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2022-04-04 03:16:56| 人氣3,733| 回應1 | 上一篇 | 下一篇

紀錄片《墜:波音大調查》筆記

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本筆記為紀錄片完整看完後的內容紀錄。看到中間川普總統出來講話才驚覺,啊?這好近期的事情,我怎麼對這個空難沒什麼印象?!筆記最後也爬了一下波音心心念念的股價到底是怎樣,結果看不出所以然。

Netflix 這部有看到兩個錯字,其中一個在剩餘時間31:28時「而他們也沒有餘"欲"花費七到十年研發全新的飛機」另一個在比較前面但我沒抓。

《墜:波音大調查》

 

2018 年 10 月 29 日,獅子航空 610 號班機,當地時間早上 6 點 20 分由印尼首都雅加達的蘇卡諾-哈達國際機場起飛往邦加檳港,起飛 13 分鐘後墜毀在起飛機場 24 公里外的爪哇海,機上人員 189 人全部身亡。涉事飛機為波音 737MAX-8,機齡僅 2 個月。

 

場景回顧:飛機剛起飛不久,突然一推警示音,自動震桿器狂震(這是一個提醒即將失速的機械裝置),飛機向下墜,機師努力要拉升,但都沒有用,不受控制。

一開始什麼資訊都沒大家只能先猜測,因為波音的飛機一向以安全著稱,都沒人認為是飛機本身的問題,矛頭指向政府、航空公司或機師的問題。

 

波音公司說正在盡力配合調查,背地裡卻說:若是美國的機師,不會發生這種問題,機組人員沒有做到正確的處置。

 

查看黑盒子發現有什麼一直將機鼻往下壓。

 

後來波音發表聲明說:獅航班機可能發生 MCAS (操控特性增益系統)的錯誤啟動──機組人員沒有正確應對,他們沒有關閉系統。

 

大家一看傻眼,MCAS 啥東東聽都沒聽過,翻美航飛航機組員操作手冊裡面沒提到,只有縮寫表有放。

 

MCAS 是一個連接到攻角感測器的系統,攻角是飛機向上仰的角度,當感測器感測到向上仰的角度太大,它就會壓低機鼻,讓角度平穩一些。但這次的案例是感測器故障,讓系統以為自己仰角很大,所以一直壓低機鼻,最終使得飛機墜毀。

 

波音資深的主管向華爾街日報承認,他們從來沒有跟機師說過這個系統,也沒有做過訓練,因為不想讓他們"資訊多到應對不暇"。波音公司自己沒有跟機師說有 MCAS 這個系統、也沒有放進訓練中,機師又能怎麼「正確應對」呢?

 

好,那怎辦,問題改善前波音 737max 應該要停飛吧?波音說他們會調查,花大概 6 週左右直接修改程式,但因為飛機事故可能是多個原因造成的,飛機還是很安全,因此不考慮停飛。

 

 

2019 年 3 月 10 日,衣索比亞航空 302 號班機,從阿迪斯阿貝巴飛往奈洛比的航班,在起飛後 6 分鐘墜毀,機上人員 157 人全部遇難。涉事飛機波音 737MAX-8 於 2018 年 10 月 30 日交付,機齡僅 4 個月。

 

5 個月內兩架同型號相繼出事,跟之前墜機的狀況很相似,上一架墜海,這次墜地,都是白天、天氣很好,飛行高度也不高。

 

聯邦航空總署有權力可以迫使該型飛機停飛,但他們說在等資料,所以沒有立刻停飛該型飛機。事故隔天,中國先單方面自行停飛這個機型,引發連鎖效應,其他國家也相繼停飛此款機型。然後美國總統川普宣布停飛 737 MAX 8、737 MAX 9 機型(成為唯一一款被美國總統宣布停飛的飛機)。飛機即使停飛,也要飛去停放設施,就有很多機師說他們不想飛這款飛機。

 

接著找到這次失事的螺旋千斤頂的零件,它是在機尾,用來控制飛行的水平面(仰或俯),找到時它的狀態在機鼻向下的狀態,被認為毫無疑問是 MCAS 的問題。

 

大家都想要一個解釋,波音公司一直不願出具報告說明,還一直經過公關和遊說方式散播消息、試圖操控輿論,指稱是機師操作不當導致。

 

聯邦航空總署從衣國調查員那邊拿到的資料顯示,這次機組人員有聽過波音的簡報,已經知道是 MCAS 啟動了,也做了波音公司要他們做的事情,但仍然還是墜機。

場景回顧:MCAS 啟動後會運作 10 秒、停 5 秒、再 10 秒,強力將機鼻往下壓。副機長說:「水平安定面配平切斷開關,機長(Stab trim cutout switches, Captain.)」好像還說了兩次,他們有關掉 MCAS!!但飛機的速度太快,因為機尾的施力(向下),他們沒辦法手動把飛機姿勢喬回來......

 

 

波音公司以前是一家非常注重安全性和品質的公司,只要工程人員說這邊有問題,大家就會想辦法解決,大家是命運共同體的感覺,有歸屬感。波音 747 空中大鳥(?)的成功,建立了非常優良的口碑,想到波音就是安全。員工有互信的文化、有發言權,並以波音為榮。

 

1996 年麥道公司被波音公司收購合併後,麥道的執行長變成波音的執行長,一夕之間風雲變色,公司高層的主要目標變成了賺錢,追求效益和利潤,甚至要員工都注意波音的股票價值。減少成本、減少大量員工、用更少的人做更多的事情。甚至把波音的總部搬到芝加哥,因為這樣公司做財務決定的時候,比較不會遭到西雅圖的技術人員/工程師反對。

 

所以當員工提出飛機哪裡有問題的時候,就會被忽視、被警告甚至被畢業。有人用書面投訴品質問題結果被扣薪,公司不要有紙本記錄,這樣出事才可以推掉。飛機工廠整個廠區每次輪班原本應該要 15 個品管人員,被減少到 1 人;墊片沒時間就不裝了;飛機上常常會留下各種雜物、甚至一整把梯子,電線上有金屬碎屑,碎屑可能會短路或走火,線控的飛機可能會因此儀器故障......產品品質直直落。

 

當時歐洲製造商空中巴士是波音的主要競爭對手,他們市占率在 2003 年超過波音,並且在油價新高時推出了省油機款,這讓他們非常成功,超爽Der。波音很著急,要趕快推出新的飛機,

 

推出一款新機型要七到十年,於是他們選則比較快的做法,就是將大型省油引擎裝置在現行的 737 機型上面,推出 737MAX。對波音來說這樣做的好處是,取得聯邦航空總署核准的時間比較短,對航空公司來說也許就不用重新訓練機師了。波音跟航空公司保證機師不用重新訓練,買我們的飛機可以節省更多人事訓練成本,所以波音的 737MAX "不可以"有比較大的改動,不然聯邦航空總署會因此說需要增加訓練。

 

從波音的文件中他們發現在研發早期,就有 MCAS 的會議,主要是因為省油引擎比較巨大,需要安裝在機翼更靠上方、更往前的位置,這樣在飛行的時候,可能會造成飛機仰角過高,讓飛機有失速的可能。MCAS 系統主要在幫忙機師拉平機身。但如果追加的 MCAS 是個新功能,可能會需要重新訓練機師,因此波音得對外聲稱這是一個速度配平(現有系統)的追加功能,對內還是用 MCAS 稱呼。

 

試飛之後他們發現 MCAS 可能不只會在高速飛行的時候用到,低速飛行的時候也會需要。所以一開始的 MCAS 設計和最後採用的不同,最後的 MCAS 變得更加有力,動作範圍更大。

 

第二個改動是,把原本用兩個感測器驅動的 MCAS 系統,改成只用一個感測器來驅動。也就是只要那個靠近駕駛艙側面的攻角感測器故障,就可以讓這個有力的系統造成不可挽回的結果。

 

波音內部的協調單是用來建檔資訊的技術文件,有一份文件記錄了 MCAS 的演進,其中一份是內部在分析如果系統大暴走的話,機師有多少時間可以反應,上面記載:反應若超過 10 秒,此一失效可能造成災難。並且上面明寫了「機師訓練」,意思是不能在沒告知機師的情況下就把機師丟去飛。

第一場空難的獅子航空在空難前一年還寫信問波音,如果有額外訓練會不會比較好、比較安全?我們不只想要建議。但波音回信說:開始飛 737MAX,沒有理由需要 MAX 模擬器。甚至還取笑他們(應該是在內部文件取笑?)

第一次空難後,聯邦航空總署做過技術分析(TARAM),運輸機風險評估方法,評估這個機型如果未經修復,在服役年限之前,還會再發生 15 次空難,也就是每兩年可能會發生一起致命空難。但這個文件沒有公開,只有他們和波音知道。家屬認為一拿到這個文件就應該要停飛,也許就不會發生第二次空難。

最後波音的 CEO 似乎在董事會要求下辭職、拿到 6200 萬美元的股票和退休金。波音 747MAX 停飛了 20 個月,MCAS 系統更新後,2020 年 11 月聯邦航空總署才核准復飛。國會通過法案加強聯邦航空總署的監督職權、2021 年 1 月,美國司法部以犯罪陰謀詐欺聯邦航空總署來起訴波音,波音同意繳交 25 億美元罰鍰和賠償金來免於刑法起訴。

所以波音心心念念的股價是怎麼變化呢?圖中 2019 附近兩個點,是最接近空難時的日期點,我看不太出來空難對股價造成的影響。不過 2020 右邊有個懸崖超級明顯的,是發生什麼事呢?2020-03-20 猜測是因為 COVID-19 要申請援助並停止派息這件事?
https://www.cnbc.com/2020/03/20/boeing-suspends-dividend-ceo-foregoes-pay-after-virus-related-aid-request.html

台長: 漣漪
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漣漪
波音787夢幻客機吹哨人「離奇死亡」
https://www.chinatimes.com/realtimenews/20240312002991-260408?chdtv
2024-03-12 18:28:47
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