寫病歷,給誰看?
以前當醫生寫病歷很簡單,實際的狀況是怎樣,照實記錄就是。現在寫病歷卻經常得想,今天下筆的這些記錄,將來是給誰看呢?給醫護人員看?給健保局看?給病人看?給家屬看?還是給法官律師看?
病歷寫給醫療同業看,這是病歷記錄最初也最真實的狀態。當初我還在做住院醫師時寫的病歷,每個初診病人都可以洋洋灑灑寫上好幾頁。寫病歷像在寫病人的小自傳,就算診斷都是精神分裂症,就算症狀一樣是聽幻覺或被害妄想,每個人的故事都不一樣。內外科的病歷紀錄比較單純,大部分用英文描述,按照SOAP(註一)寫下來,內容就完整又清楚。精神科的病歷就比較不一樣,許多病情症狀的細節,用英文實在說不通。比如說,病人有宗教妄想,認為自己是被三太子附身,我把三太子翻譯成third prince ,您知道那是什麼嗎?又比如病人有新語症,他形容人活著卻心如止水的失戀人,叫做『世間蟲』,我若翻譯成worm of the world,您覺得貼切嗎? 所以為了能詳實記錄症狀,精神科的病歷要不然就全部中文化,要不就是中英夾雜。這樣的病歷感覺雖不專業,不過任何同業看過一遍,病人的狀況多半可以掌握得到十之七八。
後來為了應付健保審查,再加上醫院推動的病歷電子化,打中文的速度遠趕不上英打,病歷的內容也越來越精簡跟規格化。健保局要看什麼內容?他只關心病人的疾病嚴重度,究竟需不需要住院,符不符合使用新藥,有沒有足夠的適應症。所以我們整理了一堆評量表,幫病人打各種分數量表,就是要提出具體的「數據」來證明,我們醫療的正當性、必要性跟療效。健保只關心病人現在的妄想嚴重度是五分還是三分,但是他不在乎病人的腦袋在妄想些什麼內容。
同業們常常交換一些跟健保局交手,卻讓人氣極敗壞的經驗。比方說,門診病人明明症狀穩定,寫個stable(穩定)都不行,藥費竟然被全額刪除,難道症狀穩定的慢性病人就不必服藥了?那寫improve(改善)可以嗎,藥費卻被刪了一半,難道症狀改善就一定可以減輕劑量嗎?健保局審核委員們的邏輯實在讓人很難理解。不過為了配合衣食父母健保局的邏輯,病歷記錄的寫法,永遠只好是『穩定中仍有一些不穩定,雖有改善但仍有進步空間』。病人明明很努力的讓自己痊癒,醫生也很認真的幫病人治病,但是為了病人能繼續服藥完成他的療程,每次都要雞蛋裡挑骨頭,替他找一些不穩定症狀來寫寫,免得健保審核委員大筆一揮,把這筆治療歸為~非必要用藥。
後來經過消基會和醫改會的推波助瀾,再加上衛生署長官的從善如流,病人拷貝全本病歷,變成是病人的基本權益。只要病患提出要求,醫院沒有任何理由拒絕,而且必須限時完成。病歷提供全本影印這一點,對精神科的病歷記錄,實在造成很大的困擾。
曾經有政治迫害妄想症的病患,影印了全本病歷,到法院控告醫生跟醫院毀謗;也有邊緣型人格違常的病患,病歷詳實記錄了他在住院期間,挑釁、分化、操控、自殘、欺騙、性騷擾等等不堪的行為問題,病人拿著病歷找立委,要求醫護人員修改病歷公開道歉;有先生來幫太太(他有太太的委託書)拷貝病歷影本,結果發現心理治療紀錄中,有太太外遇並且懷孕的過程,怒急攻心的丈夫拿著這份記錄,向法院訴請離婚和確認親子關係,還要求法官調醫生出庭作證。這些病人取得病歷影本所衍生的問題,恐怕不是消基會、醫改會跟衛生署事前有思考過的。
現在雖然學會有考慮爭取,將精神科的病歷獨立出來,而且為了保障病患隱私及避免糾紛,除非是法律用途,一律只提供病歷摘要,而不提供全本影印。只是這樣的考量,到了某某會的長官們眼中,能不能體會精神科醫師的用心良苦?會不會懷疑這是醫界歧視弱勢精神病患的手段?
在還不確定未來我寫的病歷會給誰看之前,我只覺得我筆下的病人,個個被切割成一項項的精神症狀,每個症狀有一個相應的英文名詞,專有名詞串起了一個英文診斷,英文診斷得到了一個ICD(註二)診斷碼,這個診斷碼連帶出他治療的金額跟「身價」。
人味呢?他們的故事呢?就這樣沒有了。
註一:SOAP為subjective,objective,assessment,plan四個字取其首位字母的縮寫。這是內科醫師評估病情的簡易步驟,包括主觀的主訴,客觀的觀察,醫療的評估,以及後續的治療計畫等四個項目。
註二:ICD為International Code of Disease,為全球通用的疾病編碼,每一個疾病,有一個相應的數字為簡碼,以利統計之用及簡化溝通。例如,精神分裂症的ICD編碼是295。
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