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2011-08-18 10:30:18| 人氣157| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

文化創意產業創業圓夢計畫申請表-個人-詹翔霖教授

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行政院文化建設委員會

「文創產業創業圓夢計畫」

申請表1（個人適用）

*必填欄位，此申請表請一律以電腦繕打

報名編號

(由主辦單位填寫)

*申請者

姓名：______________________

性別：□男　　□女

(申請者須為此計畫未來所創設公司之負責人，不得變更)

*身分證字號

 

*通訊地址

□□□□□

*聯絡電話

(日)

(夜)

*手機

 

 傳真號碼

 

*電子信箱

 

*計畫名稱

 

*產業別

(請單選)

□視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業；

□工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業；

□產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業；

□建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業；

□流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業

*計畫摘要

(150字以內)

 

*計畫經費

(第一年)

總經費：　　　　　　　　　元

申請補助：　　　　　　元

其它經費來源：

 注意事項

請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點及「申請須知」檢附資料不全或填寫資料不齊者一律喪失申請資格，主辦單位不另行通知。

*需提檢具資料

1.個人身分證正反面影本。

2.個人未創業切結書乙份（附件一）。

3.需檢附重要公司成員之合作意向書。

(表格如不敷使用，請自行新增填寫)

 

 

*申請人身份證影本（請掃描插入電子圖檔或影印貼上）

正面

反面

 

 

 

 

 


【附件一】

未創業切結書

 

本人＿＿＿＿＿＿＿，申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公司之負責人，且所提計畫書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何不實陳述或違反其他相關規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相關權利，並負擔法律責任及賠償損失。

此 致

行政院文化建設委員會

 

立切結書人（請簽名蓋章）：

身份證字號：□□□□□□□□□□

戶籍地址：□□□□□        縣市        區市鄉鎮            里村     鄰         街路      段      巷      弄號     樓

聯絡地址：□同戶籍地址

□□□□□        縣市        區市鄉鎮            里村     鄰         街路      段      巷      弄號     樓

聯絡電話：(日) 　　　　　　　　　

 

中華民國        年         月         日

 

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台長： 詹翔霖副教授0955268997

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