台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
專論
健保IC卡上路歷程有感
理事長 吳運東
中央健康保險局於民國 90 年 4 月以 37 億 7,900 萬元與東元電機公司簽定健保 IC 卡建置計畫，91 年 7 月發出第一張 IC
卡，今年 6 月中央健保局正式宣佈自 92 年 7 月 1 日起，在區域級以上醫院將全面 IC 卡及紙卡雙軌上路，地區醫院及基層診所自 92 年
10 月 1
日起全面雙軌上路。從開始至上路整整經歷兩年，在這期間，醫療院所無不關注其發展，全聯會及縣市醫師公會全力為醫院診所展開一連串爭取合理權益之路。
為因應健保 IC 卡建置計畫，90 年 10
月全聯會首次對全國西醫特約院所作調查，依各醫院診所提供之資料預估第一年在軟硬體之設備費用支出總共高達 50 至 60
億元，全聯會據此全力向衛生署、健保局爭取補助，但非常遺憾的是，健保局在設計 IC
卡計劃時，根本沒徵詢特約院所的意見，完全未編列對醫療院所之任何補助與輔導方案，只表示得標東元電機公司願意免費提供每一家特約院所一台讀卡機，完全未考量醫療院所面對新制度產生營運之困難問題。為此全聯會曾召開多次醫療事業輔導委員會、理監事會暨各級醫師公會理事長會議，均一致決議要向健保局爭取合理的補助與應得之輔導，來紓解醫療院所所承受之壓力。
為了期盼中央健保局能回應善意，全聯會透過各縣市醫師公會，請各醫療院所配合全聯會之決議暫緩裝置 IC
卡設備，營造全聯會談判籌碼；對外透過各種管道爭取輿論界支持、動員遊說拜會立委爭取預算編列、主辦或參與公聽會、爭取各種協商機會、拜會執政黨秘書長、行政院秘書長、遞陳情書等等，所有想得到的策略通通出籠。但健保局的強勢作風依舊，仍持前屆立法院通過之「讀卡設備須由各醫療院所自備，無須由政府提供」之議決作為其最好的擋箭牌，在社會大眾面前塑造成「醫界就是向錢看」之負面印象、大放厥辭表示醫院建置
IC 卡完全沒有經費的問題來分化醫界的團結，反擊全聯會為所有醫院診所爭取權益之努力。雖然在談判過程中醫界曾迫使健保局一再延後實施時程，但一場
SARS 疫情，改變情勢，健保局又以 SARS 疫情為理由，迫使醫療院所如期在 7 月 1 日上路；6 月 10
日運東率同本會常務理監事拜會新上任之陳建仁署長，極力爭取到基層及地區醫院可延至 10 月 1
日雙軌上路的時程，讓醫院及診所不必迫在眉睫而有較充裕時間準備。
對於全聯會一再要爭取的配套補助方案，雖未獲中央健保局善意回應，但為爭一口公平正義，全聯會目前正在作調查準備幫助醫療院所，在適當時期提出行政訴訟，就健保局違反健保合約及行政程序法，訴請中央健保局應補償醫院診所因設置健保
IC
卡所增加之費用支出及所受之損失，訴請法院主持公道正義；又為協助會員建置相關軟硬體設施，全聯會蒐集國內各大資訊廠商對相關產品服務之報價資料，提供給會員參考，進一步協助醫院診所儘可能降低支出及成本。
健保 IC
卡制度在歐、美、日等先進國家都無法接受實施，但在我國尚無完善之法源依據，民眾隱私、網路傳輸安全及特約醫療院所資訊之能力等配套措施均未周全的情況下，目前各界對
IC 卡之疑慮仍然不斷，但健保局是以「控制醫療費用及對防 SARS
有效」作為最大賣點，來迫使醫療院所如期接受上路。現今醫療院所被迫勉強上路，將來能否一切順利運作仍是未知數，運東以這兩年的協商經驗及內容觀察對後果實不敢持樂觀看法。畢竟健保
IC
卡政策要成功，仍需民眾、特約院所、健保局三方緊密配合才能達成，但非常遺憾的是健保局，卻只以管理者之本位立場來強行推動，未曾以同理心對待醫療院所，健保局與特約醫療機構之關係由原來的伙伴關係好像為
IC 卡事而越行越遠，此絕非是社會及民眾之福。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
醫言集
「IC」橫柴入灶
理事長 蕭志文
健保局不顧醫界反對的理由，不理會立法院要求暫緩動支 IC 卡預算的主決議，執意 7 月 1 日起區域級以上醫院 IC 卡上路，10 月 1
日起所有醫療院所全面上線。除此之外，更在媒體上說「如果有 IC 卡，SARS 將不致於如此」。彷彿 SARS 的原罪是醫界不配合 IC
卡實施所致。其實，IC 卡的許多配套措施未做好前，就要硬幹上路，將來發生問題，誰倒霉誰自認活該嗎？健保局這種舉措實在令人無法苟同。
自從健保局宣佈要推動 IC 卡開始，全聯會本著「捍衛會員權益」的職責，同時站在「保護民眾就醫權益」的立場，自始迄今一貫地反對 IC
卡簡單上路，因為，我們有許多疑惑無法釐清。
一、世界上到底已有多少地區成功地實施 IC 卡？實施的樣本數有多少？範圍及進程又如何？又有哪些是失敗的例子，其失敗緣由為何？台灣一下子 2,300
萬人同時使用 IC
卡及近三萬家醫療院所配合實施，全民其實都是健保局的白老鼠。電腦塞車、中毒、當機、駭客乃至如何保護病人隱私權…問題重重。談這些問題並非庸人自擾。健保局能夠「掛保證」病人資料不會外洩或被人不當取得作政治或商業利用，甚至用來行騙等問題嗎?誰來負這些責任呢？國賠嗎？我們為何不反思看看，先進如美國、日本、加拿大等國家，為何不率先使用
IC 卡呢？台灣非得急迫地實施 IC 卡不可嗎？
二、健保紙卡雖然傳統，但是方便，好用。至於 IC 卡雖是 e
世代產物，資料整理較方便，但是必須付出高昂的代價。包括增置電腦軟硬體，網路傳輸費用，人員訓練，行政作業成本增加。初步估算第一年就高達 50-60
億之多。進入第二，三階段，其成本就愈高。這些都是為配合行政策略所增加的費用。而非投入在增加病人健康以及提昇醫療品質。甚至醫師看診時，更因為打電腦的時間增加，而實際看病人的時間反而減少呢！因此全聯會主張至少醫療院所配合
IC 卡的額外支出，應逐年編入醫院及基層總額，但健保局迄今未承諾答應。難道健保局聲稱一年可節省多少行政費用是這般的省法嗎?
三、健保局聲稱可用 IC 卡來遏止醫療浪費。當然健保局可以利用 IC 卡來管控稽核醫療資源的使用，但其分寸拿捏很重要。IC
卡的確可以做到即時線上監控，但這與警察國家何異？這種做法傷害人性更是人權的退步。猶記得勞保時代，不會虧錢，健保實施數年後就年年虧損，其部份原因是勞保時代一次只能拿一張勞保單，到健保時，一張紙卡是六格，因此病人較易逛醫院濫用。如今
IC
卡就像一張別人付費的信用卡，無限刷卡當然是較便民，當然也較易被濫用，健保財務不是會更吃緊嗎？因此，以前紙卡時代的管理制度，不見得會差到哪裡。退一步說，現在健保實施總額預算制，錢就是這麼多，醫界必須自我管理，否則每點的點值就會下降。何需健保局多操勞呢？況且遏止健保虧損更重要的一件事是「除舊」。健保九年來，哪些項目給付太高，哪些檢查、手術容易濫用，健保局應已非常明瞭，由此著手，立竿見影。但健保局多年來消極地不予改進，而儘是強調
IC 卡的防弊功能，其實是分不清緩急輕重的做法。
四、依照健保局與醫療院所雙方契約，如果任一方欲改變契約內容，須雙方協議同意後才得為之。91 年 2 月簽約時，契約中未提及 IC
卡。如今健保局單方面違約強制醫療院所接受。全聯會是否應該有所反應？或醫界還是應阿 Q 地說不滿意還可接受呢？
實施 IC 卡，對全國各層級醫療院所都沒有好處。因此在 IC
卡推動初期，全國醫療院所少見地能夠團結一致。逼得健保局屢次主動要求與醫界協商。很不幸地，92
年以後，許多區域級以上醫院，不知有何盤算或壓力，開始試辦 IC 卡，使得健保局開始不理會全聯會。全聯會也開始無法阻攔 IC
卡的強制推行。只好想辦法將會員受到的衝擊儘量減到最少。這並非全聯會要軟弱退縮，而是不得已的措施。
本人此次忝為全聯會常務理事，一年多來不斷地反對任何政策不成熟及配套措施不完整的 IC
卡匆促上路，但還是功虧一匱。雖然，最後與健保局達成一些協議，爭得一些權益，但離理想還是一大段距離。在此向所有會員表示歉意。但也在此感佩所有會員的表現，這次全體醫界的大團結，是歷年來時間最長，硬度最夠的一次，因此全聯會也挺了最久。至於少數不合作者，不管他們的說辭如何，我們還是感到遺憾。還有在立法院哪些委員是支持，哪些是反對醫界，我們不妨也睜大眼睛看一看。最後，再度感謝全體會員的團結與支持。這是一個好的開始，讓醫界再見曙光，更讓理監事們在往後的事務推動更具信心。謝謝再謝謝！
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
理監事專欄
出席第 56 屆 WHA 世界衛生大會有感
常務理事 邱孝震
第 56 屆世界衛生大會 (World Health Assembly, WHA)
第 56 屆 WHA 於今年 5 月 19 日在日內瓦召開，筆者有幸以國際外科醫學會 (International College of
Surgeons, ICS)院士的身分，出席這一次的盛會。一同出席的還包括 ICS 前世界理事長李俊仁教授，以及國內外的專家學者共九位，受 WHO
的邀請代表 ICS 前往參加。
大家都知道台灣目前並沒能加入 WHO，我們僅僅能藉著像 ISC 這類歷史悠久且與 WHO 往來密切的
NGO，才能出席這次的會議，這也是我國能否推動加入 WHO
的重要管道之一，唯有藉著學術交流和世界的衛生體系做緊密互動，才能推銷台灣在醫療上的成就讓世界了解，而不會拒於世界衛生系統之外。
再度叩關 WHO
5 月 19 日的大會上，巴拿馬代表首先為我國仗義執言，指出台灣應該以觀察員的身分加入 WHO，尤其台灣正面臨嚴重的 SARS
疫情，不應該被排除於國際社會的支援。此時中國副總理兼衛生部長吳儀出言反駁，指稱在一個中國的前提下，台灣加入 WHO
是於情不合於法不容，硬是向世界各國撒謊指稱台灣是中國的一省，這乃是屬於內政問題不容他人討論。吳儀更指稱台灣是中國重要的一部份，兩岸交流暢通，在
SARS 肆虐期間中國不但有給予台灣必要協助，更有視訊會議交流防疫經驗。(筆者按：之後得知乃某黨立委曾經與大陸有視訊會議之交流)
之後賽內加爾雖然也有發言支持我國，但終究不敵中國的龐大勢力，以及幹事長 Dr. Brundland 為了 Framework
Convention on Tobacco Control 一案可能跟中國早有的默契，我國加入 WHO
的提案終究沒有被排入議程，第七度叩關宣告失敗。不過在稍後的 General discussion 中，美國衛生部長 Dr. Tommy
Thomson 在世界 192 個會員國面前公開支持我國成為 WHO
的觀察員，他指出全球醫療衛生網不應該有漏洞。除此之外，以往持反對意見的歐盟這次並沒有出言反對，而日本私底下也是支持我國的。翌日由 WMA
所舉辦的午宴，我們幾位代表也趁機和美國衛生部長 Dr. Tommy Thomson
以及日本厚生省副大臣木村義雄做了密切的交流，也讓他們更了解到我國目前的處境。去年在 WHO
西太平洋地區分會，我國李俊仁教授所做的演講也受到廣大迴響，讓各會員國對我國有更深刻認識，我想這一次又一次的交流都使得和各國關係更加緊密。這次雖然叩關失敗，但已經在國際社會上得到更大的支持，私以為只要日後能更努力爭取會員國的支持，一旦檯面下支持聲應越來越大，再加上美日歐等國登高一呼，我想突破中共蠻橫打壓而重返
WHO 的日子是指日可待的。
SARS 疫情及 WHO 能給予台灣的協助
5 月 20 日 WHO 在 UN 另外召開有關 SARS 的 Special
Session，我國衛生署陳建仁署長本來也有準備向世界報告有關台灣的疫情及防疫措施，雖然場外有台中醫師公會理事長王金明醫師及台灣婦產科代表鍾坤井醫師等同仁以拉布條抗議的方式強烈表達我們的訴求，但是因為中共打壓，陳署長還是只能在
Gallery 隔窗參觀旁聽，這次以台灣如此嚴重之疫情而獲得這麼多的寶貴經驗，沒能與世界分享真是一大憾事。不過我想署長得以了解世界對於 SARS
的掌控與因應措施，也算是獲益良多吧！
之後在 5 月 27 日，由美日及其他友邦的提案下，順利通過一項對台灣很有利的法案。內容是不分國家與地區，如果有如同 SARS
這樣的重大流行病或其他災難，向 WHO 請求支援的話，WHO 必須予以大力協助。雖然中共強烈阻撓，但是基於組織憲章中做到全人類的 Health
Care，國際正義終於獲得伸張，各國的支持下法案順利通過。這項決議使的 WHO 協助我國進行 SARS WHO支援台灣防疫。於是 WHO
也正式邀請台灣代表出席 6 月 17 日在吉隆坡的 SARS 研討會。這也是叩關失敗之餘，算是可以聊表安慰的外交成就吧。
台灣為何必須加入 WHO？
常有人提及既然台灣已經有如此高的衛生水準，為何非得加入 WHO 不可。其實這個問題可以分兩方面來討論：
一方面我們必須突顯台灣在衛生方面的進步，如開心手術腎臟移植等技術都是頂尖的，甚至台灣在關於異種器官移植的技術也正在萌芽中，這些成就我們都很樂意跟世界分享，在學術方面多交流一起為了全世界的
Health Care 做努力，如此才能跟國際接軌，達到所謂的衛生無國界，也能對世界衛生盡一份責任，甚至幫助落後國家的衛生起步。
另一方面從世界的趨勢來看，不論是從國際法還是國際政治的觀點，醫療衛生已為人權的一部份，地球上任何人都不應受到疾病長期的侵害。再則如今世界流通發達，如果不落實各地的衛生醫療網，任何一個衛生漏洞都可能影響到世界衛生的健康體系，尤其台灣的
2,300 萬民眾也不該被排除，就以這次 SARS 的疫情而言，我們也是急需要 WHO 提供協助，一起交換經驗和努力下，才能將 SARS
趕出人類世界，而不應該只是台灣孤軍奮戰而已。
台灣絕對有能力加入 WHO
放眼全球，台灣其實是有相當多的醫療技術是屬於世界頂尖水準的，這些傲人的成就如果不讓台灣透過 WHO
來與世界分享，實在是全人類的一大損失。筆者本身為婦產科醫師，亦是中華民國婦產科內視鏡學會的一員，就筆者了解，台灣在腹腔內視鏡手術的技術是世界各國爭相學習的。今年
4 月國際婦產科內視鏡學會 (ISGC) 在墨西哥 Cancun
召開的研討會，我國婦產科內視鏡學會的理事長李奇龍醫師也有應邀出席。不僅如此，李醫師更屢獲邀約，如美國日本法國新加坡韓國等等醫療水準優異的國家，都頻頻邀請李醫師到各國演講有關婦癌以及骨盆腔重建等內視鏡手術。除了李醫師的成就，國內也有許多優秀醫師在各科的領域上有其立足國際的學術地位。這些都證明了台灣的醫療水準絕對是不容質疑的。如果台灣能加入
WHO，和各國研討互相激盪，一定可以讓世界的衛生醫療技術更加提昇，增進全人類的福祉。
加入 WHO 還有很長的路要走
其實政府在推動積極參與 WHO
的努力大家是看的見的，不過因為政治的因素長期都無法以很好的國際地位來和國際接軌，這方面我國目前都仰賴一些跟國際關係良好且有一定地位的 NGO
來讓國際聽見我們的聲音。例如筆者所參與的 ICS 就發揮很大的影響力。另外像是 ICN
的余玉眉教授也都大力的推動我國衛生體系在國際地位的提昇。藉由這些 NGO 受邀參加 WHO
的活動，我們也有一起思維觀察世界衛生事務的機會，對於我國在國際視野的能見度也大大的提高了。
我們目前最需要的就是這些 NGO
組織在學術交流之餘讓國際社會了解我國的處境並尋求支持。醫界的朋友到國外開會交流時也別忘了盡一己之力進行推動台灣加入 WHO
的遊說工作，並以學術的成就爭取各國的認同。
結 語
筆者現任台北市醫師公會常務理事及公關委員會召集委員，在公會的公關方面，除了對內的公關之外，同時也朝向拓展國際關係而努力。如在今 (92) 年 3
月與漢城特別市醫師會締結為姊妹會，以及為推動台灣加入 WHO 而預定進行泰國及東歐等國家的訪問 (原排定於 4 月進行，後因 SARS
而不得不取消) 等等。只要我們不斷努力爭取國際間的瞭解與支持，同時也讓更多國家明白台灣因遭中共無理打壓而受到被排除在 WHO
之外的不平等待遇，相信台灣加入 WHO 將是指日可待。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
理監事專欄
「誰理你們」
理 事 林恆立
台灣再度被 WHO 排拒在門外，現場來自全球各地關心的同胞無不同聲譴責中共的「Big
Liar」，李明憲委員更是大聲「抗議！抗議！」引來現場警衛人員的制止，來自台中醫師公會的代表王金明理事長，鐘坤井顧問，陳萬得、林恆立理事、張啟中、林清助、李孟智、唐秉揮醫師全員隨而退席抗議。
30
分鐘前，台灣醫界聯盟林世嘉身著抗議Ｔ恤在會場外巧遇吳儀，與我行一位同鄉往吳儀車隊衝，遭到會場警衛基於安全理由帶到警衛室問話，並要求進行筆錄，警衛同時要求將Ｔ恤脫下。
會場內中國副總理吳儀表示：「台灣作為中國一省，無權參與 WHA」、「台灣若希望 WHO 提供協助，必須得到中國北京政府同意」。在面對與 SARS
危機時，中國第四代領導人對台政策選擇強硬立場，使兩岸關係再倒退。中國將為此付出代價，也將使台灣在加入 WHA
的議題上獲得更多的國際同情，面對中國無情的打壓，台灣人民更應團結。
吳儀表示他們同意世界衛生組織派人來台協助 SARS
防疫。「中國政府一向關心台灣人民的健康事業，並且也願意將台灣的衛生狀況向世界衛生組織提供，並將衛生組織的政策傳達給台灣，關於台灣 2,300
萬人口的健康問題，是中國政府義不容辭的責任，為了加強台灣衛生界同仁對世界衛生組織的瞭解，並最終服務於台灣人民的健康事業，我們願意採取可行的措施。」中國加強兩岸衛生界的交流，願意向台灣提供一切的援助，4
月下旬 SARS 研討會、5 月泛藍人士連番舉辦兩岸視訊會議，中國 CDC 提供檢測試劑、中國北京同意 WHO 6
月全球科學會議，台灣派代表參加。當然這些都是包藏禍心的 Big Lair，台灣人民相信嗎？
中國在十六大之後，台灣對「兩岸新思維」便一直存有很大的疑慮，認為這只不過是中國的統戰伎倆，做為國際宣傳與聯合台灣在野黨壓迫執政黨接受「一個中國」的方式，中國並沒有誠心解決台灣在國際社會的代表權問題。如今，吳儀的說法正好印證。6
月中旬在吉隆坡舉行的國際 SARS 研討會，台灣如果參與也會淪為中國統戰工具。
現在泛藍領導人，提出在一中架構下，推動兩岸兩席，如此不僅 2005
年可望加入世界衛生組織，還能加入世界銀行、國際貨幣基金等非政治性國際組織。但是向中國奴顏屈膝，台灣人民能接受嗎？
如果中國照顧台灣，為何不讓台灣加入 WHA？WHA 舉行 SARS 防疫技術簡報，被列為 SARS
傳染最迅速的台灣，為何不能出席報告？台灣失去直接與世界各國的醫療衛生面對面接觸交流的機會，中國的說詞仍然強硬的主張台灣必須經北京政府同意，完全忽視在全球化、地球村的
21 世紀，台灣人民追求參與國際社會意願，台灣政府代表人民更要將這種意願化為行動。
外交是可能的藝術，但是當所有的折衝、妥協換來的是無情的打壓時，台灣人民還能忍氣吞聲嗎？我們理解外交力量是要作用在外交或政治決策領導階層，常在檯面下運作。而在此種一百多個國家代表團出席的國際組織會議中，各國代表們的正式發言多只是妥協後的場面話而已。只是對台灣而言，我們僅能靠宣達團的文宣、布條來示威，而旁聽席的宣達團是除了友邦在會場內發言之外，台灣唯一的聲音，對台灣人民而言這是何等的不公平！
國際政治是現實殘酷的，WHO
幹事長布朗德蘭女士的一個裁決，決定了台灣不得在世界衛生舞台上與其他國家分享交換疫情的機會。台灣甚願分享其資源及經驗，但因被排除在 WHO
之外而未能竭盡所能。陳建仁批評：「WHO 是一個非學術、非健康、非預防、非技術，而是政治性的機構」誠是斯言。新任秘書長、南韓的李鍾郁表示：「台灣參與
WHO 根本上是個政治議題」。台灣何必在技術上打轉而放棄作為一個主權國家的尊嚴，何不堂而皇之以會員國家的名義申請呢？
這幾年跟隨醫界聯盟前輩的腳步，走在日內瓦的街道上，已經數不清來回幾次。我們也看到一年一年的進步，此次朝野各黨得以捐棄成見共同連署，推動台灣加入
WHA，使得台灣加入世衛大會的議題，真正是關心台灣人民的醫療人權。而在國際上，美國、日本、歐盟，以及世界醫師會、世界藥師協會、世界護理學會等 NGO
團體相繼表態支持台灣，看到更多的媒體、醫師和台灣人民關心 WHO 議題，顯示台灣人民是打不倒的，不達目的絕不終止。
值此 SARS
在台灣不斷肆虐之際，在日內瓦看到國際媒體報導，心情格外沉重，台灣要加入國際組織成為國際社會的一員，勢必還有很長的路要走，台灣必須在感染症的防治研究中取得一席之地，在愛滋病、結核病、流感、登革熱或
SARS
的研究中受到肯定。但是為了讓台灣的能見度增加，保障台灣在國際組織中的參與權，讓台灣人民不再封閉在島內，能在全球化的趨勢中有一個世界舞台，政府已經走到正確的道路上來，民間更應支持鼓勵，讓台灣的醫療衛生在未來開拓一個更寬闊的空間。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
會務
協助會員因應健保 IC 卡建置軟硬體資訊廠商說明會紀錄
時間：92年7月3日(星期四)下午2時30分
地點：台北市安和路一段29號9樓常務理監事室
出席：吳理事長運東 蕭常務理事志文 蔡理事文仁
林監事泉育 楊理事長孟宗 李世雄醫師
王正坤醫師
列席：健保局江副總經理宏哲 李經理菱菱
吳專員淑慧
紀錄：林莉菁
吳理事長運東
感謝中央健保局江副總及李經理、吳專員出席會議，希望江副總將醫界意見帶回健保局，適時做出具體善意之回應。
蕭常務理事志文
今日邀請到健保局長官和多家資訊廠商，請各廠商作詳細介紹說明，並請大家針對廠商提出之說明或疑問踴躍發問。
中央健保局江副總經理
一、健保局在6月10日協商後完成之後續行動：
(一) 連線費用補助問題：已將經費報至衛生署，現正由會計室和健保小組審查中，連線費用應該沒有太大問題。
(二) 書面申報及委外代打醫師：現正責由各分局瞭解掌握醫師數目，由各地輔導上線。
二、電信ADSL費用有降低，免費試用期間為8月1日至10月31日。
三、VPN之total
solution：未來利用VPN之ADSL，此線路是多功能的，可以上internet，IC卡之作業、醫療費用之申報、醫療資訊的交換，可將家中單功能之ADSL退租，改租健保局之ADSL，月租費目前降為926元，此條具有多功能之ADSL線路，目前已作此努力規。未來所有醫師進入健保局這條線，再從健保局出去，醫療院所和健保局就形成一個intranet。
四、中央健保局已經準備在費協會提出93年要加入健保IC卡費用之相關問題。
五、第二、第三階段涉及病患隱私權問題，需與醫界協商之後才可以實施，應該沒有這麼快實施。
廠商說明 (表1)
結論
彙整當天六家資訊廠商簡報內容(表2)，供會員參考。
散會：下午6點10分。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
會務
醫學倫理委員會暨各專科醫學會聯席會議會議紀錄
時間：92年6月18日(星期三)下午3時
地點：台北市安和路一段29號9樓本會第二會議室
主持人：吳運東理事長 廖倚林召集委員
出席：兒科醫學會 袁碧清小姐
內科醫學會 程東照院長
外科醫學會 郭源松醫師
皮膚科醫學會 林瑞宜理事長
泌尿科醫學會 于大雄主任
急診醫學會 張國頌醫師
家庭醫學醫學會 李汝禮秘書長
眼科醫學會 吳俊昇常務理事
麻醉醫學會 簡志誠醫師
婦產科醫學會 陳鴻生醫師
復健醫學會 王顏和常務理事
精神醫學會 宋維村教授
臨床病理醫學會 陳茂元主任
本會 許委員國文
本會 蔡委員信德
本會 魏委員志濤
列席：林秘書長茂泉 甘組長莉莉
記錄：范怡淳
吳運東理事長致詞
各位前輩、各醫學會代表們午安，首先對在這次 SARS 風暴中參予抗煞戰役努力與犧牲之醫事同仁，再度表達敬意。本聯席會議原訂在 5 月份召開，但因
SARS
風暴而延期。衛生署於元月召開「研商醫療廣告內容範圍之界定」會議時，表示希望醫療廣告能朝向系統化、規律化，並避免產生商業化而影響醫療體系之健全。時代變遷迅速，但醫療廣告仍需有一定的界定範圍，醫界應把關，以適當之廣告給予民眾知之權利，並建立醫界自律機制。當初衛生署欲制定醫師倫理規範時，醫界與專家學者皆認為，與醫學倫理相關事宜，宜交由醫師專業團體自己規範。猶如在這次
SARS 抗疫過程中，有醫師被移付懲戒事件，並非絕對需交由政府處理，依醫師法第 25
條規定，亦可交由醫界尋自律機制處理，政府則可致力於安撫民心，以符專業自律之時代潮流。
請各位就醫療廣告在法定範圍內如何開放及其開放之尺度盡量發表意見，以期制定適當之規範。
討論議題
一、研議「醫療廣告內容範圍之界定」。
(一) 科別之開放：廣告科別開放至細分科時，哪些專科細分科有必要附加？以方便民眾瞭解。
(二) 項目之開放：
甲、儀器
1. 醫界是否贊成醫療儀器開放為醫療廣告？
2. 若容許儀器可刊登醫療廣告，哪些特殊儀器項目可提列衛生署公告開放為醫療廣告？
3. 為免有違醫學倫理，廣告上不許出現之內容。
乙、關於手術、治療行為
1. 醫界是否贊成手術治療行為可開放為醫療廣告？
2. 若容許手術、治療行為可刊登醫療廣告，哪些特殊手術、治療項目可提列衛生署公告開放為醫療廣告？
3. 為免有違醫學倫理，廣告上不許出現之內容。
丙、其他可否為醫療廣告之界定，哪些屬民眾知之權利，可為醫療廣告？暨如何界定以免有違醫學倫理？
(三) 對廣告內容如何加強醫界自律之建議意見。
結論：1. 醫療行為的評價應架構在醫術及作業內容而非儀器上，但市面上有醫療廣告係以儀器之新穎來吸引病患，並不恰當。
2. 以儀器、手術、治療行為等作為宣傳的醫療廣告是否過於氾濫、內容是否恰當，有無誇大不實之內容，醫界有把關之責任。
3. 為審慎界定醫療廣告之內容範圍，請各學會就此議題併本次會議結論，再為詳討並先提供書面意見。本會將彙整各學會之意見，於兩個月之內再次召開聯席會議。
二、「醫師執業登記及繼續教育辦法」已發布施行，醫界爾後如何於醫師繼續教育中加強「醫學倫理」規範課程要求。
結論：
1. 請各醫學會提醒會員依新發布之繼續教育辦法，往後須修習醫學倫理相關課程 (醫學倫理、醫療相關法規、醫療品質課程，合計至少應達 18 點以上)。
2.
為提供會員多元取得繼續教育學分之管道，請各專科醫學會研究在辦理相關繼續教育課程時，開放其他醫學會之會員參加，增加書面及網路通訊或研擬讓一般科會員參與專科醫學會討論會以取得學分之可行性。
3. 全聯會「台灣醫界」雜誌規劃研擬一年十二期中，開放一至兩期有關醫學倫理相關之議題。
4. 全聯會研究就醫學倫理之課程內容為規劃，期設計出一套標準，請各專科醫學會提供寶貴意見。
三、各縣市衛生主管機關醫師懲戒委員會之權限是否可逾越中央衛生主管機關權限而為廢止醫師證書之處分，敬請討論。
結論：
1. 醫師證書之取得是來自中央衛生主管之授予，乃經國家考試通過後由衛生署核發，地方衛生單位應無權利廢止醫師證書。依據醫師法第 29
條之二，本法所訂之罰鍰、停業及撤銷執業執照，由直轄市及縣 (市)
衛生主管機關處罰之；廢止醫師證書，由中央衛生主管機關處罰之。地方政府機關逕為廢止醫師證書之處分，似有逾越權限之嫌。
2.
醫師執業資格之否定，應以其有無違法、欠缺行醫之專業能力及醫學倫理之違背為主要考量；例如和平醫院及仁濟醫院之案例，院長乃主管行政業務，兩位院長也許有行政上之疏失，應針對其行政管理能力為處分，況均冒著生命危險參加防疫工作，剝奪其專業資格，顯為過當。
3. 呈報理事會後慎重處理。
臨時動議
一、請問全聯會針對高明見醫師事件是否有採取任何動作？(婦產科醫學會)
結論：宜先查明釐清事實再斟酌處理。
散會：下午5時30分。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
杏林隨筆
醫師是過街老鼠嗎？
戴鐵雄
接連幾件重大醫療事件，已使醫師一業成為最高風險之行業，而且社會地位一落千丈，且已成為最難經營，獲「利」最低，勞力付出最多，精神損傷最鉅的弱勢夕陽事業。
一、土城市北城婦幼醫院護士打錯針事件：麻醉師受藥商之託，未經院方同意，私自試用高選擇性肌肉鬆弛劑 Afracurium 於全身麻醉之插管
premedication，且將該高度危險的藥物冷藏於嬰兒室中貯放肝炎疫苗的冰箱中，雖貼有警告標示亦難免出錯。而取用肝炎疫苗之合格有執照護士於抽取藥物時未依規定審視藥名而肇成大禍，使六名嬰兒陷入險境。醫院主持醫師從頭到尾完全不知情，卻要負起全部醫療過失責任
(醫師除了勉強冠以管理疏失以外不知尚有何過失？何況護士是國家發給執照的合格護士)，公平嗎？
二、東港鎮崇愛診所藥劑師誤把降血糖藥磨粉製成感冒抗組織胺糖漿，造成 100
多名病童傷害，也是醫師的錯而導致診所關門，還要面對鉅額民事賠償官司。診所一定要雇用藥劑師可是衛生署規定的，如今合格的藥劑師出錯，卻要醫師負責任，公平嗎？
如今，醫師可得時時查看所有置放醫藥物品場所，每一位護士打針也要去查看，藥師調製藥品也要在旁監督，又要診治病人，醫師是三頭六臂嗎？現在衛生署下令全國衛生局，隨時不定時不定點的出擊「抓藥師不在場」的診所
(卻不去抓密醫)，連晚上也查訪，於是醫師夫人或子女雖是藥師，有事上街買個什麼被查到了，也算無藥師調劑，「罰款六萬元」，醫師辯稱是醫師親自調劑的也不行，這就怪了，醫師在醫學院學「藥理學」、「藥物學」、「調劑學」是積學分用的嗎？為什麼醫師不能調劑？恆春鎮有一位醫師一天只看十來個病人，太太學護理有執照，夫婦倆合作，醫師看病包藥、太太打針，衛生署官員來了，就罰他三萬元，理由是沒有藥師調劑。可憐的醫師，一個月領到健保給付
12 萬，給藥師薪水 4 萬元，再扣掉藥品成本，醫師家族大概要靠 4 萬元過日子，小孩註冊費可得要靠政府優免了
(只有提高到美國標準的診斷費才可解決問題，否則不能學美國的那一套)。衛生署說，所以要醫師釋出處方箋呀！但1.
處方被核減了要醫師負責，要由可憐的每件診斷費 300 元扣除。2. 醫療糾紛也是醫師的。3. 病人可以到西藥房，要求照上次醫師處方買藥。4.
西藥房藥師會告訴病人，這些藥總價一天才 25 元，三天才 75 元，我配給你的藥比較好，二天份 100
元就好。如此這般，小診所還有病人上門嗎？(上診所也是要付 100 元掛號費及部份負擔)。
三、再說藥袋註明藥名的規定吧：這叫做病人知的權利，是歐美的舶來品。幾十年來沒有註明藥名，醫病關係非常融洽，醫師照樣把病人治療得好好的。這一下好了，目前藥房管理不周延，病人隨時可到藥局配藥，又到處充塞密醫
(正牌密醫及租用老醫師牌掛牌的冒充醫師)，衛生局卻從不去取締
(但取締正式醫師卻很認真如前述)，因此病人服用老醫師處方的藥後，正可憑藥袋之藥名到藥房或密醫處配藥，後者可把醫師的處方智慧財產權剽竊，嚴重侵犯醫師權益，而其醫藥品質亦堪虞。如此更助長密醫之猖獗，使健保實施後已嚴重萎縮的診所更加難以維持
(目前一天只看診 10
名以內的診所比比皆是)。造成劣幣驅逐良幣，非法取代合法之反淘汰現象。菲律賓嚴格實施醫藥分業，卻對藥局管理不善，導致藥師一枝獨秀，一藥師可開幾家藥局，日入萬金，醫師卻淪為次貧民之怪現象。不久之將來，政府若堅持推行上述政策，台灣之醫師要淪為次貧民之日子將不遠矣。(很多醫師都是阿扁的支持者，阿扁不心疼嗎？)
因藥袋註明藥名，故不能照傳統的一次份幾種藥包成一包
(這對老人家不識字者最適用了)，而必須一種藥放在一個袋子裡，面對好幾包藥，不識字的老人家就不知如何服用了。識字的看到藥袋上註明「抗憂鬱症」、「精神安定劑」、「抗生素」、「類固醇」等，他們就會自行判斷，而拒吃這些他們自認為不必要、不好，或有副作用的藥。若服用了發生任何副作用，如頭暈、胃刺激、心悸等，就會跑去責罵醫師而徒增困擾。
多少年來把一次份的多顆藥包在同一包
(如前述)，囑咐病人按三餐服用一包都把病醫得好好的，藥物有可能會發生什麼不大礙事的副作用，醫師也都會事先向病人說明，如今卻規定寫藥名，絕大多數病人根本看都不看一眼什麼藥名，只關心如何服用，而且念念有詞說，為什麼不像以前一樣包成一包一包，所以這個規定，應該放寬為病人有要求時才給，以免衍生上述種種困擾，須知，對藥物藥性懂得越多越不敢服用呀！
四、醫療糾紛天價賠償：一位麻醉醫師，因喉頭結構不易插管，導致腦缺氧成植物人，法院判賠醫師須賠償 2,000
多萬元，遠超越美國標準，這種賠償，小診所醫師賠得起嗎？恐怕一輩子都還不清這筆賠償金吧！如今收入這麼一丁點，遠不如一位國小老師，甚或報童，但糾紛一來，賠償少則上百萬，多則上千萬元，風險這麼大，搞不好還得坐牢，醫師這行業，幾時變成如此不堪？且醫療團隊任一份子之錯誤，全都要由醫師扛，且又要被輿論撻伐，眾人所指，眾口所罵，難道醫師已成過街老鼠嗎？
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
醫事廣場
現階段醫師參與聯合執業之優點
林恆慶 石賢彥*
聯合執業的推動為衛生主管機關的既定政策，行政院衛生署於「衛生白皮書-跨世紀衛生建設」明訂要推動聯合門診執業；衛生署也於醫療網第四期計劃
(2000) 中明示：「要輔導推動『聯合門診』之執業模式，以有效提升開業醫師之服務品質，降低服務成本」；又於民國 90
年開始，衛生署委託中華民國基層醫療協會進行對聯合執業相關議題的研究，並對基層開業醫師舉辦數場聯合執業的研討會，俾能令更多的開業醫師瞭解聯合執業，並能進一步投入聯合執業之行列中。凡此種種皆顯示衛生主管機關不遺餘力的在鼓勵、輔導和推動基層開業醫師參與聯合執業。
雖然參與聯合執業有許多的好處，加上政府當局也不遺餘力的在鼓勵基層開業醫師參與聯合執業
(包括聯合門診與聯合診所)，然而參與聯合執業的醫師數目還是非常有限，例如截至民國 90 年 12 月 31 日止，在全國 10,215
家西醫診所中，登記為聯合門診的診所只有 252 家，而登記為兩名以上醫師共同執業亦僅有 3,195 名，此數字與英國參與聯合執業醫師的 91.5%
及紐西蘭的 85%
仍有相當大的差距。為讓基層開業醫師對聯合執業的議題能有更進一步之瞭解，本文的主要目即是闡述聯合執業的必要性，希望藉此鼓勵更多的醫師參與聯合執業。
現階段醫師聯合執業的優點，分別從以下七點論述之：
一、符合世界先進國家的潮流
最早採行聯合執業，是 1887 年位於美國明尼蘇達州的梅爾診所 (Mayo
Clinic)，當初成立的原因是因為梅爾兄弟這對外科醫師希望能邀請其他專科醫師一起執業以便彌補他們內科知識的不足，梅爾診所被視為是最早由不同專科別醫師所組成的聯合執業。後聯合執業開始在美國快速發展，於
1932 年時，醫療照護成本委員會 (the Committee on the Cost of Medical Care, CCMC)
甚至將聯合執業視為最能提供有效醫療照護的一種提供體系(1)。在第二次世界大戰之後，美國各地的聯合執業如雨後春筍的成立，至 2000 年為止，全美已有
27,103 家聯合執業，26%
的醫師都已參與聯合執業(2)，參與聯合執業已為大多數新執業醫師的選擇。然而美國聯合執業的定義與台灣有所不同，美國醫學會定義聯合執業為「三名或三名以上的醫師所組成之正式組織」，所以若以台灣二名或二名以上的醫師來定義聯合執業，美國參與聯合執業醫師之比例將更形提高。
在英國方面，1910 年 Dr. Charles Hastings 與另外一名醫師共同開設診所，這種型態後來稱為合夥執業
(partnership)，此為英國最早的聯合執業。後來合夥執業在英國政府的強力推廣之下，逐漸的蓬勃發展，但是只限於一般家庭醫師而不包括其他專科醫師，於
2001 年參與合夥執業的醫師比例已達總家庭醫師的 91.5%，而參與 6 人以上大型合夥執業的家庭醫師更佔所有家庭醫師的 31.3%
(Department of Health Statistics for England and Wales October 1985; 1986;
1990; 1992; 1994; 1995; 1997; 1999; 2001)，聯合執業已成為英國家庭醫師執業的主要模式。
至於在其他國家方面，於 2001 年時，紐西蘭參與聯合執業的醫師已佔所有家庭醫師的
85%。加拿大則與美國相似，皆定義三名或三名以上的醫師始為聯合執業，於 1987 年的調查中，發現大約有 35%
的醫師為聯合執業醫師(3)。而其他國家有關聯合執業的資料鮮少見於文獻，但由以上國家實施聯合執業的現況，可知聯合執業已是先進國家醫師執業的一種趨勢。
二、挽救萎縮中的基層醫療
許多開業醫師都已認知到基層醫療逐漸在萎縮，以台北市醫師公會會員人數統計為例，開業醫師的比例逐年降低，於 73 年 11 月開業醫師人數為
1,193 人，佔會員醫師人數 32.38%；83 年 11 月開業醫師人數為 1,274 人，佔會員醫師人數 20.27%，至 90 年 11
月開業醫師人數為 1,208 人僅佔會員醫師人數的 17%
(台北市醫師公會，2002)，基層開業醫師萎縮之速由此觀之。又在門診向健保局申請件數方面，西醫基層近兩年的申報件數接呈現負成長 (89 年 1-12
月為 -3.91%，90 年 1-12 月基層院所成長率 -3.43%)
(健保局，2002)，而在同時期，醫學中心和區域醫院的申報件數卻呈現正成長，足見基層院所經營之困難及基層醫療萎縮之速。
為挽救持續萎縮中之基層醫療，及提高基層醫療在市場中的競爭力，許多學者相繼提出聯合執業，希望藉由聯合執業的實行，一方面可幫助基層開業醫師發揮基層醫療的功能、提升開業醫師的醫療品質及自然有效的推動轉診制度；另一方面，也可制衡大醫院不斷擴大的門診業務，促使大醫院回歸到以治療重病為主的制度設計，所以聯合執業的實施可能不失為挽救基層醫療的有效方法。
三、協助專科醫師融入基層醫療
隨著醫學知識的累積及醫療技術的一日千里，不同領域的醫療專業人員紛紛建立了屬於自己的專長，並藉由專科認證以保護自己的專業領域，目前衛生署即設有
23
種不同的專科醫師執照。然而在專科醫師制度成立之後，雖然各專科都可藉由取得執照以保障自己的專業，但也劃下不同專科之間的嚴厲分際，使得醫師的訓練只局限在自己的專科別上，而對其他醫療領域的瞭解程度有所不足。
在目前台灣的醫療體系之下，基層醫療最迫切需要的是各專科都有涉獵的家庭醫學科醫師，而非專精於某一領域的專科醫師，但至民國 90
年為止，根據中華民國醫師公會全國聯合會 2002 年的資料統計，全國執業的家庭醫學科醫師有 2,096 名，約只佔所有基層開業醫師的
20%。為了彌補家庭醫學科醫師的不足，及幫助專科醫師融入基層醫療，聯合執業的設立有其需要性，因為聯合執業可藉由結合不同的專科來提供病人完整及連續性的醫療服務，讓民眾享有一次購買
(one-stop shopping) 的醫療服務，以真正發揮基層醫療的功能。
四、滿足醫師在職進修的需求
基層開業醫師最常為人們所詬病的，即是醫術的停滯不前。在醫療科技發展一日千里的醫療環境中，開業醫師不比在教學醫院上班的醫師，時常有機會藉由與其他醫師討論病人之病情或是藉由教學活動中，不斷得增進自己的醫學新知，讓自己的醫術一直在持續進步中。反觀單獨開業的基層醫師，在沒有同儕相互切磋之下，唯有藉著不斷的自我進修及參與繼續教育課程以更新自己的醫學知識。且在醫師法修正草案第
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條中明文規定「醫師執業，應接受繼續教育，並每四年提出完成繼續教育證明文件，辦理執業執照更新」，所以以後接受繼續教育對開業醫師更新執業執照是必須的條件之一。然而，這對於每天要從早上工作到晚上的單獨開業醫師幾乎是不可能的。尤其單獨開業醫師害怕在參與繼續教育課程的期間，有可能病人上門但卻找不到醫師，而造成病人流失的危機。聯合執業則可彌補此種缺陷，可藉由醫師彼此之間的支援，而能有空閒的時間參加繼續教育課程的訓練活動，也可讓診所隨時都保持有醫師駐診，沒有病人上門但卻找不到醫師的情況發生，因此聯合執業可提供有意願繼續進修或想擁有較多私人時間醫師的另類選擇。
五、促進轉診制度的落實
雖然轉診制度是衛生主管機關在不遺餘力宣導的政策，但轉診制度在台灣卻尚未落實，我國平均轉診率為 0.4%(4)，與國外 1%-5%
的轉診率相比較，我國轉診率明顯低了很多。而造成轉診率低的因素有許多，其中有一項為民眾對基層醫療缺乏信心，而造成民眾不管大病或小病就習慣先至醫院就診的情形發生，此也間接導致了基層醫療的萎縮。為重拾民眾對基層醫療的信心，讓民眾一生病就先選擇至基層醫療就診，進而能自然有效的推動分級轉診制度，聯合執業的推廣是必須的，聯合執業可藉由龐大之醫師陣容，或是不同科別醫師之間之會診，而提供比單獨執業更佳的醫療品質，文獻也記載了聯合執業所提供的醫療品質確實比單獨執業好(5,6)。
六、幫助開業醫師適應醫藥分業的實施
從民國 86
年開始，衛生署就陸續在全省各地實施醫藥分業，希望由醫師負責病人的疾病診斷及開立處方，再經由專業合格的藥師來負責藥品的調劑，並能指導病人認識所服用的藥物，及所需注意之事項，希望藉由藥師的參與，而發揮藥事照顧的功能(7)。雖然醫藥分業的立意良好，但是卻帶給基層醫師許多的困擾，例如醫師若選擇釋出處方簽，則病人需再走路到診所附近的藥局拿藥，造成病人的不便，而可能流失病人。又醫師也可選擇在診所內聘雇藥師，但藥師的薪水動輒五、六萬元，實不是單獨執業醫師可輕鬆負擔的。聯合執業則可改善以上之缺點，一方面可藉由多位醫師共同分攤聘雇藥師之費用，此可減輕個別醫師的財務壓力；或另一方面因聯合執業病人數目夠多，吸引藥師在聯合執業隔壁開設健保特約藥局，如此一來，不僅可以幫助醫師釋出處方簽，增加健保對診所的給付，也可讓藥師有合理穩定的執業空間，使醫藥分業真正步上軌道。
七、提昇診所在市場中的競爭力
基層醫療診所除了人力資源不如醫院之外，醫療儀器設備的缺乏也是降低其競爭力的主要原因之一。在目前科技掛帥的醫療市場中，民眾常將是否擁有最新的醫療儀器當成選擇就醫場所的標準，因此為了充分維持在市場上的競爭力，尤其是耳鼻喉科及婦產科，基層開業醫師必須時常更新醫療儀器及診所內的硬體設備，但醫療儀器動輒以百萬元計算，這實不是單獨開業醫師所容易負擔的。若採行聯合執業則可集合數位醫師的資本，以降低個別醫師所需要負擔的金額，而能有能力購買最新的儀器設備，如此不但可以提高診所在市場中的競爭力，並且能避免醫療資源重複投資及浪費，且使得設備及人員有較高之利用率。
從以上七點可知醫師參與聯合執業確實有其優點及需要性，它不但合乎世界先進國家的潮流，也可藉由提昇診所競爭力以幫助持續萎縮中之基層醫療，並可促進醫藥分業及轉診制度的落實。在此建議衛生主管機關向基層開業醫師宣導參與聯合執業的優點，此可利用寄發傳單、舉辦座談會的方式，或是邀請參與聯合執業醫師的現身說法，讓基層開業醫師能有機會接觸到更多有關聯合執業的資訊；另一方面，也建議衛生主管機關由政策面來鼓勵醫師設置聯合執業，例如修改聯合執業的相關法案、對有意在醫療資源貧乏地區成立聯合執業的醫師給予補助或是低利貸款及提高健保門診治療的給付項目，相信在衛生主管機關的努力之下，必有更多的基層開業醫師願意加入聯合執業的陣容中。
參考文獻
1. American College of Healthcare Executives. Managed care essentials: a
book of readings, Health administration Press, Chicago, IL 1999;5-6.
2. Anonymous: Medical group practices prosper as docs seek bargaining
positions. Health Industry Today 2000;63:20.
3. Williams PA, Vayda E, Stevenson MH, et al: A typology of medical
practice organization in Canada. Data from a national survey of
physicians. Med Care 1990;28:995-1004.
4. 雷宗憲：從行銷觀點探討開業醫師選擇轉診醫院之相關因素研究。中國醫藥學院醫務管理研究所，1994。
5. 蔡淑暖，張錦文：醫師對聯合診所經營型態的看法之研究。醫院，1995;28:23-29。
6. 楊漢，王美芳：提升基層醫療水準—聯合執業之需要性。衛生行政，1994;14:11-14。
7. 蕭博文：認識醫藥分業。臺灣衛生，1997;357:6-11。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
醫事廣場
疾病狀況管理 ——創造基層醫療與醫療院所合作雙贏的健康維護服務體系
梅彪祥
前 言
疾病狀況管理 (disease state management,
DSM)，是管理式醫療服務的一種健康維護服務體系，因在設計上有抑制醫療費用上漲的功能，已廣泛性被大多數北美洲的保險公司採用，近年在歐洲，甚至亞洲許多新興國家地區都開始採用這項醫療服務體系；最近全民健保推動「糖尿病患共同照護管理專案」，若在計劃年度期間，能達到預設的健康維護指標，健康照護者可獲得診察費外，另加一些獎勵性回饋。這套健康維護計劃，其精神是延申自
DSM 的理念，DSM 又稱為群眾基礎照護 (population based care)，或持續健康改善照護 (continuous
healthcare improvement)，更有些保險公司用疾病管理 (disease management, DM)
來稱呼這項服務，由於疾病狀況管理是注重某疾病狀況的改善，達到健康維護的目的，而不是某疾病的治療處理，因為治療處理只是管理的一部份，不能充份定義，為了避免與糖尿病英文慣用簡稱混淆，在本文指的疾病狀況管理，統一採用
DSM 的簡稱。
DSM 的創設背景與體系內容
在許多推動健康保險的已開發國家，在市場經營上都會面臨醫療保費支出澎漲的問題，尤其在慢性病的支出，更佔了重大比例，所以需要有效抑制費用的工具，DSM
就是在這樣背景下產生；DSM 是一種管理式醫療服務，集資財務去投資支應醫療服務供應者，提供健康維護服務，達到風險分攤的目的。DSM
特別是針對高費用支出的各種慢性病，歸劃出一套標準治療協議 standard treatment protocol 或相關治療指引 treatment
guideline，治療內容附加品質要求內涵， 並推行衛教，強調居家自我照顧，危機管理及後續支持性服務等領域，其原理就是要降低慢性病風險，節省不必要的急診及住院費用支出。
DSM 計劃與傳統保險理念的差別
在傳統保險服務較多注重服務付費 (fee-for-service)
方式，因此醫療服務供應者會盡量提供各種服務項目，以滿足投保人喜好多選擇性的消費需求，消費重點是在醫療，所以投保人買的是醫療而不太注重健康，事實上醫療並不等於健康；可以看見保險給付可以引導醫療行為，應以合理的保險給付方式，引導投保人從治病觀念走向健康維護觀念，以節省許多不必要的浪費，DSM
是立足於健康維護理念而設計。因此比傳統保險更注重健康維護和全面性，持續性的服務。
DSM 計劃為何要在慢性病患中推動
在全民健保資料庫的統計中約有 5% 之投保人是屬於慢性病，需要長期治療和加強性醫療照顧，由於全民健保是社會保險的其中一種，因此財務風險由 95%
的其他社會投保人分攤，這 5% 慢性病投保人在門診、急診、住院就消耗了 34% 的總醫療支出費用，以 1998
年單項重量級慢性病的糖尿病為例，費用支出高達 350 億，佔總醫療支出費用的 11.5%，每一糖尿病成本支出，約為非糖尿病患的 4.3
倍，細部分析醫師診察費只佔直接成本的 0.86 倍，其中 350 億的 1/4 約 85 億是在門診，其餘 265
億元是急診，及相關併發症的住院和截肢手術等支出。年度總額醫療支出餘下的 65% 才用在其它 95% 的非慢性病投保人，因此若放任慢性病控制，另外
95%
的非慢性病投保人權益會受排擠，所以在總額預算支付制下，雖然預期慢性病個案的醫療費用成本會稍高，但為了防止健康維護費用被治病支出費用排擠，從需求面的廣大投保人絕對有理由要求醫界管控慢性病個案的醫療資源。在供應面的醫界更應考慮將節省的醫療支出投資在提昇品質內涵和激勵開發分工的推動。
要如何發展 DSM 計劃
DSM
在北美洲市場已行之多年，計劃項目有高血壓心臟血管病變，阻塞性肺病，糖尿病，高血酯及肥胖症，憂鬱症，乳癌，脊椎病變，前列腺癌，大腸癌，中風及後遺症，肝硬化及慢性盰病等。這些計劃跟市場流行率及發病率有關，DSM
主要是針對高醫療費支出的慢性病為主。當設定目標慢性病後，就可以開始架設 DSM
架構；首先要找出該疾病沒法控制時將會產生那些危險，會有那些併發症或緊急狀況，當這些危險狀況發生後要如何處理，並整理分類；同時要找出一些指標值，作偵測及監控狀況依據，設定良好
(well being)
及危險狀況指標；在架設過程中，強化衛教，居家自我照顧，幫助患者操作輔助工具及相關監控儀器，練習危機處理，建立有效聯絡通路及後繼持續照護服務，為啟動完整
DSM 計劃鋪路。
DSM 團隊成員及相關任務
DSM 計劃推動要有周延的策劃，更需要有分工合作的團隊，各成員分工如下：
1. 計劃行政主管 (program administrator) 他是 DSM
計劃之靈魂人物，也是計劃執行長，行政主管，能充份掌握臨床資訊，具臨床治療實務，有經營管理 DSM
計劃理念，富有強烈資源分配能力，認識分工的重要，樂於協調，有智慧選擇和邀請不同背景合作醫師，推廣及擴大 DSM 計劃，並經常檢討計劃內容。
2. 醫師 (physician) 在任何 DSM
計劃中，醫師是主要成員，醫師之組合可以是基層醫師或醫院醫師，可以是專科醫師或非專科醫師，主要是要認同 DSM
計劃理念。在傳統醫學教育，醫師較注重疾病診斷，治療及特殊狀況專業處理，較少注重健康維護和開拓 (outreach)
服務，個人理念偏重患者有事就來找我，缺少主動追蹤，更不重視衛教。在 DSM 計劃中，這些不受注重的部份，其實是很重要。是不是 DSM
計劃中就不需要專科醫師呢？專科醫師角色是要找尋開發治療的
guideline，並在繼續教育中推廣，在適當時機，透過各種方式告訴投保人，醫療服務內容，以 guideline
來溝通高漲的消費意識，降低醫療法律糾紛，在總額預算支付制下，醫療法律糾紛將增加，醫界不能漠視這項風險分攤方式。在 DSM
計劃中，這是醫師需要轉型的地方。
3. 藥師 (pharmacy) DSM
計劃有比較多的健康維護服務，部份服務將從手術，住院或急診處理轉向藥物的居家使用，使用項目及數量會更多元化，特別是某些外用藥品消耗會激增。這些藥品藥材料的使用會涉及衛教及護理工作，所以在藥物諮詢工作上，要分工更要團隊合作。在醫藥分業的地區，葯劑師的職份更應跳脫行政的約束，回歸專業的角色。
4. 資訊經理 (information manager ) 任務是資訊管控，整合 DSM
計劃相關資料，記錄和各投保人流向，分折統計資料，提供決策參考，製訂醫師擋案資料庫 (physician profile)，記錄 DSM
執行率，醫療結果，病人滿意度，醫療品質，guideline 遵守度及在職教育。這些資訊，有助 DSM 整體運作與發展。
DSM 計劃符合財務保險風險分攤理念
任何醫療保險健康維護體系，若缺乏財務合理歸化，就不能提供夠品質及全民共享的服務。財務的合理性是建立在市場的供需要求和有效管理，全民健保與一般社會保險不同的地方是投保人與承保單位沒有契約，也沒有投保期限，取而代之是以立法來規範。基本理念是財務保險分攤機會風險，DSM
計劃是特別關注高風險的慢性病群投保人，所以財務風險支出也較多，這些風險分攤支出，應落實在機會風險高的醫師診察費上，因為醫師是主要風險承受者，也是在整體風險中責有調整及降低風險的角色，所以推動
DSM 計劃，若能從調整醫師診察費上加入財務誘因，這樣推行將更有效率；這項財務誘因的加入不能只考慮量的多少，品質面的結果也要考慮，建議 DSM
計劃的每次醫師診察費上加入財務誘因，在年度預算期內完成品質確認，就要加給付某比例的醫師診察費財務誘因。為了鼓勵主導 DSM
計劃的區域或以上醫院參與分工服務，在年度預算期內完成品質保証承諾，計劃行政主導醫師也應加給輔導診察費財務誘因。醫療分工跟直接傳銷不同，醫療服務業需要上下分工，才能做更高層次高風險的服務；分工代表著分攤不同的風險；因此上下分工也應加入機會風險分攤的財務誘因。
如何推動本土化的 DSM 計劃
醫界發現醫療費用支出爆增的責任是要共同承擔，也是無可迴避的議題，特別是在國家經濟發展面臨瓶頸，若不自律將會面對更多的外部規範與約束，只可惜過去大家都不願意去探索，因疑慮本身利益受損，其實全民健保制度已帶給醫療產業有利的外部利多架構，DSM
計劃若能從現有架構改善，執行過程有相關法規支持其結果將能提供協議性的品質確認服務，發揮抑制醫療費用上漲，在策略上應要在總額預算制度上定位，並配合調整後的財務誘因，本土化的
DSM 計劃是可行的；推動本土化的 DSM
計劃應由區域以上醫療院所向該分區健保分局提出計劃， 再由該計劃行政主管向區內各地區醫院醫師及基層醫療醫師邀請加入 DSM 計劃作為合作開創
(join venture) 醫師，而基層醫療醫師與地區醫院醫師應佔 DSM 計劃 50%
名額，病患來源可以由基層醫療醫師匯集，也可以從區域以上醫療院所，從已往住院過的慢性病投保人，按醫療資源的可近性及地緣性再分配，這是尊重專業，提供協議品質確保及上下分工的精神；DSM
計劃投保人門診診察費給付方法，建議給與一般門診診察費 1.4 倍給付，理由是基層醫師承擔了較高風險，也為整體醫療支出充當了守門員的角色，DSM
計劃個案數量應不納入基層醫師每月合理門診量計算，預算年度終結時，經達到 DSM 計劃維護健康目標，各合作開創醫師可獲年度期間總門診診次診察費的
0.2 倍的積效回饋獎勵金 (performance compensation fee,
PCF)，理由是基層醫師所花的衛教工作，生活模式調整工作，後續追蹤互動的付出，危機處理和後援轉介的責任成本，過去轉介代表主導處理權的喪失，在 DSM
計劃下，這些努力應得到合理的回饋，有了這些誘因，病患才會再回流到基層醫師，在任何管理照護系統中，基層醫師是所有服務供應者中，最能發揮財務支出守門員的角色；另外主導
DSM 計劃的計劃行政醫師，在預算年度終結時，經達到 DSM
計劃維護健康目標，基於跟合作共營醫師上下分工，風險分攤精神，也可獲年度期間合作開創醫師總門診次數診察費的 0.2 倍積效回饋獎勵金，整體上 DSM
計劃投保人門診年度支出會增加 0.8
倍的醫師診察費直接成本，從過去粗略的運算，若放任這些慢性病投保人，所花費的急診及住院，手術等相關醫療支出，將是其門診服務支出的 20
倍，醫師診察費直接成本則佔門診費用，急診及住院，手術支出的很少部份，若初期推行 DSM
計劃只有五分之一慢性病投保人，能達到當年度不必住院的最低維護健康目標，醫療費用節省及費用支出量差，從經濟效益評估應是相當明顯，診察費回饋率的技術性調整，在精算後可以視乎績效而調整，使得專業管理能更有果效，放眼現今的醫療市場，在供需要求穩定的大環境下，推動這項本土化的
DSM 計劃應是成熟時機。
本土 DSM 計劃的公正性、效果、效率的評估
在過去論量計酬支付制，醫療院所因有雄厚的財力投資，匯集龐大的專科醫師陣容，推銷給投保人有所謂「包山包海式」服務，超量的用藥，過量的例行檢查，選擇性手術，這些誘導性消費服務，將基層醫療投保人吸引到醫院，而從基層轉診到醫院的病人，出院後因治療持續性考量，仍會留在醫院門診，結果是基層醫療業務萎縮，而醫院門診則門庭若市，各大醫院都知道論量計酬支付制下，門診將是投資報酬較高的部門，因此群起擴張門診，增加夜診，開辦假日門診，推銷更精緻的分科服務，讓患者一次上門採購，滿載而歸，探討這種所謂醫療虹吸效應，主因是過去支付制不合理的結果，在
1999 年版的世界衛生組織年報報告，第三章面對療體體系發展挑戰，出現新普通主義 (new universalism)
的描述，傳統普通主義內容是指有一些地區的政府在醫療體系服務中，有使命提供一切醫療資源給所有人民，在新普通主義下，政府已認識到政府本身資源分派及能力是有限度的，但仍執著在醫療服務中領導財務及資源分派的責任，這是負責任政府應有的使命感，但要使醫療服務更普遍，更有效，則應要回歸到市場機制上，所以有相當多醫界很在意有官方身份的中央健保局所屬的職責，更有人懷疑中央健保局執行這些複雜給付方式的能力，在推行這些市場的機制，官方色彩的執行單位是助力或是阻力？若執行
DSM 計劃是回歸市場的機制，中央健保局應在這機制上表現其架構建立的立法責任，和立法後的執行能力監控。DSM 計劃及後續 PCF
計算會更清楚更明確嗎？作者相信在健保 IC 卡推出以後，投保人的就醫行政記錄及流向將會更清楚及更有連貫性，若在 IC
卡的參數設定納入慢性病追蹤機制，作者對中央健保局 DSM 計劃執行面仍有相當的信心，在 DSM
計劃催生的過程中，本土型的縱貫式分工合作醫療體系也漸漸成形，所以應接受由全體國民，就新辦法其公正性，效果性，效率性各角度去評估。醫界也應該接受全國的體檢，驗証其為全民健康維護的能力，常言實踐是最好的驗証，也盼望能盡快推行本土化的
DSM 計劃，造福全國。
結 語
本人願藉這機會，向總額預算規劃各委員建言，在總額預算分配的過程中，基層醫療與醫療院所間，為了總額預算分配方式及比例，立場對立，敵對性態勢日漸昇高，甚至有抗爭行動，拒絕協調，使分配進度非常不順利，扭曲了總額預算的最初共識，建議將慢性病的
DSM
計劃納入制度，將支付標準及調節方式法制化，不要擴大醫療虹吸效應，更授權中央健保局承擔行政監控任務，為總額預算建立和諧分工的典範，創造基層醫療與醫療院所合作雙贏的契機。
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台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
醫事廣場
北市醫懲會罔顧情理法
許文德
北市醫懲會有資格丟吳康文石頭嗎？
台北市政府醫師懲戒委員會日前匆匆議決，廢止前和平醫院院長吳康文的醫師證書，並弔銷其醫師執照，草草將一位醫師宣判「資格死刑」的做法，無論情理法都難免草率、過當之嫌。
尤其，台北市衛生局早先針對和平急診室主任張裕泰及辛國輝醫師所謂「延遲通報」的懲處，已証明係源自錯誤訊息的錯誤懲處，市府查證之後，不僅確認兩人未曾延遲通報，且一切誤會的源頭竟是衛生局內部的傳真機故障所致，而非醫師之過，如此容易求證的「證據」，衛生局竟完全未曾查證即草草祭出懲處，導致兩位出生入死的醫師含冤數日，操生殺大權的主管單位「判決」品質如此粗糙，怎不令人耽心醫懲會對吳康文的處罰將重蹈衛生局的覆轍？
何況，從人情言，吳康文縱無功勞也有苦勞，當他冒著生命危險帶領和平醫院渡過疫情最嚴重階段時，醫懲會諸委員身在何處？馬市長及前衛生局邱局長，當時又幫吳康文及其手下做了什麼？難道將領導和平的吳康文草率「處死」，就能証明馬市長及邱局長沒有責任？就能讓人忘記院長頭頂還有局長及市長兩位上司？
再依理而論，目前資訊流通迅速，且和平醫院人員數目眾多，吳康文縱有天大的保密本領，若非市府及衛生局協助隱瞞或疏於督導，吳康文隻手豈能遮天？邱前局長及馬市長豈無隱匿疫情的可能，如今局內「傳真機故障」的邱局長全身而退，馬市長也好官我自為之，只有吳康文連最基本的謀生資格都被剝奪，豈合常理？
最後，就援用的法條談罪與罰，醫懲會以吳康文違反醫師法第 25
條第一款「業務上重大或重複發生過失行為」、四款「執行業務違背醫學倫理」及五款「業務上不正當行為」等三項規定，而依同條之一第五款廢止吳康文的醫師證書，所引法條容或無誤，但委員會是否求證清楚吳康文確定違反上述條文？且其罪責嚴重程度只有「死刑」才稱當？或者只是為了應付大眾期望或轉移社會焦點而草率做出的過當懲處？醫懲會諸公難道忘記聖經上沒人敢向通姦婦人丟石頭的故事？
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醫事廣場
健保雙漲及血液透析治療支付之探討
邱永仁
前 言
邇來健保雙漲之政策在行政、立法、及監察三院間爭議不斷，筆者藉此機會，以投身醫界將近四十年的醫師身份及立法委員的立場，闡述對於上述問題之拙見，並由此議題延伸至筆者行醫多年之主要領域-血液透析
(hemodialysis；俗稱洗腎)，探討台灣與美國、日本、加拿大等國家之血液透析治療支付方式的異同。
健保雙漲之緣由
筆者認為，今日台灣健保的財務黑洞，其實是民眾濫用健保資源所造成的。在國民黨主政時期 (84-89年)，健保支出從每年的 1,400 億，激增到
2,450 億左右，增加了 1,050 億元，漲幅高達 71.4%，平均每年增加 290
億元。此後總額預算支付制度實施後，健保支出成長率才有效減緩，每年成長率壓低到 12.5%，平均每年只增加 175
億元。若要追究是誰浪費醫療資源，民眾絕對應該負起最大的責任。
舉例來說，根據民國 89 年審計部所提供的報表顯示，曾有病患的住院天數高達 1,002
天，雖然申報的醫院辯稱這是一次申報三年資料的緣故，但平均住院天數也高達 334 日。90 年的情形也差不多，其中花費最高的是平均住院一天花了
9,279 元。
若依診療次數排名，89 年有位病患看病次數高達 1,291 次，平均前百名病患看診 376 次，其中某病患因為是罕見疾病患者，看診一次就高達
2,578 元。而 90 年雖略有下降，但第一名的看診次數仍有 827 次，平均前百名病患一年看診 363 次，有位病人看一次診更花用新台幣
2,764 元。此外，在總金額排名部分，89 年有位罕見疾病患者使用高達 1,686 萬元的健保給付，平均前 100 名患者更用了新台幣 524
萬元。
由報表中的數字可以發現，民眾就醫習慣不佳，應再加強宣導民眾愛惜健保資源，這些資料也證實，75% 的健保資源被 25%
的被保險人花掉了。健保局的給付審查制度問題嚴重，目前健保局先從各醫療院所的申報給付案件中，抽審有無違規情形，再依違反比率換算出該給付的總金額，這樣的抽審制度只關注到醫療院所的申報情形，無從了解個人使用健保是否異常，凸顯了健保局給付稽核控管能力不足，造成異常現象普遍存在，制度應該立即改善。
由於先前所留下的健保浪費黑洞過大，使得在新政府作了所有的努力之後，仍然無法完全填補。如果不在 2002 年 9 月 1
號調漲健保費率，台灣的健保制度將在三個月之後，正式宣告破產。但是儘管非漲不可，政府還是努力把漲幅壓在
7.1%，避免造成民眾太大的負擔，因此健保調漲實在勢在必行。部分人士認為，既然健保嚴重浪費，政府不先將浪費缺口堵住，卻只想漲健保費率來填健保的黑洞。筆者以為，要求政府完全解決藥價黑洞及醫療資源的浪費之後，才准調漲費率，恐怕健保制度就會先崩潰；事實上，健保大部分的浪費來自於制度的不健全，需要分階段的修改，絕非三兩個月就可以糾正，但是健保破產卻是三個月內就要面對的迫切危機，先調漲費率以度過難關，是不得不然的權宜之計。為了維繫對全民健康至為重要的健保制度的永續經營，政府不得不先調漲健保費率以挽救健保制度，也是同樣的道理。
健保雙漲之配套措施
當然，有部分人士也認為，台灣的健保費率已經很高，不應該再調漲了。但是，依據健保收支資料，保費收入早已追不上支出成長，到 91 年 5
月底，保險安全準備金只剩下 114 億，遠低於每月260億的醫療費用，依健保法第 19 條規定，應該調漲費率。另依健保法 33
條，健保就醫本來就有自付醫療費用 20% 的部分負擔規定；未經轉診直接赴地區醫院、區域醫院、醫學中心門診，應各自負擔 30%、40% 及
50%，也是法所明訂。此外，也有論者批評在經濟不景氣的時候不應調漲保費，但與其他各國比較起來，台灣的保費是很低廉的，甚至比北京和上海都低。至於健保費率調漲，讓貧窮的民眾繳不起保費，更是無稽之談。因為政府已經擬妥了許多的補助措施，以加強對弱勢民眾的健康照顧，包括以下幾點：(一)
直接補助保險費：針對以下弱勢族群，1. 低收入戶、無職業之榮民、殘障者等弱勢團體。2. 非自願性失業者。3. 原住民 (原民會補助 20
歲以下、55 歲以上之無職業原住民；蘭嶼第二、三、六類原住民)。(二) 給予因經濟困難而無力繳納健保費用者無息貸款。(三) 其他保障措施，包括：1.
訂定分期繳付保險費辦法；2. 轉介公益團體代繳；3.
無力繳費者需住院或急診時，亦可獲得醫療。從上述措施可以發現，健保漲價是不得不然的選擇，而政府也針對漲價可能的副作用採取補救措施。監察院對於行政院的糾正，實在對於健保制度有很深的傷害，也無濟於健保制度的健全。
總額給付與血液透析制度
如前所述，全民健保虧損如此嚴重，政府勢必除了開源之外，尚要節流。為達到成本控制，政府從 91 年 7 月 1
日開始，含括地區醫院、區域醫院至醫學中心在內均採用總額預算制度。筆者在先前的文章指出，醫院總額預算制是抑制醫療費攀升的措施，健保局以前一年醫療支出為基礎，加上一定比例的成長率
(91 年為 4%)，訂定下一年給付醫院的總額。舉例來說，假設今年訂出支付的醫療總額為 2,400
億元，若申報費超出此金額，醫療給付的點數將降低，但總額 (2,400 億元)
維持不變。總額預算支付制度與以前所採的論量計酬不同，論量計酬的精神是「醫院做多少、健保局給多少」，總額預算支付制度則是以醫院前一年的平均醫療支出為基礎，訂定下一年健保局支付給醫院的總額。這種一定金額的給付方式是為抑制浪費，醫院必須自行調配資源，發揮最大效益。該制度已經實施一年，筆者希望藉由血液透析給付制度來評估這個制度是否真能達到節流的目的，並且進行跨國性的比較分析。
目前台灣血液透析治療主要採定額支付制，但如有特殊病例亦得核實申報。血液透析治療診療項目、支付點數、適用醫療院所範圍如表1 所示。
就目前的總額支付制度來看，受害最深的科別其實是血液透析科。台灣每年的血液透析病患增加 12%，但是健保每年增加的給付費用增加率只有
5%。總額支付制度實施後，血液透析的給付費用每年至少減少 7%，在總額減少，人數增加的情形下，每人次給付約僅剩 3,850
元。或有論者以為，台灣的血液透析支付費用太高，針對這種看法，筆者認為，仍有不足之處。以下筆者將針對各國血液透析的給付方式作一比較分析。
台灣與各國血液透析支付方式比較
筆者將台灣、美國、日本、加拿大 (BC 省)等血液透析支付方式 (表2-4)。
目前台灣的血液透析、腹膜透析原則採論次定額支付方式；特殊病例、特殊材料及特殊藥劑得核實申報。美國針對末期腎臟病患 (end stage
renal disease) 之門診醫療服務 (包括各種形式血液透析之醫師診療服務)，採按月論人計酬 (monthly capitation
payment)
之支付方式，並依病患年齡區分出四種支付點數；至於各種形式血液透析之治療處置及手術費用得以論量計酬方式另行申報；若照護期間，病患因病住院，或必須提供與末期腎臟病無關之醫療服務，得另計費用。日本的血液透析、腹膜透析原則採論次定額支付方式，惟另依執行時間長短區分不同支付點數，且在特定條件下有另計費用之規定；連續性可攜帶式腹膜透析原則採論日定額支付方式，惟特定條件下有另計費用之規定。加拿大
(BC 省)
急性腎衰竭之血液透析、腹膜透析原則採論量計酬，其中血液透析每病患最高限申報四次、初次腹膜透析二星期支付一次；慢性腎衰竭之血液透析、腹膜透析原則採論量計酬，其中初次腹膜透析二星期支付一次；居家血液透析每星期支付一次。英國採行公醫制度，經查詢英國國家健保制度
(National Health System, NHS) 網站之費率表 (fee schedule)
資料，並無針對血液透析項目個別訂定支付標準及支付方式。
結 語
尿毒症的治療是相當複雜的醫療療程，專業性不容忽視。該病症之治療主要是腎臟替代療法加上一般非特異性治療，腎臟替代療法包括血液透析、腹膜透析及腎移植，前者在台灣佔所有尿毒症治療的九成，是一般血液透析中心所採用的治療方式。治療療程通常每週洗三次，每次四小時，但近來亦有人主張每日做洗腎以達更佳效果。血液透析原理是將血中尿毒素及過多水分電解質穿過透析器
(人工腎臟) 半透膜進入透析液 (洗腎藥水)
再作排出，反之透析液中電解質亦可穿過半透膜進入血液以補充血中之不足，處理過的血再經管路回到體內。目前血液透析治療均由機器及電腦來控制，以保障病患安全。
若想作到成功的血液透析治療，就必須要有完善的血液透析設備、認真負責的醫療人員及良好的自我照顧。血液透析設備包括純水製造機、血液透析機、透析器及透析液。純水製造機所造出的水要越純越好，以免污染血液。血液透析機的功能包含用純水調配一定比例的透析液、監控血液透析液的流速和溫度、設定脫水量、偵測血中空氣等，其主要目的在保護病患。透析器是清除尿毒的地方，品質好壞與尿毒清除率及生物相容性的高低有密切關係，相容性差者容易發生急性過敏反應及慢性併發症。
從上述討論來看，血液透析的療程絕非一台機器與幾個醫護人員就可以做好，其中包含相當多的專業知識。未來血液透析給付如果因為總額給付制度的原因持續降低，對於血液透析的專業度勢必產生相當的影響。從上述可得知，目前台灣的血液透析給付與美國相較，明顯偏低，大約僅有美國的
1/3
左右，透過與其他國家的比較，也相當不理想。在目前總額支付制度之下，點數雖然維持不變，但點數值卻已逐年下降，如果總額支付的比例不能增加，將來對於尿毒症的治療將會出現品質下降的窘境。筆者希望健保局能夠正視此事，否則對於全國四萬名尿毒症患者將產生嚴重的後遺症。
表1 血液透析給付一覽表
診 療 項 目支付點數適用範圍備 註
血液透析
Hemodialysis(一次)
4,100基層院所地區醫院區域醫院醫學中心本項目所定點數包括技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用 (含 EPO)
及腎性貧血之輸血費在內
腹膜透析
Peritoneal dialysis(一次) 1,320基層院所地區醫院區域醫院醫學中心使用特殊材料及特殊藥劑者得加算其費用
血液灌洗
Hemoperfusion2,580基層院所地區醫院區域醫院醫學中心本項目所定點數包括技術費及一般材料費在內，特殊材料、血液灌洗器另計
動靜脈分流管栓塞去除術 Declotting of A-V shunt480
720
965基層院所地區醫院區域醫院醫學中心本項目區分為單純 simple (點數 480)、中度 moderate (點數 720)、複雜
complicated (點數 965)，各有不同支付點數
連續性動靜脈血液過濾術 CAVH2,580
2,475基層院所地區醫院區域醫院醫學中心
血漿置換術
Plasma exchange2,000
600
6,940
3,570基層院所地區醫院區域醫院醫學中心本項目限下列病患實施：
1. SLE，CNS involvement
2. Myasthenia gravis crisis
3. Macroglobulinaemia
4. RPGN
5. Goodpasture's disease
6. Multiple myeloma
7. Guillain-Barre syndrome
8. Thrombocytopenic Purpura
9. 其他經專案向保險人申請同意實施者
連續性可攜帶式腹膜透析 Continuous ambulatory peritoneal dialysis
(CAPD) 區域醫院醫學中心1. 限以經專案向保險人申請同意後之醫院申報
2. 限住院患者初次住院申報
3. 包括患者專門技術訓練，家屬指導及教材給予
CAPD 住院患者輸液連接管更換材料費CAPD, IPD single unit P.D. set transfer material
fee 區域醫院醫學中心1. 包括輸液管組更換準備包、導管管夾、輸液連接管、腹膜透析引流袋
2. 限術後使用 CAPD 患者申報
3. 住院期間以二次為限
連續性可攜帶式腹膜透析追蹤處置費 CAPD Follow up therapy
區域醫院醫學中心1. 包括：
(1) 醫護人員 (nursing care) 3,500
(2) 特殊材料費 (CAPD special material) 440
(3) 每月醫材消耗品 (monthly consumption) 1,500
(4) 每月檢查費 (monthly laboratory fee) 1,500
2. 每月申報一次
3. 患者中途停止治療入院，比例扣除未治療天數費用
連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術 CAPD, Tenckhoff catheter implantation 區域醫院醫學中心1.
限以經專案向保險人申請同意後之醫院申報
2. 包含手術費及一般材料費
註：特殊病例得核實申報
一、如每人每月使用 EPO 劑量連續三個月均達 20,000 單位但 Het 值仍小於 26% 時，應尋找抗性原因，若其 KT/V≧1.0、血清
ferritin≧300ng/ml，其且無引起貧血之非腎臟因素時，得以檢附病人臨床相關資料及說明使用理由專案申請增加每月注射劑量，經同意後始能提高
EPO 注射劑量。
二、特殊透析病患：在夜間透析 (非屬醫院例行排班性透析) 之肺水腫、藥物難以控制之嚴重高血鉀症或藥物難以控制代謝性酸中毒之透析病患。
表2 支付項目
項目台灣美國日本加拿大
(BC 省)
血液透析＊ ＊＊
腹膜透析＊ ＊＊
連續性可攜帶式腹膜＊ ＊
透析 (CAPD)
末期腎臟病患 (ESRD)
之門診醫療服務＊
居家血液透析
(Home Dialsis) ＊
表3 區分類別
項目台灣美國日本加拿大
(BC 省)
區分急、慢性腎衰竭 ＊
未區分急、慢性腎衰竭＊ ＊
區分病患年齡 ＊
區分執行時間長短 ＊
表4 支付方式
項目台灣美國日本加拿大
(BC 省)
論次定額＊ ＊
論日定額 ＊
論量計酬 ＊ ＊
按月論人 ＊
核實申報＊
另計費用 ＊＊
資料來源：健保局提供。
台灣醫界雜誌--文章查詢台灣醫界 2003,8月,第46卷第8期
醫學廣場
SARS 危機後之防疫省思
梁亞文 周思源* 洪錦墩
嚴重急性呼吸道症候群 (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) 是世界衛生組織 (World
Health Organization, WHO) 於 3 月 15 日新公布的名稱，在這之前稱為非典型肺炎(1)。SARS 事件開始於 2003
年 2 月 26 日越南河內的一位美國商人發病就醫，後來送香港治療後死亡。之後在香港、越南陸續出現非典型肺炎合併有呼吸道感染症狀的案例。至於與去年
11
月開始的廣東肺炎疫情是否具關聯性尚未釐清，目前為止懷疑是一種尚未經証實之病毒感染引起。其特點為發生瀰漫性肺炎及呼吸衰竭，較過去所知病毒、細菌引起的非典型肺炎嚴重，因此取名為嚴重急性呼吸道症候群(2)。
SARS 入侵台灣已近三個月了 (台灣第一個案例於 2003 年 3 月 8 日住進台大醫院，於 3 月 14 日診斷確認為 SARS
病例)。迄今 (2003 年 5 月 22 日)，全台可能病例數達 483 例，死亡數 60 人。SARS 可能病例的年齡分布大多集中在 20-59
歲，共 333 人，約佔所有可能病例的 70%；死亡病例有 42 例發生於台北縣市，高雄縣市 8 例，北高兩市分別有 25 例及 8
例；死亡人數人中醫護人員有 6 名，其中醫師 2 名、護理人員 4 名(3)。依內政部資料應居家隔離人數達 82,109 人，62,794
人已解除隔離，目前仍隔離人數為 19,315 人。截至 2003 年 5 月 21 日，根據世界衛生組織的統計，全球有將近 8,000 人受到
SARS 感染，約 666 人死亡。中國大陸、香港、新加坡、加拿大總病例數分別為 5,249 人、1,719 人、206 人及 140
人；死亡人數分別為 296 人、255 人、28 人、23 人。
台北市，SARS 疫情最嚴重的地區，共有可能病例 186 例 (2003 年 5 月 22 日)，台北市立和平醫院、仁濟醫院病因爆發院內感染
(nosocomial)
而關閉，甚至連臺大醫院急診室也因負擔過大超過負荷而關閉並傳出院內感染。不料因為民眾對此隔離限制並未加以重視，需隔離者並未確實遵守此一規定，任意「遊走」各地及各醫院；對此政府未能掌握先機在前，疫情擴展後又未能立即成立中央統一的緊急應變中心，強化中央與地方防疫合作，南部地區終於在
5 月 25
日也傳出兩所醫學中心發生院內感染，至此幾乎「全台淪陷」，政府後來雖力圖補救，但已晚了一步。現在，更令人擔心的是社區內的疫情傳播，世界衛生組織在 21
日敦促各國民眾非必要暫時避免前往台灣，原因是台灣病例激增，而且證據顯示 SARS
在從病人的親屬和醫護人員擴散到社區。公共衛生學者及政府官員必須對此一可能的最壞情況預先訂定一套應變措施。
我們對 SARS
的經驗雖然只有短短的三個月，但我們對它的瞭解也隨著時間的累積而增加。現在
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