９１．１０．２７
英國Anecz Esmal安尼滋伊斯邁 教授醫師 primary care in the NHS
翻譯：黃曉令（曼徹斯特）
我目前是英國曼徹斯特大學的副教授，我在醫療界擔任醫師20年，在進入primary care department也有10年，目前最主要的工作是在英國有發生一件，不曉得各位是否知道，有位基層醫師叫Shiftman(?)，他殺了215位的病人，他目前是這個審理委員會的委員之一。
這個演講分成２部分，第一部分現在要開始的是要介紹NHS還有General practice（所謂基層醫療這一部分）。
在介紹之前，我想先從介紹一些數據開始介紹，那NHS大家也都知道，是百分之百，由一般稅來籌措他們的財源。
接下來是第一個部分，他們英國人，每人每年所花費的醫療費用是一千英鎊，那跟美國及德國比起來是比較低，但跟西班牙比起來是比較高﹔
目前2002年的數字是 lost一段英文。
那大家看到這數據上，可能會覺得說，他們的Quality是不好的，1000位居民只有1.5個醫師，及1000位居民只有6位護士，與其他國家比起來，遠遠的低，但是各位可以看到，在這麼少的錢之下，這麼少的人力之下，仍然有做到很好的一面？
The is a very important word……..由這個圖可以看的到，就是UK，他們是屬於比較基層醫療為主為導向，所以他們有比較低的cost，跟US美國比起來，他們比較專科化，他們的成本就比較高。
靠近UK的那３個點是丹麥、荷蘭、西班牙，
這邊是跟primary care做一個定義，那各位也可以看到，他是屬於基本的、基礎的，屬於實務性、屬於具有科學性的，然後社會上接受的，也從事考慮社會經濟層面的發展的全面性的一個照護。
那之前的slide是秀一個definition（定義）。那實際上他真正的定義是實務上初級的一個聯繫，只有Gp才能將病人轉到醫院，你(病人)不能直接去看醫院的醫師，是一個延續性、綜合性的、協調性的。最後一點，所有的疾病要由Gp看，不管你的性別或是疾病，先由Gp看，由Gp再refer其他的地方做照護。
那這個圖，各位可以看到第一個大大的框框，是代表了英國的制度基礎（基層醫療）為主要的中心，他提供了15萬人的一個照顧，接下來是２級及３級，我有榮幸，在前天與涂代理署長見面時，他看到這一個的時候覺得很奇怪，有一點震驚這樣子，他就是覺得涂署長覺得很驚訝，那這個就是因為我們有很多的基層醫師，所以他們的cost（與第一張slide）也就是醫療成本費用會比較低的原因。
大家所謂的基層醫療這個組織表面，第１：所照顧的patient 是大約在7000-10000人，以地理來作為一個分配，每一個醫師呢？list size，病人名單大約是1700人，當然也有較多及較少的醫師。
通常在受訓成為Gp的過程當中，是在唸完醫學院之後，有再４年之訓練過程，包括１年是在Gp，有2-3年在醫院（包括６個月的婦產科的訓練，可能是６個月的小兒科，另外６個月的精神科，６個月是其他的）這樣合起來是２年，也就是這樣子特別的program（計畫），來自２年訓練，特別訓練他們的Gp。
基本上所謂的典型的基層醫療診所，是由５位醫師構成的，他們的財產呢 是醫生擁有的，他們在買這個地時，可以跟銀行貸款，有一個優惠利率。
通常一個Gp有2.2位的工作人員，包括護士（他剛剛有講到practice Nurse），在這個診所裡面被雇用的護士，而最下面一行這個district Nurse，不是在被診所內雇用的，還有護士以外之接待人員或行政人員，各位可以看到他們的基層醫療非常複雜，所以他們有請一個叫PM（practice manager）（我把他們翻成診所管理人）來負責這些有關行政的東西，他也說到，有Link連接到一些其他的成員，這些成員不是駐在診所內，包括物理治療師，還有護士及心理治療師，他們也是來支援這些診療照顧工作。
這張slide非常的複雜，也就是我們的英國基層醫療的複雜性
１可近性的滿足。
２預約的制度。
３非常完善的病歷記錄。因為包括他們轉介出去到醫院及轉回之病歷紀錄及信件，都必須要回到Gp來做一個檔案管理的工作。
４與醫院合作之機制。
５監督的工作。
６篩選如子宮頸抹片。
７慢性病的管理。
８藥品的處方，通常他們的處方都是開5-6天，如果還需要的話，他們必須再回來。
一般的基層醫師的工作量能：
１每個病人的看病時間是7.5分鐘，他自己是12.5分（平均）。
２通常是每天看30-40位病人。
３因為住在英國的居民，每一位都會登記在一個基層醫師，如果你要看特別的指定醫師的話，有可能要等3-4天，不然的話，他們因為前面有說過是group practice，所以他可以在同一個診所給別人看，那這樣的話就不會等3-4天，因他們都會share所有的病歷（在一個practice內），所以，你去看別的醫師，那個醫師還是會了解你的狀況，有些醫師比較常看小朋友，那可有許多小朋友，可能他的同事對皮膚科比較有研究，他可以把皮膚科的病人轉介給他。
每個星期是52個小時的工作時間，2/3為門診時間，1/3是在處理行政事務。
他們也要負責家庭訪視，他們的責任是每天24小時，每週７天，這樣不代表他們每天都在工作，因為他們有一個所謂的合作機制，他可以到台灣，就是有其他的partner幫他們cover他所謂的門診工作，如果你是緊急的情況下，你無法與診所預約，你可以打999，可以到他們的急診去就醫。
也因為這樣２４小時７天這樣子的工作，所以，他們通常基層醫師是以地理位置來看病人，病人通常都是位在診所附近，他去看病人時，也大多騎腳踏車去看他的病人。
下張slide，我會跳過，再一點一點講。
Gp的支付制度：
１basic practice allowance(基本執業的津貼補助），就是要讓診所存在，是以病人數來看，保持1000位病人，一個Gp是20000英鎊。
２人口為單位之支付。一個Gp的話，最高到3000位，病人也會因為是老人或小孩而增加收入（支付），他們並不鼓勵病人數超過3000位，你就會做的少。
也會因為都市化程度來做校正，可能在鄉村或大城市執業（及貧民區執業），
會作相對校正。
IT（是計酬）pap. preventive injection(預防注射)，小手術及IUD（避孕措施）及照顧避孕的婦女，及夜間工作，11點前是個支付點，晚上11點之後是另外一個價錢。
另外一個支付制度是依據品質的達成時，就多給錢。
如果你的病人名單中，有18-65歲之婦女，５年內的抹片數（率）80%以上有
加成，90%以上有更多之加成。
有另外之機制好好去開處方，有２個例子，“Generic”學名藥，會得好的pay處方方式。開有效果的好處方，也會有較好的支付。
如果診所實施電腦化，這種費用是100給付，98%之醫師已電腦化，病歷檢驗結果及許多書信、處方籤，在診所中有2.2位（１個Ｇｐ）的工作人員，當中薪水70%由ＮＨＳ來給付（為何不是100%我也不知）。
英國的醫師賺多少錢？
１所有的費用（turnover）全部加起來100萬英鎊（５位醫師的診所）。
藥：50萬，一個Gp在扣稅是58000，專科是稅前68000，所以Gp比專科醫師來的多。但是，專科醫師有可以看私人的病人，比如私人執業，收入就會增加，他也補充說 他去過美國待過一年 與美國醫師閒聊 美國醫師說：我的收入大概是您們的2倍？他就問：您們健康照護的錢？要扣 小孩教育的錢？要扣 養老退休的錢？要扣（還沒扣）， 如果扣起來的話，差距應沒有２倍，目前有越來越多的Gp，他希望以前薪水制的的方式來受給付，多為年輕或女性之Gp，他們希望看少點的病人，少一點的頭痛，他們就不用做行政工作，只要看病人就好，也有較好的生活品質。
他們的稅，一般是27%，如果超過某一程度，要高更高，他也說英國醫師之收 入是Top10之收入，可能課稅到40%。
Ｑ：
１教育方面：
２診所分配（產業的問題），流行病學作規劃。
３基層醫師之許多任務，只有１年之訓練，及他們有14位醫師及１位資深診所管理人員教育訓師IP（有關IT之事）。
Ｑ：１．婦產科醫師在醫院要４年，研究醫師要5-6年，在英國的Gp只有６個月，他們可以處理所有婦產科的問題嗎？有無開刀？及其他的工作。
２．在台灣，病人有權來選擇他們認為好的醫院、醫師，台灣交通方面如何來追隨英國建立此好的制度？
Ａ：６個月的婦產科訓練，怎麼把被複雜的婦產科訓練做好，他強調的是由助產士來生產（80%）及產前檢查，檢查出問題再轉給醫生，他的太太也是經由Gp那兒看沒有問題時，他就說：See you when you delivery，然後就回去了，要生時，助產士就到他的家去陪著他6、7個小時，之後time to go to hospital，去醫院了，生完了就回來，整個個程中，婦產科的角色沒有在這裡面。
許多數據顯示，他們的死亡率（英國）跟歐洲國家比起來都是低的，證明他們這樣的care是ok的。
陳宗獻醫師問：
Ｑ：80%的基層醫師是group practice可以輪班，所以他可以來這邊演講，有20%只有1個Dr的，那怎樣辦？他們有辦法提供24小時，７天之服務？如何提供？
Ａ：剛剛有提到，24小時，７天之服務，就20%獨立開業之醫師如何？他有自己的例子，他在1982年，實習之Gp時，每天要去看12位病人，11點過後要去看2-3位病人，對於醫師來說，是充滿了不滿的情緒，於是在教育上就有些改革，衛生教育的介入，用電話諮詢，例如在Manchester在醫院中可以設立小小的space，讓Gp到這邊去做醫療服務 11點過後就交接，shift給醫院之醫師來服務，構成合作模式，形成提供門診外的醫療服務。
這個階段的演講會涵蓋著基層醫療的組織，包括次級的照顧，及各種聯繫及教育
問題。
有關歷史資源，包括1997年有一個很大的改革，英國實施所謂的NHS，是由1948年開始，1979-1997年是由保守黨來執政，這當中，他們做了非常多樣的改革變化，但是，毀譽參半，因為以市場來作為一個導向，導致有許多不好的地方，因為有許多的診所有藥物濫用及某些心理因素的病人，需要花多一點的時間，如果以市場機制來運作的話，與富裕地區（有夜間門診）來比較，則比較不好，會不公平，所以支付制度會有脫軌演出的現象，所以就1997年勞工黨上任時，把市場導向為機制的制度取消了，希望Gp以一個團體當作一個單位來工作，會提供比較好的照顧，及少一點的憂慮去想會計這些東西，他們接著也發表一個４年計畫，叫做信託(primary care trust)的單位，希望大家以醫療合作的方式來提供醫療照護。
最後一點，把財務交給primary care trust（信託基金）來運作。
那這個primary care trust由40-50位Gp所組成的(間接控制Gp的分佈)，及依Gp的分佈，除了醫療照顧以外，還需要做社區服務，護士、及物理治療師等醫療團隊的人員，有一個特定的Budget來作為次級的醫療服務，同時也提供初級的醫療服務，他也補充，他說commission這個字呢，它與Budget作法不一樣，commission是以一個團體為population為單位去買以purchase(以 individual)的方式去購買，因為PCG(gp)有力量去影響專科醫院 去提供什麼樣的服務給社區的居民。
以他的例子來說，他的居民有比較多的心理衛生及心理問題的病人，他們會希望醫院有更多的心理師、精神科醫師，心理治療 心理衛生護士駐在醫院（優等護士）他們通常與醫院有３年契約，希望在３年之中能夠滿足他們醫療的需求，是由需求面來看，所以醫院也需要提供報告給primary care之Dr看，如果基金會認為他們沒有做得很好，他們會去要求或去換另一個醫院作合約的動作方式，基本上，你應將我的病人在２週內轉出去，如果沒有做到這個地步，就有權去要求你或有權改變契約，與其他醫院訂契約。
在primary care trust裡有一位Chief Executive，還有一位Chair man，這位Chair man是由一位相當於台灣衛生署署長（minister of health）這樣的人來指派的，還有幾位的委員會，那這個委員會是由比較客觀的第３人，可能是非醫療的相關人員，但是有其他專業知識的人員所組織，那還有一個委員會，多半是由醫師與護士所組成，組成立人員數大約是６位，這個委員會主要的工作管理每天例行的工作chief executive的話也是管例行的工作 Chair man是看診的primary care trust之方向要如何走，所以trust board可以去購買第２級的醫療照顧，也提供初級的醫療照顧。
在primary care trust中之Gp的角色也有越來越多的薪水制的Gp也慢慢形成。
Next slide
因為primary care trust 有很多，所以在她們之上 還有一個所謂的strategic health authority來管這些primary care trust之gp，以便他們能順利的來提供醫療服務。
PCT (primary care trust)右邊可以看的到有不同層級 就有不同的責任所在。
這張slide是講有關轉診的過程。有一個叫district hospital 有多大，但他們沒有層級之分別及結構，通常這樣的hosp.多為了服務20萬的人口。
有些hosp提供比較稀少及rare cancer的這樣的服務，也不可能所有的醫院都提供這樣的服務，因此可能有不只一個PCT與這個Hosp簽合約，換句話說，可能2-3個PCT與同一個醫院打契約。
這也反映到PCT這樣的一個trust是照顧15萬人，醫院可以照顧20萬人，表示那邊有一個overlapping，就不只與一個PCT簽約﹔理論上Gp可以將他的病人轉診到所有的醫院去，但他們關心的還是地理上的位置，但是如果是非常少見的疾病，必須要到倫敦，他可能就轉診到倫敦去。
最後，英國非常有名的就是waiting list，像對於Cancer的病人（緊急的照顧），他們是可以在2個禮拜內讓這些病人接受醫療照顧。
最大的重點是，在非緊急（如疝氣）手術醫療照顧確實存在著waiting list這樣的問題。
接著，轉診制度有２個例子，直腸出血及憂鬱，許多人將英國的Gp叫gate keeper，實際上他會叫成gate opener，因為他會替病人開拓了許多的醫療資源及必要的醫療服務及照顧。
這個圖形是在講，像病人有直腸出血時，第一個，他自己要知道這是不正常的狀態，他就應該去找一些諮詢的管道，這個管道可能是親戚、藥師、基層醫師、或者是知道這些疾病的人員，那這當中，也隱含著衛生教育及公共衛生的重要性，也因為這樣子，這個圖形就比較像一個圓。
那這個slide，他剛有提到waiting list的重點，第一個就是必須要約定一個去看病的時間，那也就是隱含著可近性的滿足，第二個就是你要釐清這是一個醫療問題（Medical problem），但是有時是真的很簡單的問題，而非是真的Medical problem，那就可以在這兒做釐清的工作，之後，他必須對這些病人做一些評估，然後有一些管理的工作及調查，包括他剛有講到一些包含醫學名詞，要做一些檢查，如果有需要，必須轉診到醫院去，然後轉診到醫院他就會看結果，結果也會回到基層醫師的手上，如果沒有問題，就請他回去休息，剛剛有講到，如果在評估的過程當中，如果他是個cancer的病人呢？就應該開始做手術的準備，然後做完了 回家，紀錄又回到基層醫師的手上，往後他還是來基層醫師 做醫療照顧的繼續提供，就是繼續接受醫療照護，
最後一點，cancer之病人，都是可以在primary care這樣子的一個層級，就把他篩檢出來，不要浪費這些專科醫師的時間。
補充一點，在這整個當中，錢是看不到的，主要是由PCT來commission來付費，所以你不用帶著新台幣或英鎊，就可以在英國付這個費用。
這裡再以一個憂鬱症病人的例子，病人必須要先告訴他有啥問題，他藉由看一下病歷，那Gp（基層醫師）最大的優勢就是，他可以看一下家庭歷史病歷之後，多半80%是心理問題，這也是因為Gp在英國教育體制下，非常重視的一環，就是你要去了解他的家族史，那在他們的accent(診療)當中 可以用v8錄影，然後作為考試的證據(題材)，他們不是用紙筆考試，而是以實務上面的評估過程，讓他們能夠變成合格的Gp，如果有問題，就應refer給精神科醫師，如果需要處置或需要心理治療師來幫助他們的話，就可以安排，就可以去告訴病人先回去，一個月之後再來複診，如果有需要，可以安排來診所看醫生，最後一點，有許多時候，80%是illness，而非disease，都是心理問題較多。
病人應該是比較期望在他自己認識的環境裡面，親人的照顧，如果他知道他得了cancer，有人可以照顧他，比起在醫院當中，被一些陌生人來宣佈我得到癌症，這也反映到，我去馬偕醫院 看到有些醫師 在２個小時中看了60位病人我是覺得這有好的Quality（醫療品質）嗎？
再強調一點就是，primary care的orientation是一個很重要的，像在英國，目前都是以慢性病、糖尿病這樣的慢性病為主，所以也顯示primary care應該賦予很重要的重點工作。
最後一些問題，包括品質的問題，及確保醫療品質的維持，他也提到，英國居民也非常希望如同美國及其他國家一樣的看專科醫師，他們也是希望看專科醫師，這裡強調他們可以看 就是由primary care trust來跟secondary care來做一個commission提供服務，這樣子的工作，他們也是可以看專科醫師，最後就是：如何讓基層醫療之利益大過於他的限制，我相信優點是大過於許多限制。
有關醫療服務的架構：
１臨床卓越機構 作為標準化的臨床標準 及臨床指導方針的工作。
２管理delivery。
3Quality issue。
達到某一水準，給付會比較高，也就是以Quality為導向的監測機制。
第３個框框，作Quality之監測及醫療行為之監測，包括５年一次的監測，實際上，英國作公醫制度以來，是最近才開始有這樣的品質、監控的政策。
病人的survey，病人調查滿意度的工作也應該進行。
２個例子，高血壓的病人，有治療者只有51-64%，之中有控制者20-90%，其實應還有許多工作應做的，其他糖尿病及高血壓之品質也是，HbA1C 25-100%應做，oph檢查21-37%，2年內有作者，較高點只有44-72%，許多東西應做，其中不只醫師(doctor ring)，是因為組織的上面必須要做改革，才有辦法去促進更多檢查的提升。
在這個圖上，在氣喘上面這表上，100是High Quality90-99%之程度者 只有10%，表示說，還可以有空間，去提升品質，間接使得醫療成本 都可以降低，
隨後之圖也顯示90-99者之High Quality者很少，我們尚有許多事情可以做，糖尿病比上面2個case較好，但是還有許多進步的空間，本來有些挑戰，如何使品質之架構更提升。
另一個問題是醫療合作的機制、公共衛生的哲學（實務），如何落實到每位基層醫師的身上，將預防做好的話，實際上可以降低許多的醫療浪費。
資源問題，希望能在10年內可以將醫療費用的花費再提升7%，我們也承認，英國的醫生與醫院方面是缺乏的，需要更多的醫生及醫院作long term（長期）的挑戰，
這是有史以來（1948以來）實施公醫制度以來，很大的改革，必須要去做，他是屬於長期的規劃。
基層醫師可以下任何檢查之處方，EKG 、Sonar、血液、X光沒有MRI，希望有更多之lab(檢驗)。
1980-1991
1.Medicine-gate keeper下降 Gp越來越多
2.Group practice聯合執業。
３政府介入 鼓勵資助 用電腦 降低醫療成本。
４提升支付制度RVRBS(PCP=primary care physician) 支付↑，外科↓ 所以PCP為主。專科醫師數↓1/2，2000年－整形外科醫師有5000人
5年後－只剩2000人，
台灣呢未來也會走到這個地步
Virginia州 PCP－自己選，
自己選－自己選(先到先選)，
前半年自己選，再1/2yr一定要PCP。
專科醫師大量刪減訓練的量，其他就自動下降（政府做），
PCP未來應做的。
Gp：5個人be partner how to select ？Who do the screen plan？
缺乏醫師時 登廣告 有人apply，作interview，診所與University Manchester 是有聯繫的。所以有一些好的Gp會來申請，有小孩子的福利（低salary）簽約5-6年。
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