在變質的環境裡成長的醫師會優秀嗎？
⊙黃達夫
這次ＳＡＲＳ風暴，暴露了國內醫療品質的真面目。三個月來，輿論抖出了許多國內醫學教育、醫院評鑑、醫院經營以及健保制度的破洞。除了個人過去的觀察外，醫學院評鑑委員會主委黃崑巖教授在中國時報「藉ＳＡＲＳ為台灣醫學教育把脈」的一系列報導，指出國內醫學教育先天不足，後天失調的問題。如不考慮性向，只根據聯考成績錄取醫學生的結果，大半國內醫師並無行醫的使命感，對他們而言，行醫只不過是爭取名利的手段而已。這不但影響了國內醫師的醫德，事實上也間接影響了醫術，因為沒有心，專業就做不好。國內在過去三十年為了普及教育及醫療，在有限的資源下急速增設醫學院、醫院的結果，財力、人力稀釋，醫學院師資的量與質遠不及醫學先進的美國，教學的內涵與方法距離卓越更是有很大的改善空間；而國內醫院的評鑑雖然行之有年，事實上早已淪為勞民傷財的表面作業，不但對醫療品質的提昇毫無助益，還貽害深遠。至於醫院的經營、管理則更是唯利是圖，完全偏離了醫療事業存在的目的及醫院的使命。
記得此次進駐和平醫院的防煞英雄，健保局的第一任總經理葉金川教授在他二○○二年出版的《健保傳奇》說：「和信醫院黃達夫院長出了《用心聆聽》與《用心在對的地方》兩本書，書中對國內醫療品質提出相當的批判，不僅讓人為之動容，更引發許多人對醫學良知的問題產生共鳴。有趣的是，在書中，黃院長一再指出所有的問題都是健保支付制度造成的，希望能透過改變支付制度來改善醫療行為和醫療品質問題。我的看法是，它的這項見解大概對了七成，支付制度絕對會影響到醫師的行為，但是如果所有的醫療問題都推給健保負責，那也太抬舉了全民健保，學生不學好，不要老怪老師教學無方。」我的回應是：「如果老師缺乏判斷能力，沒有是非觀念，無法分辨學生的優劣（就如健保支付制度缺乏品質監控機制，因此，不論該不該做，或做得好不好，都一樣論量計酬），不但不獎勵守規矩的學生（即嚴守紀律，限制門診量、不隨便開藥、不隨便作檢驗的醫師或醫院），反而偏袒胡作亂為的學生（即門診量超大、用藥量多、檢驗浮濫的醫師或醫院）時，我們應該怪學壞的學生，還是無能的老師呢？應該開除老師，還是學生呢？」
我絕對認同開辦全民健保以避免國人因貧而無法就醫，因病而貧的良好動機。然而，我更深信健保制度設計的良莠是決定國內醫療品質向上提昇或向下沉淪的關鍵。一個設計優越的制度固然可促進醫療品質的快速提昇，反之，則後患無窮。因此，在健保開辦前，我就極力反對全民健保在沒有做好完善的規劃以前就貿然實施。而從它的規劃，我們看不到任何對於國內疾病特性與分布（disease burden）的研究，進而根據其具體數據算出健保的總費用，以及對國內醫療作業的成本分析與精算的任何報告，難怪當時的衛生署長張博雅說，健保制度是在腐爛的根基上建大樓，此話一點也不誇張。（上，明日續）
（作者黃達夫╱和信治癌中心醫院院長）
在變質的環境裡成長的醫師會優秀嗎？
⊙黃達夫
（續昨日）因為給付不敷成本，支付相對點值不合理、不公平，健保實施以後，全國醫療院所經過財務分析後，發現根據健保給付，醫院收入將明顯下降，當時的九所醫學中心即刻聯合抗爭。令人感到遺憾的是，他們不是去改變健保的「錯」（給付制度、支付標準），而是把健保制度中難得的「對」（轉診制度）破壞了！然後就爭相擴大門診量，開設早安門診、黃昏門診、夜間門診，以及週末門診，而懈怠了醫學中心教學研究與照顧疑難雜症的責任。進而引發了「四大皆空」│內、外、兒、婦四大科人力短缺，年輕醫師湧向皮膚科、耳鼻喉科等門診收入多、醫療糾紛少的科別。八年下來，國內醫療型態愈變愈扭曲，醫療生態也愈變愈畸形。在醫院經營管理方面，更是以績效為最高指導原則。在健保雙漲時，總統府資政陳楷模院長向媒體表示，全國只剩下和信醫院不執行績效支薪制度。我之所以堅決反對績效支薪制度，是因為它利用了人性的弱點，揭露了人性的醜陋面，也阻礙了醫師專業的成長。最荒唐的是，連衛生署、市政府管轄的署立、市立醫院也都被要求以十％以上的利潤為其經營目標，並以財務績效做為表揚醫院的依據，殊不知被掏空的是健保局，因而成為加速健保破產的共犯結構。
健保制度的謬誤，主要是它沒有掌握住推行全民健保的核心價值│維護全民的健康。而一味以醫療的可及性與財務的平衡為其中心考量。再加上制度設計背後的思維太粗糙，以門診診察費為例，竟然沒有考慮到疾病的嚴重性與困難度，不論醫師花一分鐘或一小時，都一律是一個人頭一個給付，而且還不限量。更不可思議的是，健保給付的多少反而去跟醫院規模的大小掛鉤，同樣一個治療的給付竟然是，醫院愈大（醫學中心）給付愈多。結果，全台灣醫院的經營發展都以擴大成為醫學中心為目標。
更荒謬的是，明明健保預算是以健保開辦前，國內醫師人數及病床數為依據所訂定的，開辦以後的新任衛生署署長竟然引入市場機制，推出醫療鬆綁政策，縱容教學醫院不斷地擴大，增加病床，結果國內醫師與人口比例雖不及美國，病床與人口比例卻是美國的兩倍，明明每年醫學院畢業生只有一千三百名，住院醫師的需求卻變成其兩倍。因而教學醫院爭相收買住院醫師，住院醫師就淪為醫院的勞力，在第一線照顧超量的病人，卻沒有適當的指導與監督，終於在此次ＳＡＲＳ的風暴中付出慘痛的代價。兩位第一年住院醫師的犧牲，代價固然沉重，事實上，更深層的問題是，在缺乏適當教導下成長的國內新一代醫師教育是否扎實？病人的安全是否有保障？才是後ＳＡＲＳ時代國人必須正視的課題。
雖然葉金川教授說我只對了七成，學生不學好，不能怪老師教導無方。經過這兩三個月來不斷地深思後，我認為九所醫學中心院長聯合破壞轉診制度，健保局把關無力是國內醫療向下沉淪的第一步。我更相信，國內醫學生學不好，必須怪國內的醫學教育。國內醫學生、住院醫師最關鍵的臨床教育，是在健保制度下一再地被扭曲，愈變愈畸形的教學醫院中進行。在這種變質的環境裡成長的醫師，會優秀嗎？（下，全文完）（作者黃達夫╱和信治癌中心醫院院長）
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