劉泰一（桃園地檢署觀護人）
一、 前言
近年來，隨著韓國少男偶像團體SHINee在台的迅速走紅，早些年台灣流行的〝少女殺手〞～「少女系男孩」又成為時下話題焦點；筆者發現，不僅媒體綜藝節目的主持人對「少女系男孩」可能涉及的〝性別認同〞或〝性傾向〞困擾在觀念上有些認知偏差，甚至在學術界的專論發表亦有可能針對此名詞的界定傳遞不夠清楚的訊息予讀者；為釐清時下一般人對「性別認同困擾」的迷思，本文茲針對「性別認同疾患」（特別是變性慾症者），分從其定義、沿革、診斷標準、流行病學、病因解析、治療取向、相關實徵研究等，作一介紹如后。
二、 定義
（一）〝性別認同〞與〝性別角色〞之意涵
在認定一個人性別認同上是否發生困擾，首先宜就〝性別認同〞、〝性別角色〞之意涵作一初步瞭解，蓋因性別認同困擾（gender dysphoria），就是指個體對自己的性別認同、性別角色，或兩者產生嚴重的困擾、不協調及障礙者而言。所謂性別認同（gender identity），是指一個人本身對自己所屬性別的主觀之自我概念；亦即個人認定自己的性別是男性還是女性。而性別角色（gender role）則是指個人表現在外的行為傾向男性化或女性化而言；兩者間關連密切。學者Money與Ehrhardt即曾說過：「性別認同是性別角色的隱藏經驗，而性別角色則是性別認同的公開經驗」。
（二）〝性別認同疾患〞之意涵
性別認同困擾有輕重程度之分，在美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）（1994）及第4版修訂版（DSM-IV-R）（2000）中統歸以〝性別認同疾患(Gender Identity disorder，簡稱GID)〞稱之；係指個體對自己的性別認同與身體結構上的性別不同而言；伸言之，性別認同疾患是指性別生理構造上完全正常的人、卻在心理上覺得自己應該屬於另外一種性別，並且會有慾望想要變成另一個性別角色，因此產生身心不協調的困擾；輕度的性別困擾者可能只是偶爾感到不快樂，但並不會真正想做什麼改變；重度的性別困擾者則會深深地期待自己的性別與生理性別相反，並企圖徹底成為另一性別，甚至不惜嘗試使用荷爾蒙或尋求變性手術以達深層〝做自己〞的渴望，此際他就屬於性別認同疾患中性別困擾最嚴重的〝變性慾症〞。
三、 沿革
（一）西方史部分
追溯性別認同疾患∕變性慾症的國外歷史，最早可源溯至希臘時代史學之父希羅多德；在他的著作中提到，這是黑海北岸的一種神秘疾病，男患者穿女人的衣服、做女人的工作、行為及個性都像個女人；從文獻中可知，性別認同疾患∕變性慾症其實是一直都存在的症狀，在古代的西方世界，甚至是被接受和尊敬的現象，例如羅馬帝國衰亡的時候，最後一位羅馬皇帝Caligula即是一位有名的變性慾患者。惟直到1830年，討論變性慾症的問題才首度在醫學文獻上出現；1880年，醫生Westphal才對此病做了清晰而詳盡的描述；1910年，Hirsdifeld首度提出易裝狂（Trans-urstism）這個字，但仍把易裝狂與變性慾混為一談。1949年，學者Cauldwell首先引用變性慾（Tuanssexualism）這個名詞，並用這個字來代表有持續性變性渴望的患者；之後，Benjamin於1953年詳加描述與探討其在臨床上治療的病人所呈現的現象，才使得這個名詞較為普及。
第一次變性手術（sex reassignment surgery，以下簡稱SRS）始於1931年，德國醫師Abraham 發表論文，報告其用外科手術將一位男性改變成女性；惟直至1950年代早期，變性手術始漸普遍。最早受到大眾注目的變性慾患者，是在1952年，丹麥一名整型外科醫師為一位美國病患所進行的變性手術，他使該名病患由George Jorgensen變性成為 Chirtine Jorgensen，讓〝變性〞一事成為真正可行的事實紀錄。1968年，在 Pauly 的報告中指出，美國最保守估計，約每十萬個男人中就有一位變性慾者，而每40萬個女人中就有一位變性慾者，且男性原發性變性慾患者約是女性原發性變性慾的4倍。1966年 ，變性慾症的基金會在 Harry Benjamin出版一本名作〝The TRANSSEXUAL PHENOMENON〞的書後成立；同年，John Hopkins Hospital 開始施行變性手術（SRS），成為第一座變性手術醫學中心，之後並有許多醫學中心跟進。1980年，美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第3版（DSM-III）始將變性慾列入診斷；至1994年，前櫫手冊第4版（DSM-IV）始改以「性別認同疾患」稱之。
（二）中國史部分
中國正史上最早有記載變性的案例是出於〝史記魏世家篇〞，其上略述魏襄王13年時，曾有女變男的事情發生；其後，在〝漢書〞與〝後漢書〞則有較為詳盡的說明。
1.漢書：「史記魏襄王十三年，魏有女子化為丈夫。京房易傳曰：『女子化為丈夫，茲謂陰昌，賤人為王；丈夫化為女子，玆謂陰勝，厥咎亡。』一曰；『男化為女，宮刑濫矣；女化為男，婦政行也。』」
2.後漢書：「獻帝建安七年，越雋有男子化為女子，時周群上言，哀帝時亦有變，將有異代之事，至二十五年，獻帝封山陽公。」
觀史得知，變性一事在中國自古即被視之為不祥的預兆或事件；直至清代，中國才以奇聞異事的角度去重新看待，例如王士禎的池北偶談就有兩則關於女化男的異事；李漁的無聲戲中亦有類似求菩薩將同有男女性徵的陰陽幼兒變為男子的寓言故事。
四、 診斷標準與臨床特徵
臨床分類上，將變性慾症者分為兩型：一為原發性變性慾者（Primary transsexualism），這類患者基本上對性別的認同障礙是持續存在的，且對變性的動機也是持續存在，直至達到目的為止，較不會受環境變化或社會壓力之影響而改變；若符合國內規定則可進行變性手術治療。另一類為次發性變性慾者（Secondary transsexualism），此類患者的變性慾是暫時的，基本上是想藉由變性的方式來應付外在壓力所引起的焦慮，常常代表著一種退縮性的自衛機轉。玆先就美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊不同版本中所列舉的診斷標準介紹如下，再據以分析其臨床特徵、伴隨的特質與精神疾患：
（一） 診斷標準
1.DSM-IIIR：
（1） 對於自己的生理性別長期持續感到厭惡
（2） 想要改變自己的性別的念頭已持續存在二年以上
（3） 個案年齡在20歲以上，並且根據個案過去的性經驗可分為4種類型：未曾有過性經驗，與同性別之對象有性經驗，與自己相反性別的對象有性經驗，不特定同性或異性有性經驗。
2. DSM-IV：
在DSM-IV的定義中包含4項準則：
（1）患者強烈而持續認同異性的性別；即想成為異性或堅持自己是異性（非僅為了得到此文化背景下身為異性可得到的任何利益）。在兒童，此障礙表現出下列各項的4項（或以上）：一再陳述想成為異性的意願，或堅持自己是異性。在男孩，偏好男扮女裝或模擬女性打扮：在女孩，堅持只穿著刻板化的男性衣著。在假扮遊戲中強烈而持續的偏好扮演異性角色或持續幻想自己是另一性別的人。強烈意願參加刻板化屬於異性的遊戲及休閒活動。強烈偏好異性的玩伴。
在青少年及成人，此障礙表現出下述症狀，例如：陳述想成為異性的意願、時常被認為是異性、想要如異性般生活或當成異性一般看待，或堅信自己有著異性的典型感受及反應。
（2）患者對自已的性別感覺煩惱，或對自己的性別角色感覺不適當。
在兒童，此障礙以下列各項中任何方式表現：在男孩，確信自己的陰莖或睪丸是討厭的、即將消失，或堅信自己若無陰莖將感覺更好，或對翻滾扭打等粗獷遊戲感覺嫌惡並拒絕典型男性的玩具、遊戲、及活動。在女孩，拒絕採坐姿排尿，堅持自己有或即將長出陰莖，或堅持自己不想長乳房或來月經，或對傳統女性衣著十分厭惡。
在青少年及成人，此障礙表現出下述症狀，例如：專注於除去自己的首要及次要性徵的意願（如尋求激素、外科手術、或其他步驟以在身體上改變自己的性徵來讓自己貌似異性）或相信自己生錯了性別。
（3）此障礙並未同時發生身體處於陰陽人的狀況。
（4）必須有證據顯示此障礙造成患者臨床上重大痛苦，或損害社會、職業、或其他重要領域的功能。即處身在習於將男性女性及其性別角色給予二分法的社會文化中，面對社會大眾的刻板印象，患者認同異性的定位和角色常使其在職業、學業與人際關係上發生適應上的困難。
3.DSM-IV-R（「性別認同」，無日期）
（1）要有證據顯示有強烈且持續的跨性別認同感。
（2）跨性別認同感不可因為或認為另一種性別在文化上更有優勢而產生。
（3）必須要有證據顯示對於天生的性別有持續性的不適應感，或是無法適應自己所屬性別的性別角色。
（4）必須要有臨床上的證據能顯示當事人在社交、工作或其他重要領域上遭遇顯著的挫折或傷害。
至於在兒童或青少年及成人症狀的描述，因與DSM-IV所列大同小異，故在此不予贅述。
4.區別性診斷
依據DSM-IV準則，性別認同疾患須與「同性戀」、「扮異性戀物癖」、「戀物癖」、「單純的不順應刻板式性角色行為(例如男人婆∕娘娘腔)」或「其他生理性別的異常（如陰陽人）」等作區別。學者進一步提出具體的區別性診斷如下：
（1） nonconformity to stereotypical sex role behavior。
（2） Tomboyishness 或 sissyish，gad的患者。
（3） paraphilia --transvestic fetishism 扮異性戀物癖。
（4） 先天性陰陽人，如雄激素不敏感症或先天性腎上腺增生症。
（5） 少數的精神分裂症，多重人格患者。
此外，由於扮異性戀物癖與性別認同疾患都有穿著異性服裝的癖好；性別認同疾患又常易與同性戀混淆；為釐清其間之差異，在診斷時宜注意細作區辨：
性別認同疾患鑑別診斷表
診斷類型 | 性對象 | 性傾向 | 對生殖器態度 | 異性服之作用 |
扮異性戀物癖 | 異性 | 異性 | 愛護 | 引起情慾 |
同性戀 | 同性 | 同性 | 愛護 | 無此癖好 |
性別認同疾患 | 同性、異性 | 同性、異性、雙性、無性 | 嫌惡、棄除 | 為融入異性生活，但不會因此引起情慾 |
（資料來源：馬曉年，無日期；作者製表）
（二）臨床特徵
在心理測驗上最常用來作為性別認同疾患的區分，即屬「畫人測驗」；一般人在進行畫人測驗第一張人物畫像時，都會畫出自我形象，也就是和自己相同性向的人；而性別認同疾患畫的往往是與自己生理性別不同的異性。此外，幾乎所有性別認同疾患都是自行前來求診，並抱怨性別認同的問題造成其內心長年不悅、對自己的性別不開心甚至討厭、嫌惡自己的性徵，程度嚴重者最後都會尋求以荷爾蒙治療或外科手術治療；他們為成為異性團體的一員，常會喜歡穿上異性的衣服，但不以裝扮異性作為獲致性興奮或性高潮的手段；在性行為上，他們則非常排斥被視為同性戀或男人婆∕娘娘腔之對待。
（三）伴隨的特質與精神疾患
許多性別認同疾患（尤其是男性個案）因為常遭受他人排斥或嘲弄而易形成低自尊的現象，導致學業或工作常遇困難；影響的程度可能廣及患者的精神生活－整日環繞著能減輕性別痛苦的活動，例如以性激素自行治療，極少數甚至自行闡割或切除陰莖；或以藥物或酒精來逃避痛苦、終致成為物質關聯疾患。
此外，性別認同疾患亦常伴隨著自殺企圖，特別是因性別緣故而在工作上或人際關係上遭遇重大挫折之時；此症之兒童患者可能同時伴有分離焦慮、廣泛性焦慮，以及憂鬱症狀；青少年患者則以發生憂鬱、伴隨自殺意念的危險性為多；成人患者則會出現焦慮及憂鬱症狀，且男性比女性更多合併人格疾患。某些成人男性患者並伴隨有扮異性戀物癖、戀物癖及其他性倒錯之病史。
綜言之，性別認同疾患約有四分之一符合憂鬱症之診斷，主要是以長期情緒低落為主。而這些個案往往是先有性別認同的障礙在先，繼之對性器官及生理性別感到困擾，並對社會上既定成俗的性別角色感到強烈不適應，以致常陷入憂鬱的情緒中無法自拔。是以，此疾患所伴隨的憂鬱症、物質濫用、自殺企圖等徵候可說是續發性的，宜視為性別認同疾患的併發症之一。
五、 流行病學
（一）國外部分
關於變性慾流行病學的調查，各國統計差異極大，且多以尋求變性手術者的人數為基礎進行研究，故比率產生嚴重的低估。有研究顯示，歐美先進國家的盛行率為5萬分之1（男性為3萬分之1，女性為10萬分之1）；新加坡男性盛行率約為萬分之1，女性約為3萬分之1；另有研究顯示，美國變性慾患者男女比率約為4~7：1。
（二）台灣部分
有研究指出，1989年18歲以上的人口中變性慾的盛行率為0.097%，男性的盛行率約0.013%，女性約0.19%；另有學者統計1979年至1989年間要求進行變性手術的男女比率，大約是1：1.5；此外，尚有某醫學中心統計，台灣變性慾者男比女約為1：2.48，大部分年齡層集中在21~25歲之間。
由上統計數字觀察，可知國內外變性慾症患者性別比例差異大異其趣，台灣地區變性慾症患者以女性居多，可能解釋是，與台灣社會仍存有重男輕女的傳統觀念有關。
六、 病因解析與治療取向
（一）病因解析
性別認同疾患的發生原因，直到目前醫學界尚無定論。歸納起來，大致可從生理、心理、環境等層面綜合考量如下：
1.遺傳素質因素的影響（指先天遺傳基因異常或位置錯誤）。
2.荷爾蒙（指腦中睪丸酮∕腦下垂體黃體激素）分泌不足或異常。
3.環境、教養因素（含親子互動關係、父母管教方式、父母情緒表達、父母角色適位等等）：家庭及社會環境在童年早期對兒童性特徵行為的不同要求，對兒童日後是否出現性別認同障礙有明顯之影響；尤其是親子間特殊的親密關係、以及在兒童關鍵時期的性別教育錯誤，均會對性別認同上產生重大影響。
4.文化因素：國外研究顯示，同性戀者遭受迫害越大的地區，變性慾症的統計數字亦會相對增加；又長期重男輕女的社會（如台灣），往往也有可能是形成次發性變性慾者的溫床。
（二）治療取向
由於性別認同疾患的認定牽涉到許多診斷、成因及醫療倫理上的難題，是以，在治療方法上較難形成普遍性的處理原則。目前以Harry Benjamin International gender dysphoria association:The standards of care for gender identity disorder的原則較為各國廣泛採用。原則如下:
1. 由精神科醫師依據DSM-IV或ICD-10診斷為GID，並排除其它診斷。
2. 視個案的情況進行心理治療，或家族治療。特別在個案小於12歲時，不能進行以下三種療法，而以心理治療為暫時唯一可行的介入方案。
3. 真實生活體驗（Real life experience）：讓個案以另一性別角色出現，觀察並協助其適應日常的工作、課業及人際關係。
4. 荷爾蒙治療（Hormone Therapy，簡稱H/T）：此療法必需待成年後始得進行，且要先有三個月的Real life experience，以及相當時間的心理治療和觀察期。因此，進行此療法的內分泌科醫師，須看到精神科醫師的証明始能進行。
5. 變性手術（Sex Reassignment surgery，簡稱SRS）
進行手術的限制：必須成年，且要有一年以上的Real life experience、以及一年以上的H/T，並經過兩個不同中心的精神科醫師評估、並出具証明後，方可為之。
針對性別認同疾患的治療，除了上述所提、可採用「荷爾蒙∕藥物治療」、「變性手術」以外，國內學者尚提出「心裡治療與諮商」的方式，即針對患者使用行為治療、認知治療或分析治療；針對其父母或重要他人則進行家族治療或其他心理治療，以協助渠等與患者共同度過因此症而產生的家庭衝突或心結。
七、 相關實徵研究
實徵研究方面，由於目前醫學界尚無特別針對性別認同疾患所作的診斷試驗，是以若身體檢查結果正常，通常即無必要進行性染色體組型分析或性激素定量；惟使用心理測驗或進行心裡衡鑑則可能揭露個案對異性性別的認同或行為模式。茲簡介國內相關報告如后：
（一）我是誰－一個性別認同的生命故事
一個自認為是同志的十八歲男性，因自國中以來一直受困於性傾向的定位問題，以致多年來不斷地遊走於異性戀者與同志族群之間，希望找到自己的歸屬與位置，但總覺格格不入，也難為兩方世界所接納；心中的困惑鬱結直到接受本文研究者的訪談後，才因乍聞GID的觀念而頓有恍然之嘆；重要他人方面，個案因為長期受到父親的暴力相向、母親的管教矛盾、胞弟的冷漠疏離，以致曖昧不清的性別困擾從無有機會自家庭系統中獲得任何的支援與抒解。
（二） 錯誤的染色體－變性慾症的探討
本文作者透過對變性慾症的文獻探討與臨床訪談，深入分析此症的歷史沿革與可能成因，並報導患者所遭受的社會待遇與處境；期許社會大眾因為對其多一分的了解而能進一步的接納與尊重。
（三）變性慾患者變性手術後的身心社會適應──六例分析
本文作者透過質化的深入訪談，來瞭解變性慾症患者在接受變性手術前後的身心與社會適應狀況，藉以探討耗時耗資的變性手術對變性慾症治療的真正價值；研究結果發現，即使患者在術後面臨心理、生理、社會各層面的適應問題，但整體的評價上，所有接受訪談的個案均表示並不後悔接受變性手術，顯示患者心中那份願意不計代價、只為能夠有朝一日〝如其所是〞地活出自己、〝作自己〞的強烈決心！
八、 結語
2003年5月8日，聽聞曾經自諭已蛻變成〝美麗蝴蝶〞、臺灣首位合法取得變性身份的女子林國華，終究因承受不了社會各界帶來之層層壓力，選擇以自殺方式終結其多年來為回應自己心底深處呼求〝作自己〞的聲音所付出的種種努力，令人不禁愕然！曾經，身為台灣變性人代表的她，為自己的行為做出了一個最佳詮釋：「一般人很難理解一個女人靈魂、受困於男人身軀、那種身心不一致的凌虐之苦；為了破繭而出，在社會冷嘲熱諷中，我曾經沈淪於藥癮逃避，也嘗試尋死解脫…如今浴火重生後，我選擇公開自己，為的就是告訴大眾，我們不是人妖，不是變態，更不是小丑，我們只是一群躲在暗夜哭泣，需要社會關懷接納的兩性邊緣人。」。自詡是廣納多元真相的民主台灣，當跨性別者真實生活在大家周遭，而非存在於有距離、媒體炫爛燈光下的變性「演出」時，台灣社會是否真能見容此類族群、而予其平等、自由、無懼的生活空間與生存權利？答案其實不言可喻；反觀同樣是變性人代表的韓國藝人河莉秀，由於變性手術的成功、加上身為藝人擁有的炫麗包裝與獨特光環，使其迅速被輿論盛讚為地球上最美麗的「新新人種」，頓時成為世人重新看待變性慾患者的最佳教材；甚至影響韓國社會在道德、法律上對此族群重新展開不同的、正面的教育省思。觀此種種，不禁令人反思：落實尊重「多元發展與個別差異」的理念與包容力，似乎只停留在〝變性藝人〞身上；台灣民間社會的性別認同疾患∕變性慾症患者，究於何時才能走出道德輿論的批判、生活與工作上的歧視、法律上的刻意忽略，而真正活出自己、平等享有憲法保障的基本人權？
