂步加以縮減。要解決藥價黑洞，必須先從健保法的相關規定之修改來著手。
「有全民健保就一定有浪費」實是洞察人性的真理。只要是第三者（保險人）付費必然導致醫、病雙方均產生之道德風險（Moral-Hazard）。部分民眾「不看白不看」的現象固然屢見不鮮，而部分醫療院所「可住（院）可不住的，要住；可割（手術）可不割的，要割；可照（內視鏡）可不照的，要照；可開（藥）可不開的，要開」，甚至直接作假圖領健保支付之種種行徑亦時有所聞。這些浪費之個案確有加以處理之必要，但也應以整體（宏觀）觀之，我國健保相較他國浪費並不特別嚴重。
三、醫療品質有待改善提升
全民健保既已相當程度地消除了國人的就醫障礙，提升醫療品質便應是全民健保下一個努力的方向。由於醫療資訊不對等的關係，民眾很難判斷醫療提供服務者所提供醫療品質的優劣，而目前的支付制度鼓勵長病短看，次數多，每次時間短。健保支付較高金額給儀器、檢驗、藥物、注射，而對診斷、病人教育支付不足或過低。
舉例而言，民眾年平均就醫次數由12次增加至15次，使平均每次門診的時間常減至3-5分鐘（美國為18-20分鐘），其不僅不符合醫療準則，亦影響醫療品質；每人每次門診平均藥品種類為4.1種；前述均為先進國家的2-3倍；抗生素使用偏高，而檢驗檢查次數亦大幅增加。此外因急重症及住院照護支付偏低，導致大型醫院不斷擴張一般門診部門，造成醫療支付費用中門診佔68％（先進國家約40％），住院僅佔32％之畸形現象，並且影響醫師選擇設置診所科別、醫學生選擇住院醫師訓練科別之意向，長期而言不利於醫療體系的平衡發展，未來我國醫療體系很可能將失去照護急、重症之機能，導致急、重症病人將面臨求助無門的窘境。凡此種種，皆是當前制度設計未考量品質所造成之結果。
四、醫院總額預算實施引起之疑慮
我國於民國八十七年一月開始進行牙醫門診總額、八十九年七月開辦中醫門診總額、九十年七月實施西醫基層總額，並自今年七月一日開始實行醫院總額預算制度。
由於醫院總額項目較為繁雜，為避免衝擊過大，目前醫院總額健保局的作法是秉持「簡單上路、漸進改革」的原則：今年內各醫院申報制度仍沿用舊制，除非下半年整個醫療費用申報成長超過預定值，否則醫療給付不會縮水。但由於上路前夕，爆發醫師公會全聯會以及醫院協會孰應承辦及執行醫院總額之爭議，造成政策急轉彎，改由健保局自行辦理、暫不委外的結果。
總額預算制原本的精神，是由付費者與醫界代表協商總額，在固定年度總額的前提下，由醫療服務提供者自訂支付標準及主導專業審查，除專業自主權得以提升，亦可促進同儕制約，使醫療行為趨於合理，達到節制醫療費用上漲、確保醫療服務品質的目的。並藉由醫事團體自主管理、保險人的行政干預大幅減少，解決目前專業受到干預的疑慮。
目前這種由健保局負責審查及計算每點金額、而由醫療提供者負責財務平衡及品質提昇的現象並不符合總額制度權責相符的精神，顯然不合理。總額制度若要長期經營，還是應由醫界自行承辦。總額預算不委外、專業審查也沿襲舊制，將無法達到專業自主、同儕制約的目的。有限的醫療資源無法進行有效的分配，將使得成效大打折扣。
貳、政策建議
一、健保體制改革，擴大參與，權責相符。
目前健保財務全由政府部門承擔（衛生署及中央健保局），民眾必然反對調整費率，要求增加健康照護；而醫界也必然要求調高支付標準。
因此，在多元民主社會下（如多數歐洲國家），多由付費者代表（如：勞工、農民、漁民等）以及醫療提供者代表共同協商醫療服務範圍以及保險費用，其所協商的金額，即化為費率，而政府僅擔任監督以及當雙方協商不成時的仲裁角色，以避免健保中斷。
我國健保雖已有費用協定委員會，但其所決定之費用不必然化為費率，也不必承擔收取保險費的責任。因此，可將健保監理委員會以及費用協定委員會加以合併，於衛生署下設立全民健保基金會。決定給付項目及與醫療提供者協商總額及品質指標，依總額訂定費率收取之。每年依總額及品質指標達成率，支付金額給醫療提供者團體，審查由醫療提供者團體自主管理，政府避免夾擠於付費者及提供者間。基金會除享有決定醫療照護範圍及健康照護指標的權力，且同時負擔財務平衡的責任。
基金會成員由付費者代表（如：勞工、農民、漁民等）共占三分之二，政府代表僅占三分之一，與醫療提供者團體共同協商。如此一來，不僅能減輕政府的責任，亦能增進各界的參與，使健保的施行更加符合民意。
二、保險財務制度改善
保險財務計算方式，改為政府負擔的部份依目前負擔全部全額為基數，依每年經濟成長率及醫療費用上漲率訂定公式支付之。顧主以人事薪資支出總額一定比率負擔之，民眾則以綜合所得稅義務申報人之總所得一定比率（但定有負擔下限及上限）繳交保險費。初估因此項擴大費基，可使民眾之費率在2％以下。綜合所得稅納稅義務人之扶養親屬不再論人計算保費，對老人、小孩、低收入者均可得到保障，增進社會共同分擔，簡化收繳行政及工會抗爭。
三、徹底消弭藥價黑洞
目前健保的門診費用支出，有30％花費在藥價上，初步估計，其中長期慢性病用藥約占10％，其他用藥則約占20％。
依據健保法規定，保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。由於一般門診用藥約佔門診費用支出的20％，再加上就醫行為本身即具有資訊不對等性，可比照加拿大免除門診的部分負擔（包含基本、檢驗及藥品部分負擔），但需自行購藥的制度（亦即消除健保就醫的第一道財務障礙）。如此不僅可促進醫藥分業，亦可減少專為拿藥而看病的不當醫療資源浪費。
建議修法，民眾就醫免除門診部分負擔。但牙醫、復健、中醫傷科及長期慢性病赴醫院就醫者，應自行負擔百分之五至百分之十之門診或急診費用（即長期慢性病赴診所就醫免部分負擔）。
鑑於牙醫、西醫復健及中醫傷科非以用藥為主，仍維持原部分負擔，依目前平均醫療費用資料估算，牙醫百分之五、西醫診所復健百分之十、中醫傷科百分之十，皆約為五十元，並未增加現行民眾負擔。而長期慢性病赴診所就醫免部分負擔，但至地區醫院就醫，平均醫療費用百分之五約為五十元、區域醫院百分之八約為一百元、醫學中心百分之十約為一百五十元，仍維持轉診之精神，彈性規定其負擔比率，並授權主管機關得公告以定額方式收取。如此即可使藥價黑洞自動消失。
大型醫院的藥品議價空間相對於小型醫院及診所來得大，並不符合公平，且依照現行的藥價支付制度，將令小型醫院的生存空間益形壓縮，而使得我國的醫院趨向大型化。
上述修法，將可解決此等不公平現象，並且促進各藥局價格及服務上的良性競爭。藥局亦會提供相同藥效、相同劑量但不同廠牌的資訊給民眾選擇，健保局也不必限定哪些藥品為健保使用之藥品，只要經衛生署公告核准即可採用，如此將能因應新開發藥品進入我國市場之需求，減少不必要的紛爭。
另外，在目前健保制度下，醫療院所是藥品的主要「經銷商」，因而產生大幅的藥價差。讓民眾自行到藥局購買，不僅可打破此種經銷管道、消除藥價黑洞，並可使醫師回歸診斷治療之醫療專業。
住院用藥的部分，可比照棉棒、紗布、針頭等醫療用品，視為醫療成本的一部份，利用論病計酬或論人計酬將其內含，使醫院無須自己賺自己的藥價差，讓藥價差消弭於無形。
四、提升醫療品質
在目前的總額制度下，擴大論質計酬、論病例計酬（並以實施醫療準則、臨床路徑、住院及出院計畫為必要的品質管理配套措施）及論人計酬。導入將病患照護好，才支付費用的精神（如糖尿病、高血壓、洗腎、呼吸器依賴、癌症等病患），避免做的愈多，愈浪費，收入愈高。且在總額下，量愈多，單價愈低。另在衛生署設立醫療品質委員會訂定指標，每年評估品質下限，則第二年之總額予以打折。對品質好的提供者，予以獎勵。
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