理賠案例 /
2008-01-26
繼藝人倪敏然自殺後，前一陣子精神科醫師陳國華因憂鬱症自殺的消息一傳開，大眾更是為之譁然。曾經幫許多藝人走出憂鬱症陰影的名醫，竟然也過不了憂鬱症關卡，選擇燒炭結束生命。
據官方統計，憂鬱症近幾年來已經竄升為國人10大死因中的第9名，原因是在自殺的人口中，有約45～60%的人曾經罹患憂鬱症。嚴重的憂鬱症可以致死，輕微的憂鬱症也會長期影響工作情緒。憂鬱症已經成為上班族的頭號精神大敵。
本文將從兩個層面來探討憂鬱症相關主題，先瞭解憂鬱症的定義，與可以求助的醫療管道與治療費用多寡；再從實務面探討，當確定罹患憂鬱症時，勞保與醫療保險理賠的問題，如果老闆想要用此理由「逼退」你的話，又該如何自保呢？
憂鬱症的治療管道與費用
從各大醫學中心的精神科門診人數年年成長，以及許多醫療院所專門成立「憂鬱症特別門診」來看，憂鬱症罹患人數愈來愈多。
雖然有報導指出，重大事件如親人過世、被倒債、重病纏身等，容易引發憂鬱症，不過這些外在原因與憂鬱症並沒有絕對的正關聯。造成憂鬱症的成因，包括遺傳基因、精神壓力、心理社會等因素。
在醫學臨床上的研究顯示，生物因素，也就是遺傳因素是憂鬱症的主因。一等親（直屬親屬，即父母與子女）的遺傳機率大約為20%，也就是說，父母其中1人有憂鬱症，5個子女當中可能會有1個得到憂鬱症。
另一項憂鬱症誘因是病患的心理因素，如個性、人格發展、價值判斷標準。一個人的性格會影響平時的情緒，如果他總是以負面的角度看世界，遭遇挫折時，過度自責，就容易產生憂鬱的心情。這也是自我要求過高或完美主義者，多為憂鬱症的好發族群。
憂鬱症的就診資源
如何知道自己是否有憂鬱症的傾向？許多憂鬱症患者外表看起來都和正常人一樣，因此當他們出現憂鬱症狀時，容易被誤認是無病呻吟，如果自覺性不高，也不會到醫院求診。
目前研究單位已經研發出一套「憂鬱症量表」，民眾就診時，醫生會請你先行填寫，用以參考你的憂鬱指數。此一量表可以在網路上找到，又分成18歲以上的成人與18歲以下的青少年兩種量表。（網址： http://www.jtf.org.tw/psyche/melancholia/overblue.asp ）
該網頁在點選約18個問題選項後，會跳出記分網頁，依照你的憂鬱指數，建議你是否應該求助門診治療，並有台灣省各縣市的醫院憂鬱症門診的聯絡電話，有需要者可以直接打電話到最方便就診的醫療院所詢問。
憂鬱症的治療與相關費用
經過醫師診斷，真的罹患憂鬱症時，醫生會進行藥物治療與心理輔導，幫助走出情緒幽谷。
1. 藥物治療：服用抗憂鬱劑，對生理的控制與調整有很大的幫助，但是需要至少2周的時間後，才會有改善，持續服藥治療半年以上，情況就會好轉。
目前的門診與用藥治療都是健保給付，民眾只要負擔掛號費與部分負擔費用即可，依照醫療院所等級不同，費用約在150～450元。
2. 心理輔導：約有80%的憂鬱症患者服用藥物後，情況會好轉，然而有20%的人需要再透過心理治療才能改善，這時候就需要接受醫院心理諮商師或是專業醫生的會談，說出壓力與心結，進而改善病情。
這項費用不在健保給付內容中，民眾必須自費，心理諮商的費用1小時約1,000～2,000元，嚴重患者需密集治療，1周4次，等於1周要花幾千元。如果是由精神科醫師諮商，單次費用則是1,500元起跳，如果是找憂鬱症名醫，費用還要貴個幾成。
憂鬱症的保險理賠權益
罹患憂鬱症，保險會理賠嗎？這要分成勞工保險與一般醫療險來分別探討。
重度憂鬱症患者，可以申請勞保理賠
勞保給付項目很多種，與罹病相關給付有「傷病給付」與「職災醫療給付」，但是勞工要以憂鬱症名義請領，有實務困難。如果只是門診治療、用藥即可的輕度憂鬱症，是無法申請理賠的。
勞資和諧企管顧問公司總經理周建旭表示，目前憂鬱症患者成功請領勞保給付的案例，多是嚴重到須住院治療，且醫師證明：「未來可能會影響正常就業能力」的情況下，才能成功申請，也就是轉而申請勞保的「殘廢給付」。
以請領成功的個案為例，憂鬱症對照勞保局殘廢標準表，屬於精神神經系列的第4項，精神遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作，殘廢等級算第7級，可領440天的平均投保薪資。以月投保薪資42,000為例，可以申請到61萬6000元。周建旭表示，如果可以提出是因工作造成憂鬱症，給付額度還可提高50%，請領到92萬4,000元。
不過，以實務經驗來看，當憂鬱症患者申請勞保給付時，勞保局通常拒絕請領，即使當事人再向勞保局的爭議審議委員會送件，通常也會維持原議，此時可能已經過了3個月，不少人在這一關就會放棄。
周建旭提醒，如果真的病情嚴重，有住院治療事實，且還具有勞保身分，千萬不要放棄權益。當事人可以再到勞委會去訴願，就有可能成功申請理賠，對經濟狀況不無小補。只是過程曠日費時，可能從爭議委員會到勞委會，又得再拖個1年，當事人須有長期抗戰的心理準備。
憂鬱症可向公司申請留職停薪
如果病情影響工作表現，員工可否向老闆申請留職停薪呢？答案是可以的，只是可以申請多長的時間，就得依照各公司的規定。如果老闆想要用「病情影響工作表現」來強迫離職的話，你也可以不接受。
因為老闆必須按照勞基法，提出主觀與客觀的不適任理由，給付資遣費。如果已經被資遣，記得要在1年內提出勞保「殘廢給付」申請，因為老闆幫你退保後，勞保「殘廢給付」請領資格有效期只有1年。
罹患憂鬱症，保險公司可能拒保
如果之前有過憂鬱症的門診治療紀錄，後來想要再投保醫療險的話，可能會面臨被要求加費或是暫時拒保的窘境。保險公司對於憂鬱症患者的態度是，只要申請人目前還持續門診治療中，就會要求延期承保。
民眾向保險公司投保時，會被要求提供健康檢查表，若先前有罹患憂鬱症的病史，就可能會被保險公司列為壽險及醫療險的拒保對象；若保戶未誠實告知過去病史，投保後卻因病就醫住院，保險公司可以拒絕理賠。
如果只是因為壓力大，暫時出現身體或精神不適狀況，而且正在門診治療中，也必須告知誠實保險公司。保險公司會視病歷、醫生診斷、用藥、時間等因素，決定是否承保或觀察多久後才能評估承保與否。
只要有住院之實，醫療險就會理賠
若是已經投保了一般的醫療險，事後罹患憂鬱症能不能獲得理賠呢？這又牽涉到新舊保單的問題。憂鬱症屬於精神疾病的一種，在民國87年4月財政部頒布新條款規定後，之後的醫療險保單已經不把精神疾病列為「除外責任」（不理賠）的名單中，多數保險公司的醫療險保單可以溯及既往到87年以前的舊保單，一率適用新條款。
也就是說，憂鬱症是屬於「疾病」，只要符合醫療險保單疾病定義，也在保險給付範圍內，就可以獲得理賠。
目前可以請領理賠的險種，就是住院醫療險與終身醫療險2種，只要保戶有住院事實，就可以依照住院天數申請理賠。近年來提出憂鬱症理賠申請的案件有增加趨勢，且憂鬱症的住院天數通常會超過1個月以上，以過去的理賠經驗來看，一般都會給付到50～100天左右。因此，據聞已有保險公司在研擬憂慮症的理賠天數上限條款。
不過，醫療險只理賠住院的費用支出與日額補貼，並不給付門診治療費用與諮詢費用，除非是重度憂鬱症須住院治療，否則一般的憂鬱症患者若沒有住院的話，也是無法請領醫療險理賠的。
文章載自： 撰文◎郭莉芳
文章定位：
