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腸道生理與灌食路徑配備認識

林錫璋、陳炯瑜、莊喬雄、高愛文、彭巧珍

A灌食腸道生理考量

一般腸道生理特性：

胃腸蠕動受到很多因子的控制，其中最重要的是神經及賀爾蒙。 正常情況下，近端的胃是主要負責消化和儲存的器官，本體的放鬆可使容積改變而將食物推進。胃排空的速度受到滲透壓，容量，脂肪含量等因素影響。小腸進行更進一步的消化和吸收。大腸則主司水份的吸收。

人類多久需要進食一次，甚至何時可以進食，沒有一定的答案。由世界各地的生活風俗及衛生與生命統計看來，差異是如此的大。但是日食三餐至四餐的民族最多，可以由三餐用語的普遍而得知。在台灣現在以6至8點用晚餐的人最多，但是法國、西班牙等南歐處，9點以後才是正式的晚餐呢。因此灌食次數的差異，時間及間隔等，人們有很強的適應力，總量的考慮，大過這些差異；但人體通常習慣於折衷，而不易適應於極端的環境和條件。

如果以液體(流質)的食物為灌食的主要內容，常人在兩個小時內胃多已排空。正常人以一天大便一次的為多，當然一天三次到三天一次的人亦所在多有。也就是在考慮從胃到大腸的時間多久時，必須考慮到正常變異量。在有胃腸機能障礙的病人，從口到大腸的鋇餐，可以只花20分鐘；然而亦有久至十天才大便一次之小姐。因此正常與否，病人本人之間的改變，較有臨床意義。

疾病或壓力下的胃腸蠕動變化

在疾病或壓力下，神經系統及賀爾蒙的分泌都受到影響而改變胃腸的蠕動。大部分的情況下是抑制胃腸的蠕動，使得食物的排空及消化時間延長而不利於病情的恢復。在臨床上最常碰到的這些情況是腹部手術後及加護病房中使用呼吸器的病人。

Ryan 等發現病人在經過重大的腹部手術後，胃及大腸蠕動明顯的變差或不動， 但是小腸的蠕動及吸收能力在手術後立即恢復[1]。這是因為胃腸道的神經控制分為內在(intrinsic)及外在(extrinsic)兩部分。胃受到外在神經的控制比較明顯，而小腸則比較不會受到外在神經的影響。Behrns[2] 等發現切斷外在神經控制的小腸在接受腸道營養後其收縮並無很大的改變。所以手術後胃腸道排空及消化的恢復快慢決定於胃部。Avrahami[3]等觀察病人在接受腹部主動脈瘤手術後18小時後胃排空能力恢復到69%，而於32小時後恢復到92%。所以他們建議於手術後2天即可開始胃腸道營養。給予胃腸道營養也有加速整個胃腸道排空的效果，但對胃的排空似乎沒有改善的作用(McClure等1999)[4]。基於以上理由，很多作者都建議由十二指腸或空腸給予腸道營養。Ledeboer[5]等也發現十二指腸內腸道營養比胃內腸道營養更能刺激整個胃腸消化系統的反應。這些情況也發生在加護病房中使用呼吸器的病人上，不過這些病人常使用一些鎮定劑或鴉片類止痛劑（opiates），是造成胃排空變差的主要原因之一(Bosscha, 1990)[6]。

另外重大壓力下(major stress )很多病人會有胃腸道潰瘍出現。其形成的主要原因是壓力會造成胃的強力收縮(force contract,不是蠕動)，使得粘膜受損(mucosa injury)。Ephgrave等由腸道中給葡萄糖後發現可減少胃的強力收縮，增加胃的容積，減少胃中的酸中度而有效的保護粘膜。

總之疾病，壓力及處置(procedure)都會明顯的影響胃腸道的蠕動，但是也很快的可以恢復，特別是給予腸道營養後不只可以改善蠕動消化，也可以刺激內臟及肝臟的循環，改善粘膜的血流，降低胃中的酸度，避免滲透性的改變及減少預防壓力性潰瘍藥物使用(Bengmark ,1996)[7]。病人可以減少體重的減輕，得到較好的營養狀況，使得恢復速度加快，減少醫療的支出(Ryan等1981)[1]。

如何判斷胃腸排空和消化情況：

一般於每次灌食前先用餵食針筒回抽，評估胃中剩餘的食物含量。若量太多表示排空不良或消化不好。

臨床上常碰別一個問題就是給予腸道營養後胃中的食物殘餘量(residual volume)多少時應該停止餵食？一般的觀念認為胃中回抽的量大於150cc時就應該減少或暫停餵食。但是Lin[8]等發現當胃的排空能力為正常的50%~20%時，其胃中的殘餘量在3~13小時後會達到穩定的狀態的225~900cc，而不會再繼續增加。若胃排空能力完全喪失則胃中殘餘量並不會達到穩定的狀態。所以我們建議若持續灌食幾次後胃中殘餘量達到穩定狀態則可繼續正常灌食不必拘泥於150cc的規範中。


早期餵食：

營養不良會增加術後合併症的發生與提高死亡率。有數個原因鼓勵早期腸道營養。包括保護黏膜和免疫功能，避免營養素素缺乏，減少感染及其他合症，縮短住院天數，可較早由管灌食進展到口進食等。錯誤的灌食常掩沒了早期餵食的好處。早期餵食的成功與否與幾個原因有關：選適當的配方，給予適當的速率，使用適合的灌食途徑，掌握有利的時間。

病人無法早期餵食，通常來自外科醫師對病病及手術安全的考量。例如：腸子是否恢復蠕動了?腸吻合口處是否會再裂開而使餵食內容物漏出形成感染源等，當然也時常沒有合適的餵食管道。在開刀後的早期，腸子是屬於休克狀態下的，但如前所述，它們的恢復是相當迅速的[1]。經由動物實驗及臨床的觀察得知，除了大手術　──　如Whipple’s procedure 以外，直接在腸吻合處進行連續性灌食，並沒有增加合併的危險性。相反地，通過早日灌食，病人可以改善營養提昇免疫力。因此外科醫師如果能將早日餵食放入手術之思考中，在手術中進行胃腸道造口，在術後給予合適之灌食品(元素或半元素飲食)，早日餵食是可能普遍進行的。相對於全靜脈營養，不論在經濟層面上或是疾病的合併症上，早期餵食都處於較為有利的地位。

急性胰臟炎是另一個常造成病人無法經口進食的疾病。在過了疾病的早期，腸子麻痺不動的情形多半都會改善。現在很少在此時給予病人進食，因為擔心進食會造成胰液的分泌而加重病情。已有多篇文獻報告指出，如果能進行鼻腸管灌食，並不會刺激胰臟的分泌，病人的營養狀態可以改善。有些學者進一步指出，可以減少bacterial translocation, 因此可以減少嚴重合併症如膿瘍的發生。[9,10,11]。

影響胃腸蠕動與消化的藥物

臨床上會影響胃腸道蠕動及消化的原因除疾病、壓力及某些處置外，某些藥物也是重要原因之一。這些藥物臨床上常使用的是抗膽鹹 (anticholingerics) 及麻醉性止痛劑 (opiates)。此外治療巴金森氏症的L-Dopa，精神科的三環抗抑鬱藥(Tricyclic antidepressants ),精神神經安定劑的phenothiazine及體抑素（somatostatin）等也常引起臨床的症狀。另外有一些藥物不常引起臨床的症狀，但也可能發生影響胃腸之蠕動，如治療高血壓的鈣離子阻斷劑（calcium channel blockers）氣管擴張劑（sympathomimetics, beta-agonist），婦產科的賀爾蒙用藥黃體素（progesterone），含鋁制酸劑（aluminum antacid），黏膜保護劑 （sucralfate），鉀鹽 （potassium salt），高濃度酒精，大麻（cannabis），GABA ( Gamma-aminobutyric acid )，霍亂毒素（cholera toxin），尼古丁（nicotine）等。盡可能避免這些藥物可以減少胃腸道蠕動的障礙，增加胃腸道營養的可行性。

若是因腸道蠕動減緩或胃排空變慢而引起消化不良可給予Metoclopramide (primperan)或Prepulsid (cisapride)改善胃腸道運動。若是因手術後胰臟切除或膽汁引流而致消化不良則可給予膽酸藥物或胰臟酵素等。

Metoclopramide和Cisapride是最為常用促進腸道蠕動的藥物，它們的作用在動物或臨床實驗都受到証實。其中又以cisapride 比metoclopramide更為有效，中樞神經的副作用更少。但是對於心臟有宿疾，尤其是心律不整之病人，以用metoclopride為安全。在近日中，在台灣尤以推山長效型之metoclopramide更值得觀察療效。
除了以上常用的二種之外還有一些藥物可以增加胃腸蠕動，減少排空時間

Domperidone:Domperidone它是一種多巴明拮抗劑(Dopamine antagonist)，作用與Metoclopramide 相似，但是因為不會通過腦血管屏障(Brain-Blood Barrie, BBB)，所以中樞神經的副作用非常的少，整體副作用約2-7%(Brogden等1982)。使用上以一天4次，每次10mg~20mg於用餐前及睡前口服使用。

Erythromycin類的藥物與蠕動素接受器(Motilin receptor )結合，作用類似Motilin促進劑 （motilin agonist） (Taunton,1995)。 Erythromycin可以增加胃及十二指腸的蠕動收縮，減少排空的時間。靜脈給藥比口服有效（Janssens, 1990），但使用時間愈久效果愈差。副作用有腸胃道症狀如腹痛、噁心、嘔吐、下痢及肝毒性等。使用的劑量如為靜脈給予，每8小時給予每公斤3-6mg。若為口服則可從每天三次，每次250mg到每天四次，每次500mg。

另外有一些藥物如Bethanechol, naloxone等，也可用來促進胃腸道蠕動但是因為效果不佳或副作用多等，較少被使用。目前有很多的新的藥物正在研發中，期望將來有更有效而低副作用的藥物可以改善整個腸道的蠕動及消化狀況。

在台灣，尚有中草藥可以干擾消化吸收必須考慮。例如黃蓮可以造成便秘大黃、番瀉葉、蘆薈可以造成下瀉，因此不是只有正統醫療的用藥可以改變腸胃道的蠕動，中草藥或民俗療法的使用藥物是台灣的醫療團隊必須面對的額外任務。


B.灌食路徑的選用條件：

病人只要有完整的胃腸道功能，經由腸道營養方式要比靜脈營養方式為佳。這有許多理由可以支持這種決定，例如前者比後者來得經濟，比後者來得安全。經濟方面的差異十分顯然。一般而言，供給同樣的能量，經由餵食管給予要比經由靜脈給予便宜一半，以致只有1/10之花費。餵食管所帶來的合併症，或者使用餵食管而帶來之不適，也遠較靜脈營養來得少而且輕微。因此不能自行進食的病人，只要腸胃道功能尚可，應該優先選擇經由胃腸道來維持營養。

最常需要經由腸道營養的病人有：患有吞嚥困難的病人，例如中風的病人、神經外傷的病人、鼻咽癌的病人；其他如巴金森式症或老人失智症，在未來亦是重要的適應症。

許多病人都有插鼻胃管的經驗，因此對經由鼻胃管餵食許多民眾都十分熟悉。不過鼻胃管的使用有其潛在性的問題，例如美觀的問題，可以傷及病人對自我形象認知之自尊心；對發音的障礙，更使得某些病人溝通上的問題更加深刻；此外有逆流性食道炎、吸入性肺炎等合併症。而鼻胃管意外的脫落，或者插入時的困難，更使許多病人的餵食時斷時續，對長期的看護上造成許多困難[12]。

因此對短期需要營養治療的病人而言，例如只需要協助一個月，那麼鼻胃管也許是最經濟有效的選擇。但如果長期需要腸道營養，就必須考慮到它所帶來的合併症。大家所最熟悉的鼻胃管合併症以吸入性肺炎最受注目。過去有過吸入性肺炎的病人，是最危險群，它會一再發生。有厲害的逆流性食道炎，那是吸入性肺炎的前奏曲，其他如意識障礙的病人，都有較高之發生率。在這些病人，就算只需要短期餵食，亦需考慮鼻胃管的合併症。在上述的狀況下，穿過胃之幽門給予營養，也就是使用鼻腸管是一個應該知道的替代方案[13]。

當病人確定長期仰賴管餵以維持營養時，內視鏡術、腹腔鏡術或外科來建立灌食路徑便成為可能更為經濟且有效的方法。這時候，病人是否為吸入性肺炎的高危險群，是否可以接受內視鏡術，外科手術危險性如何，便成為病人選擇放置餵食管的決定因素。

當病人不是吸入性肺炎的高危險群，而且可以接受內視鏡術，那麼內視鏡胃造口術就是最好的選擇。實際上，多數病人是屬於這一群的。如果病人有不能接受內視鏡術的狀況存在，例如頸部癌，完全之食道阻塞，那麼必須考慮X光導引之胃造口術，腹腔鏡胃造口術，甚至直接開腹進行造口手術。

當病人是吸入性肺炎的高危險群時，那麼把營養品送入幽門以下的腸道，以減少危險的發生就是一個值得努力的目標。如果病人能夠接受內視鏡術，那麼在胃造口的基礎上放置餵食腸管（PEJ—percutaneous endoscopic jejunostomy）是一個可行的方法。也有些專家，採取與胃造口完全一樣的方法和步驟，直接進行空腸造口術。不過腸管灌食在理論上雖然可以減少吸入性肺炎，多數的文獻亦支持此一推論，事實上它畢竟無法完全避免吸入性肺炎的發生。如果吸入性肺炎高危險群的病人，又不能接受內視鏡術，那麼X光導引腸造口術、腹腔鏡腸造口術、開腹腸造口術就是替代的選擇方案。

在美國每年有74000個經皮內視鏡胃造口術，是住院病患中，使用內視鏡治療術的常見適應症。台灣目前很少施行此種技術，但由於人口的老化及意外事故的增加，有許多病人必須仰賴管餵飲食，因此我們相信它在台灣的重要性將與日俱增。以下簡介各種餵食路徑：

鼻胃灌食：

經由鼻胃管灌食，好處是鼻胃管的放置容易。食物灌食到胃，也符合正常的生理。放置鼻胃管的方法雖然簡單，但並沒有一定的方法可以避免放入氣管；而依材質之不同，咽喉傷害、甚至穿破食道的仍有報告，而放入腦中的竟非天方夜譚[2]。

在選定材料後，病人採坐姿，選擇通暢的鼻孔，放入的長度估計，從鼻至耳再至劍突之距離放入時，最好取得病人的合作，在進入咽喉時，請病人吞嚥或給予少量飲水。在放入胃內，可用打氣聽診方式確定位置。

鼻腸灌食：

放置鼻腸管（ND tube—nasoduodenal tube）的方法，一般依賴內視鏡，使用夾子放入十二指腸中。但操作時，依廠牌之不同，內視鏡夾管送入腸中，再退出來的技巧有許多小小的秘訣。當然依賴管子末端之重力垂，順其自然亦非不可。若使用鼻腸灌食法可給予較高的能量，並可減少“逆流”。但管子放置較為困難，且一次不能給太多食物。鼻腸管多用於燒傷的病患，或者有逆流行食道炎或吸入性肺炎的病人。[14,15]。由於管徑較細小，容易阻塞，因此建議使用商業配方，較無渣質避免塞管。

胃造口

胃造口有許多方式，傳統上外科手術的胃造口術較為國人所熟知。現在也有腹腔鏡下的胃造口術。由外科手術所建立的胃造口術相當堅固，較少發生因為餵食管脫落造成的腹膜炎。當它是在另外的主要開刀手術之後附加的手術時，由於省下了麻醉及其他的手術房醫療及行政上的費用，因此值得外科醫師考慮，當病人可能需要長期依賴管灌飲食時，值得多此一舉，特地為病人的長期照顧費心思。不過由外科手術所建立的胃造口，其傷口感染率偏高，幾乎所有的文獻均指出它的感染率明顯多於內視鏡術所建立的胃造口術，至少與內視鏡胃造口術之感染率相當(5%至30%。對比5%以下)

在台灣，內視鏡胃造口術常用者有兩種方法。其一為(1)Ponsky-Gandorer之拉曳式及(2)Russell導入式。

所謂拉曳式，其步驟如圖一所示。其準備步驟一如平常之治療性內視鏡術，但應給予抗生素。在選定恰當的位置下針後，在內視鏡之直視下，穿針入胃，此時內視鏡應先將胃打氣撐脹，再經由針之內徑，放入導線環，經由內視鏡之套環夾，夾出導線環；此導線環與胃造口之餵食管上之線環打平結相連結重新拉回來，此時餵食管即隨導線環出胃壁，而由餵食管之檔板卡在胃壁上。經由內視鏡之確認，此檔板卡上胃壁，但並太緊的條件下，將餵食管之外檔板固定，選定長度，切好餵食管，再安裝灌食接頭，包紮傷口即完成步驟。[16]

使用幫浦的考量：

用幫浦做連續灌食可減少胃內食物堆積避免吸入性肺炎，也可減少患者的腹部不適，用幫浦灌食也可在較短時間內達到計劃的餵食量。另一個好處是幫浦有警示系統，可在灌食發生問題時（如管子阻塞時）出聲示警。
併發症的處理：

1. 機械性併發症：

鼻部的壓瘡：使用較細，較軟的管子，固定時避免太大的角度。

管子的滑脫：鼻胃管的滑脫極為常見。愈小和愈軟的管子愈容易滑脫，每次食需先確定固定的位置無誤。胃造廔較少滑脫，但如在廔管尚未成熟時滑脫有較多的併發症。

管子的阻塞也常發生：連續灌食較間歇灌食多3倍的阻塞機率。定時用清水沖洗可減少阻塞發生。另sulcrofate與制酸劑易與某些配方引起沈積而造成阻塞。阻塞的處置可用清水逐步抽吸或加入carbonated water或胰臟酵素沖洗之。

2. 胃腸道併發症：

食物逆流與吸入性肺炎是常見併發症。抬高頭部，小量或連續灌食與餵食前確認胃中食物殘留量是預防的方法。

腹瀉也是常見的併發症，可能的原因相當的多。一般建議對於灌食病人的腹瀉處理方式如下：
a.排除長期便秘造成滲便或排便控制不良的可能性。
b.回顧病人的用藥，有無可能引致腹瀉的藥物。
c.若最近有使用抗生素則考慮做糞便檢驗有無C.difficile的感染。
d.區分為滲透性腹瀉(osmotic diarrhea)或分泌性腹瀉(secretory diarrhea)。若糞便的
osmotic gap增高或給予禁食48到72小時後腹瀉停止則考慮為osmotic diarrhea。
e.給予milk-free或較低滲透壓的配方。
f.給予kaopectin或抗蠕動的藥物治療。
g.若是因消化吸收不良引起之腹瀉可改為半元素飲食或元素飲食之配方。
h.不論是滲透性或分泌性腹瀉，若狀況無法改善應考慮給予全靜脈飲食，以免電解質與水分失調。