93.06.09 自由時報
節流招術一 大賺藥價差 盡開便宜藥
健保給付不足 部分醫院換藥「補貼」 未來病患很難用到高價藥品
記者洪素卿／專題報導
健保局推動醫院自主管理制度後，部分醫院陸續祭出相關成本管理措施，中部地區由於四家醫學中心都已簽署自主管理，效應尤其明顯，民眾除了看病不像以前那麼方便，醫生門診老是額滿之外﹔眼尖的也會發現，現在拿的藥好像也跟以前不大一樣！
北區一家醫學中心的精神科主任指出，「這一陣子從中部來的病患明顯增多，很多病患都是為了『原廠藥』而來！」藥界人士指出，因應自主管理，中部一家推動最徹底的醫學中心，已經更換逾百種藥物，該院鎖定用藥量前五十大藥品，一一點名，幾乎將原廠藥汰換殆盡。
據悉，六月份還將有下一波換藥名單，目標鎖定前一百大原廠藥。例如輝瑞藥廠著名高血壓用藥NORVASC，雖未直接從採購名單上刪除，但慘遭鎖定，門診電腦無法開立這個藥。負責這個藥的業務代表，沒了這個藥，幾乎等於沒有業績，因此離職。
另一家中南部教會醫院換藥動作也不遑多讓，所有原廠血清素回收抑制劑（SSRI）類憂鬱症全由國產品替換。
雖說國產藥未必比不上原產藥，但「最值得詬病的是醫院換藥的動機。」北部某醫學中心主任級醫師表示，在健保給付相對不足的時候，醫院只好用「其他收入」來補貼，其中最主要的地下收入就是「藥價差」﹔也因此，自主管理之下，醫院必須將現有藥物的藥價差擴大。一些不能配合提高折讓的藥商，當然遭到汰換。
他指出，某些國產廠藥為了打入醫院，從買一顆送三、五顆，到為了鞏固市場，買一顆送八、九顆都行﹔醫院有時只要換個廠牌的藥，平均就可以賺進二、三百萬元。
雖然並非所有國產藥都只會削價競爭，但高價差的藥，品質就令人質疑，成本究竟省在哪裡，不得不令人憂心。台北榮民總醫院行政副院長李建賢則說，像榮總沒有辦法跟財團醫院一樣拿到高額藥價差，如果真要因應自主管理進行藥價控制，最終恐怕也只能多開慢性病處方箋了！
除了藥價差不夠大的藥不受醫院青睞，高價藥也是醫院這波成本管理的重點削減對象。由於擔心藥價排擠其他醫療費用的點值，除非擁有高價差，否則未來病患想要用到高價藥品的機會恐怕很低了！
一名美商藥品代表指出，已經有醫院直接鎖定各科醫師每張處方箋的總值。「感冒的病患一張處方箋不能超過三百五十元，胸腔科的一張要在八百元以下。」醫院直接在電腦設定各科開藥的上限，醫師如果不小心點了一個高價藥，預算就爆掉了，根本開不出去。
據了解，北部一家區域醫院，由於醫師每個月的門診量以及用藥費用都有限額，使得一些醫師在月初時特別謹慎，只開些便宜的藥，直到月底發現「配額還有剩」，才敢開一些高貴藥。
「做一個有良心的醫師，我開給病患的藥，應該跟我給自己兒子的藥沒有兩樣，這才算得上『視病猶親』！但是，說實話，我現在連這樣也都很難做到。」一名在大型財團法人醫院工作的醫師，對此也相當無奈。
節流招術二 為節省成本 醫材重複用
未必每家醫院都有徹底消毒 有些醫院收了材料費還賺黑心錢
記者洪素卿、王昶閔／專題報導
在「醫療經濟」的成本考量下，一些原本設計作為「單次使用」的醫療器材，在台灣重複使用幾乎已成常態，原本該用完就丟的器材，用上二十多次也不足為奇，成為另類「台灣奇蹟」！
「王總啊！你們的產品不行喔，這個用了五次就壞掉了。」聽到醫師的抱怨，已經來台超過十年，以台灣女婿自居的荷商波士頓科技台灣分公司總裁王泳強，實在不知如何回答。因為這位醫師所抱怨的器材，原本就是為了單次使用而設計﹔但台灣醫療生態特別，幾乎每個醫院都習慣性地重複使用。
「以配合胃鏡、腸鏡使用來採組織切片的配件來說，澳洲一個月的販售量，台灣要賣兩年！」王泳強說，澳洲人口與台灣相當，這樣一比較，就知到台灣重複使用有多嚴重。
「今年桃園某大醫院有位外勞以腹腔鏡進行膽管切除時，大腿肉燒掉一塊，和手掌大的貼片沾黏成一團，慘不忍睹。」一名不願具名的國內醫療器材代理商說，造成這個意外的原因，很可能是導電貼片使用不當，所謂不當使用除了貼片沒貼好外，過度使用也不無可能。
該名廠商解釋，配合腹腔鏡手術使用的電燒筆、導電貼片都是腹腔鏡手術的主要耗材﹔電燒筆雖然也有重複使用型的，但價格較高，國內醫院為節省成本，多使用拋棄式，並消毒重複使用。不過，電燒筆消毒或貼片重複撕貼，都可能減損其導電性，於是醫師只好在手術時將機器功率調高，連帶提高了灼傷風險。一旦電流在體內亂竄，灼傷處不一定在電燒或導電貼片處，也可能發生在其他部位。
「這些東西重複消毒使用，有時候表面看不出有問題，但很可能已經破壞絕緣處理，到時後燒傷腸子都有可能！」「我們曾經建議將患者用過的器材送交國外具有公信力的實驗單位，以相同程序消毒，再檢視上面有沒有殘存、套件是否完整。只可惜，連主管機關都沒興趣！」對此，業者也很無奈。
「其實一些昂貴的器材或套件，若要用過即丟，一次手術可能要一、二十萬，不但我國便宜的健保給付辦不到，患者也未必都付得起！」「但有些醫院明明跟病患收了材料費，還瞞著患者重複使用，做法就值得商榷。」馬偕醫院婦產科主治醫師徐金源說。
「只要能夠確實消毒滅菌，未必不能重複使用。」感染科醫學會理事長張上淳說，醫療器材是否重複使用要以維護病患安全為前提，但也不能不考慮成本。只要有研究支持消毒後可以重複使用，醫材不見得一定得用過即丟。例如目前已經有常規消毒滅菌程序的胃鏡、內視鏡等。重點是各醫院要遵循必要的程序。
亞太婦產科內視鏡醫學會理事長李奇龍也說，「用過即丟其實主要是美規產品，在歐洲，重複消毒使用還是主流，台灣當然也可以有自己的方式。」但他也坦承，在大醫院醫材徹底消毒問題不大，但是小型診所或醫院，是否能達到一定標準，值得注意。
開源有撇步 大小醫院擴展自費市場
爭做健檢、美容生意
〔記者王昶閔／專題報導〕自健保推動以來，發展健檢、美容等自費項目成為各醫院重要目標，各大醫學中心亦先後加入戰局，最近自主管理逐漸展開後，大小醫院亦紛紛打出新一波廣告，希望擴大自費市場，降低健保新制的衝擊。
嘉義某醫院主任級眼科醫師表示，自費市場已經抬頭，過去沒有美容、屈光中心的醫院紛紛設法成立，早就有的就趕緊密即打廣告，眼科除更積極推展雷射屈光手術，也開始連帶推銷脈衝光、玻尿酸、肉毒桿菌素等眼部美容。各醫院在整型美容領域更積極經營，由整型、眼科、皮膚科共同進駐，一次就能滿足所有需求，甚至與商品結合，由醫師推薦產品，比專櫃小姐更有說服力。
除了健檢、美容、近視手術等原本就蓬勃發展的領域外，其他科別也正設法開發新的自費項目以求生存。現在在大醫院做附件已經得等上兩三個禮拜，未來部分醫院還可能加開自費的徒手治療，提供給等不及的病患。
台北北投區某醫學中心復健科目前正考慮納入「整脊」的新服務，搶佔這項每次收費一、兩千，並由民俗療法業者獨佔的龐大市場﹔而另鄰近一家醫學中心已有風濕科醫師開始做整脊，該院亦有幾位復健科住院醫師正在參加整脊課程。
患者怎麼辦 有病掛不到號、開刀還要苦等
轉診制度 必須落實
〔記者王昶閔／專題報導〕各大醫院紛紛加入健保自主管理，財團法人醫療改革基金會全民健保小組召集人林昭吟表示，健保自主管理政策立意雖好，但為了避免執行過程中遭到扭曲，相關配套必須儘快出爐，以利後續的管理，確保民眾就醫權益。
她認為，首先就是資訊透明化，醫院應讓社會公開檢視是如何運作，是否有輕症住院的問題？重症病患看了多少人？轉診率是否過高？有無推卸病人使其轉院的問題？而財務資訊也應該要透明，醫院有多少盈餘？錢都花到哪裡去？服務量有多少？醫療品質方面也應持續監督。
資訊公開之後，也必須擬定獎懲機制，可採擇優汰劣，若真的做得太差，就不給予自主管理，或採違規記點，停止合約三個月，暫時不給付某些項目，可視違規輕重行不同作法，獎懲須具－定程度嚇阻作用，才能讓醫院樂於遵守規定。
醫界人士認為，未來掛號費可能提高，除可補貼點值虧損問題，也能收到以價制量的效果，卻可能提高弱勢族群的就醫門檻。
林昭吟表示，目前醫院應仍處於削價競爭的階段，個別掛號費提高幅度應該有限，但若數家醫院醞釀聯合漲價，影響就可能很大，仍須密切觀察。 未來各醫院減少門診量是可以預期的，醫界人士預估，年底問題就會陸續浮現，屆時有病掛不到號，檢查、開刀得苦等的現象可能無法避免，林昭吟表示，為了改善這樣的問題，落實轉診制度是當務之急，雖然大醫院門診量過高，但不少中小醫院卻門可羅雀，落實轉診，可讓罹患民眾大病大醫院看，小病看其他中小醫院。
消費者文教基金會祕書長程仁宏表示，因醫療資訊不對等，一般民眾都是等到身體受到嚴重損傷甚至危及生命，已明顯構成醫療糾紛時，才會向消基會申訴，如今健保新制上路雖有正面意義，卻仍可能遭到扭曲，進一步損及民眾就醫權益，未來若民眾遭遇有病沒處看、掛號費過高、被當成人球病患互踢等問題，消基會將開始接受申訴，若問題嚴重到一定程度，不排除將請衛生署出面處理。
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