92.5.4 中部4縣之醫療人員sars防疫講習會
林局長:
我們中部地區的各位醫界先進,疾病管制局李科長,中國醫學院的王主任,大家好,午安,這一各多月來,我們大家都非常的辛苦,不管是你們在醫療上面,或是我們在公共衛生體系上,我想大家都扮演不同的角色,雖然我們彼此擔負的任務,我想大家的付出,所有的民眾都領略的到,真的說在這一段期間,大家辛苦了,這個戰爭真的不知道要打多久,也有人說,此病會永遠跟著我們一輩子,有點像B型肝炎一樣,也是有可能,又說不定在下月結束了,但是年底又來了呢!所以我們還是在這裡呼籲一下,各醫療院所(醫院診所),我一定要求我們工作人員,一定要戴口罩,病人也要求他戴口罩,一定要做好防護措施,我們由成功的例子.就是中國醫學院,之所有中國醫藥學院幫我們擋住了,所以我們就沒有院內感染,接著我們就沒有社區感染,實在的例子在台北,和平醫院被攻破了,所以造成了院內感染,甚至後面不可收拾的社區感染,這個是大家不願見到的事件.
目前我們衛生單位一直在做的是有關的居家隔離,我想居家隔離這一部分一定要確實去執行,我也相信這個動作會造成大家很多的困擾,大家都是醫界的尖兵,我們也是想以最小的影響來與大家行醫,所幸在5月2日已經通過sars防疫及疏困條例,這裡面有規定,假如醫療院所因為有sars病例而被居家隔離,醫師本身是sars病人的話,政府都有補償的措施,比如你是居家隔離的話,你是單獨執業的話,我們就規定診所要停診,如果是聯合執業的話,被居家隔離的那醫師停診,醫院方面只有那個醫師要接受居家隔離,假如是多診間的話,醫師是居家隔離,如是sars之患者,診所就一定要停業,聯合執業,那診所也要停業,因為醫師就是患者,當然醫師要停業,同一聯合診所之醫師就一定要居家隔離,所以診所就要停業(停診),假如醫院中有多診間,那醫院應封院(醫師是患者時),最後我請醫師公會代為呼籲一下,這個疫情會弄到什麼地步沒人知道,所以醫師公會這邊,也希望有一些志願的醫護人員(醫師 護士等等...),所有醫院的醫護人員,有意願投入志願的工作,請到後面陳理事地方報名,也希望大家伸出援手,志願來幫忙,王理事長來了,請王理事長談些話.
王理事長:
我們非常高興也很榮幸能夠這一次由4縣市醫師公會及相關單位,各縣市衛生局 CDC 第三分局,中區的楊局長,也有中區健保局的配合,首先非常感謝中市衛生局林局長先來作開場白.
林局長 蔡經理 楊局長 林理事長,其他公會理事長 兩位主講人,王主任 李科長,各位貴賓,各位中部4縣市在座所有的醫護先進,大家午安,今天非常能夠邀請到一時之選的兩位主講人,來為我們主講有關sars之整治及醫護人員之自我防護,特別是大家所作關心有關醫療院所對sars防治策略最新資訊.
我們都知道,嚴重急性呼吸道症候群sars,在台灣地區已造成社區感染之威脅,如何防止是大家共同的義務及責任,為了協助醫護人員深入了解疾病的病因,流行病學以及宣導正確防疫策略,落實臨床照護及自我防護之目的,中部4縣市醫師公會立即結合台中市衛生局,行政院衛生署疾病管制局第三分局及健保局中區分局等相關單位,籌劃這次的講習會,並邀請中部4縣市醫護人員共襄盛舉,共同來打擊sars,防止蔓延及保障第一線醫護人員之安全,我代表醫師公會2600位會員,表示熱忱的歡迎大家的蒞臨,並祝各位心想事成一帆風順,謝謝各位!
第一個講題,中國附醫院感染科王主任 任賢來主講 "sars之診斷治療及醫護人員如何自我防護" 王主任請.
王主任:
林局長 理事長及各位中部4縣市的醫師同仁大家好,今天我要跟各位談談sars,做一些介紹,那我們將台大及中國的幾個case(病例)看一下,希望大家能夠很熟悉,對這一方面去做診斷,
下一張,
twn圖,這是sars在各縣市通報的病例,幾乎沒有一個縣市他是沒有通報sars病例的.
下一張,前一張,
這個是有可能病例,對於sars幾乎沒有辦法有個確定的案例,我們沒有一個很好的依據,都是靠著clinical criteria(臨床病症)來做的,如果以可能案例的話,還是以北部為最多,有些是沒有發現,雲林 南投 苗栗 新竹,我想這些地方可能很快的大概都會有的,sars的疫情現在在北部,很快的會南下(與腸病毒相似的),南部也會有的.
下一張,
這是世界上通報的案例,至5月止,只有5865個病例,台灣整個來講,他的疫情還不算是很嚴重,最嚴重的是黃色的部分,中國大陸.
下一張,
定義"I"(sars)2002年11月以後,曾經發病與診斷為sars個案,親密接觸者,曾經到過sars個案,或與他共同居住,或者直接接觸他的分泌物,我們知道,sars的(目前)定義都是靠臨床的,也就是說我們看到這個病人,這個人曾經在發病的10日內,他與這個sars病人有親密的接觸,或者到過疫區,目前台灣已經算是疫區,所以只要是在台灣居住的人,台灣所有人都已符合A或B這2項定義,第2個要臨床的條件,1)發燒38度,同時要有咳嗽,呼吸急迫或呼吸困難,2)有這個臨床可能性的時候,代表這是一個案例.
下一張,
如果是可能案例,必須經過實驗室檢查,胸部x光,有判定是肺炎或者是有呼吸窘迫的症候群,或者是有一些個案,因為無法解釋的呼吸道疾病而產生死亡,解剖報告為未知名原因變化,就叫做可能病例,我們診斷他都是靠著suspect及probable,都是靠著臨床的一個診斷依據,主要就是沒有辦法去確認他所有要民眾的共識來判斷他,不是很準,我們的流病資料就沒有辦法precise的告訴各位,那位人才是真正的sars病人,這是我們最困擾的一個地方.
下一張,
sars的臨床症狀,發燒100%,畏寒,咳嗽60%,將這些症狀完全列出來,他沒有告訴你的sequence,到底哪個症狀先出來,哪個後出來,其實sars有一個非常重要症狀,就是說發燒100%,剛開始產生疾病的時候,這個燒是完全沒有其他Associated(跟隨)症狀,只有pure發燒(單純的發燒),這與一般的感冒最大的差別就在這裡,我們知道一般的感冒會有鼻塞 流鼻水或喉嚨痛,過幾天後就開始發燒,發燒時咳嗽 流鼻水都是很嚴重的時候,可是在sars來講,剛開始有一段時間,大約是3-5天,只有發燒,然後再慢慢的跟隨咳嗽,畏寒,其他現象全部都來了,如果我們們碰到這樣的course(過程)的話,就很容易把sars跟一般的感冒做一個區分.
下一張,這是另外一個來源,在4.7之報告,fever(發燒)100%,chill(畏寒)73%,cough,headache leukopenia,leukopenia很重要ㄡ,假如一個病人他是感冒或病毒感染,他的白血球都會低,對不對?!白血球低的話,但淋巴球會高的,譬如URI(上呼吸道感染)URI的病人也會發燒couph,你要如何鑑別,抽血檢查,WBC(白血球)是低的,他有可能是病毒感染,我們再回頭來看看,lymphocyte(淋巴球)如果是lymphocyte高的話,這就是一般的病毒感染,如果白血球低,lymphocyte(淋巴球)高,但是sars的話,他非常特殊,發燒,白血球低,淋巴球跟著低,我們淋巴球大概30左右,通常10-20%,還有一個thrombocytopenia血小板會掉,10萬-20萬,不會掉太多,LDH會高(很重要),LCK上升,GOT.GPT也高,這些lab(檢驗數字)作個補助的參考,非常重要,可以大約告訴你,誰可能是sars,如果臨床的症狀配上這些一點點的檢驗數字,可以告訴我們許多事情,我們中國醫藥學院,在門診進來時,進醫院時,就量體溫,不高的就跳過,有發燒者就評估.
所以說我們如懷疑一個病人是否sars?如此就可以幫你做個補助的參考,如果以臨床的症狀,配上這一點點的檢驗數據,可以告訴我們許多的事情,在中國醫藥學院門診部,
1)先量體溫38度以上的病人,到另外一邊去門診,不讓此病人進去,先做評估,問他,發燒有無合併咳嗽?加上其他的症狀,咳嗽先或發燒加咳嗽,大概sars機會小.如果前面有段時間發燒,沒有症狀,再來發燒+咳嗽,如此就比較像,就做血液常規檢查,白血球高的話就不像,如果低的就做分類,淋巴球又低就比較像sars,如此就可以分別URI&sars.
下一張
接著我就用台大及中國的案例,第一個病人勤姓台商,53歲,男性,來的時候主訴發燒12天,2.8-2.21,到廣東東莞去談生意,2.21回台,2.24發燒到40度,這個病人他表現出幾乎與一般sars不太一樣,雖然是我們台灣第一個病例,但是所有的資料都是例外的,2.5,發燒同時有酸痛,這個人到台大時很快就插管,可能他的病史可以好好的追蹤,2.26就發燒退了,到3.4共有8天之隔離,咳嗽越來越嚴重,白血球正常(沒有超過1萬的意思),3.6到仁愛急診室,ENT治療,3.8的白血球是17000就送台大,症狀,發燒,肌肉痛,咳嗽,幾乎是合在一起(很奇怪的)(與一般人不太一樣,白血球也已經高了).
下一張
這是他的X光片 3.8 與一般的典型肺炎不同
下一張
3.8在台大急診室,3.9在急診室插管,多恐怖,第一個案例,在急診室就給他插管下去,臺大醫院後來產生一個很嚴重的擴散,3.10時,就可以看到2邊的肺 都有彌漫性的變化(diffuse finding)3.10就住院,3.8-3.10才住院,我知道 就有4個教授被感染到,還有其他4個醫護人員.
下一張
這是3.10的x光片.
下一張
這是3.15的x光片,很嚴重,2邊的肺(lung)都白掉了.
下一張
理學檢查(PE)一般的檢查多半正常(Negative)
下一張
給了許多的抗生素,給open lung biopsy(開放性的肺部切片檢查),沒有發現 培養:沒有發現 PCR:沒成功.
下一張
3.15給O2,3.10插管到,3.21管,
2.20x光,3.21就拔管,
3.24
3.25
3.19體溫表,由前面的12天加上後面的10天,共20多天的發燒,與一般的感冒不同.
他的檢驗數據,白血球升高,血色素低的,血小板10萬-20萬-30萬,LDH是一個相當好的預後依據,如果高過500,預後就不好,就要插管,就可能會死掉,LDH:820.979.1490,CPK也高,CRP,平常sars的病人不太會高,但是這個病人>12.
第2病人3.6,到一般開業醫看門診,發燒(勤先生太太),咳嗽,dry cough(乾咳)咳了6天,3.6急速高燒(spiking fever)3.7 LMD,3.12 diarrhea(拉肚子),fever cough, 3.14 spike fever,到台大急診室,白血球2610,這就很典型,血小板14萬,胸部x光,
3.14
3.15,進行很快 症狀,發燒,拉肚子,咳嗽,
臨床檢查,沒有囉音,
3.16
3.17,肺炎,就給類固醇(應該更早點給 會更好),3.17插管,用Ribavirin加類固醇.
3.20肺炎就消掉,3.8有DIC NIG,多為Immunopathology免疫所造成的,肺炎的出現都比較晚,一個病毒感染,一感染以後一星期,病毒本身很快由上呼吸道到下呼吸道到肺,所以在3.5天內就進展(prograssive)到肺一般的抗體,在7-10天中,我們看看這些病人,多在第10到第14天之間產生肺炎,大部分都已經有抗體,病毒應該是有抗體出來後,就是活或死,因為抗體產生了以後,他就病毒抗散而產生肺炎,所以應該要早點給steroid(類固醇)(再發燒時就給).
3.26 X光
3.30 X光好點
檢驗:wbc:2600->9840
血小板:14萬->19萬
LDH:440 1250
CPK:174
CRP:上升
GOT,GPT:上升
白血球:10000下降
白血球:小於10000
血色素:
血小板:
LDH:
第三個個案:勤姓台商的兒子,3.7發燒,稀拉肚子(loose stool),沒有咳嗽.
3.8 loose stool
3.20發燒到台大
3.20 X光
放大
所有的症狀fever,diarrhea cough(發燒 拉肚子 咳嗽)發燒比咳嗽先出來.
phyical exam,沒有什麼是不正常,全部都正常,沒有一個是黃色,
3.20 Ribavirin
3.21 X光+steroid(類固醇)
3.22 pneumonia下來了,白血球2820
3.24發燒再高起來
3.25 fever
3.26 fever,O2增加
3.27插管,由肺炎到插管約一星期左右
3片X光
多由hilar(肺門),多由邊邊出現的肺炎
4.2X光
檢驗數據
白血球 血小板:10幾萬,
CDH:640.511.673(不很高,但也有400.500以上),CPK高,這些typical(標準)的變化.
第四個案例,中國的病例,3.27,淘大社區來台灣,到台中,27號在台中火車站接他,與他哥哥在車上待了約20分鐘,很標準(很明確)的接觸史,4.3時(他哥哥在3.28就回香港),他把他哥哥帶到中國醫藥學院看個病,他哥哥算起來蠻有心的,有戴口罩,他懷疑自己得sars,回去以後淘大社區就爆發了,在台灣時淘大尚未爆發,所以他並不是故意來台灣傳染的,他原本要待更久的,但是他自己不舒服 懷疑是sars,所以3.28就回去了,回去了以後就被隔離了,而且也打電話回來給他弟弟,他沒有什麼症狀也沒事(4.3),4.7就肺炎,4.12就氣胸(pneumothoras)
慢性的病程,BT表
BT表
X-ray(光)4.4
4.5X光ok
Lateral(側像)
4.6
4.7邊邊發生肺炎
4.8邊邊發生肺炎
4.11肺炎有在改善,加上全劑量(full dose)的類固醇,
4.12完全好了
4.12 lateral
4.13又從邊邊長出來
4.8?又有很大一塊
4.9兩邊都有
4.11-12上午好好,下午插管,後來產生氣胸
依此過程來看,對整個sars的病人,接觸了以後,沒有什麼症狀?再過3-5天,會發燒,不會有咳嗽,再過3-5天,就會發燒加咳嗽,就馬上很快有肺炎出現,只有發燒,沒有其他症狀,就應該開始抓他才好,或者前面只有一段時間發燒,各位前輩應可以將sars及URI分開來;就sars病人來講,RNA virus,單股RNA,塊狀多變,大小:100-150Mm(naromicro),外國像皇冠一樣.
Coronavivus如果很多把它繁殖在一起,看一個像皇冠,但是看多了,pleomorphic(多形化),奇奇怪怪的外型,連在製造病毒時,就粗製溫造突變大.
這個病毒如果感染到細胞裡面的話,外套會不見,變為約80um,budding,多由細胞膜,但此種病毒都由Golgi-apparatus,budding,非由細胞膜budding出去.
History of corona Virus.
1937 1BV(由雞的)--氣管炎
1946 MHV--肝炎
人--肺(1960)
在1960--3種動物為同一族之冠狀病毒.
antigenic group1
antigenic group2---許多人體一種Bronchitis
antigenic group3---最早發現的1BV,在鳥類
Corona Vivus在stool(大便)可以發現,基本上,量非常低,而病例數也少(德國),台灣的病人沒有在stool發現,PCR(+)是weak positive.
coronavirus到底可以不可以引起腸胃道的疾病,是still controvercy,為何?基本上,我們發現coronavirus如果在腸胃道裡頭的話,由Electromicoscope才發現,而不是培養出來的,所以他只是在Morphology(外形學)上看到而已,看到的也跟我們典型的coronavirus有些微不一樣,所以他某些strain 看起來不太像(型態上),OC43,而且生物反應上也比較favor,其他的Virus,他會引起腹瀉,但是不會引起人類的腸胃炎,所以問他會不會引起腸胃炎,是相當controversy,如此Virus在腸胃道出現,病毒會引起咳嗽,後下到胃腸,不見得是他引起下瀉之原因.
其實coronavirus是普通感冒很常見的病毒,占15%以上,第3多的病毒,流感病毒,10-15%,腺病毒5%.
pharyngtis,占5%
laryngitis,coronaVirus,它比較喜歡在呼吸道.
我們看coronavirus以前流行的經驗可以給我們一些很好的啟示.
1967密西根州所發現的一個coronavirus的out break(擴散)這個out break起於1967,所以他在1966,11月及12月就開始起來了.
我們的sars也是在去年的11月份12月份時,羅大佑在廣州開演唱會,很多人就擔心會有sars不敢來,他還來台灣宣傳,發給大家口罩,所以他這個病毒流行跟coronavirus很像,4月上來,5月下來,6月已下到谷底,7.8月又份又有一個小波,然後再下來.
他將病毒分離出來後,與1966年的比較,流行期之前,人數是否具有這種病毒的血清嗎?血清抗體?ㄝ!真的有了.
5歲----9歲,8-10%有抗體
10----14歲,20%有抗體
15----19歲,25%有抗體
>40yr, 30%
流行前的抗體的pattern(型態).其實跟我們一般病毒是一樣的,小孩少?為何?大人多,因為病毒大部分是有抗體後就不會感染,我們的抗體沒有組織,我們小時後身經百戰而得到抗體,所以這些pattern(型態)是小孩最低大人高,這個抗體pattern與我們一般的病毒抗體pattern一模一樣,所以我們預期1967年的流行病應該如何?小孩病人最多,大人最少?對不對?應該是如此的curve(曲線)出來,但是流行40年前的病例,怎會如此?怎會小孩沒有抗體,也沒有病毒?大人有抗體也有病毒ㄝ,奇怪,為何有抗體還有病毒?所以是抗體沒用?登革熱病人第一次感染有抗體了,第二次還會被感染,所以抗體沒用,還有害了,第二次感染還會得登革出血熱,這個抗體是沒有用的,沒有保護性的,而且不但沒有保護性,還會有害,所以大人反到更利害,抗體不但沒有保護性,還會有害,會產生症狀,害你產生疾病.
約有30%血清是陽性
另外一個調查,marine州(美國)海軍陸戰隊新兵訓練營有一個out break,OC43,229E,229E多點,他的抗體約有40%以上.
他將coronavirus培養了以後,種到病人的鼻腔裡(自願性實驗),aby(antibody)
cultwe-->plant to nasal cavity看血清內抗體有多少,有無保護效果.
血清價
(titer) total
<=5 7 6 4 8
5--10 4 3 2 6
10--14 6 3 1 8
40--160 1 1 0 4
在40以上才有效,40以下還是沒有什麼效果.
前一張
血清要到40以上的人多不多,很少.
基本上,抗體要達到這個地步(指數)是不容易.
Volunteer study(BMJ1967.3.767-9)用coronavirus種到Nose內,種32人,有6個人,你怎麼種他都沒反應,是無放鐵金剛.
測血清抗體:有無反應,1/5≒20%
其中4/5=50%(2/5)cold(+)
50%(2/5)cold(-)
有一半人會感冒,一半人沒有,所以有症狀的人大約是2/5=40%,結論可下:約40%之得病率;就是這個病毒感染了,只有40%會有症狀,所以USA之marine案子中,內部的流行,coronavirus是自己配的?是變種的coronavirus造成肺炎,當時是約有33%的肺炎病人,
★所以感染後會有30-40%會有症狀
現在我們報的人,都是有症狀的人,所以基本上,以此6000人的流行資料來看(11月到現在有6000個病人),所以要乘0.41,所以約有10000多人感染,所以死亡率約為5-8%,再除以3,約為1-2%左右.
這個是病毒進去以後,大概會排毒多少天,40天都在排毒,所以感染過以後,或有症狀以後,病毒會排出來的時間是4-7天.
這個coronavirus,以前也會有,只是比較少見,小孩子被感染到,症狀也比較輕微,這個疾病或病毒比較沒有沒有毒性,病毒引起的免疫反應造成這些問題出來.
Coronavirus會引起pneumonia bronchitis會有10%下降.
下呼吸道coronavirus感染率10%,成人20%,比例最高的是 bronchitis laryngo-pharyngitis.
bronchitis25%,小孩也不會很多.
Summary of coronavirus
1)成人common cold(普通感冒),常見之病因,229E,OC43流行,像sars,4天-7ds.
2)抗體並沒有保護的效果.
3)春季為流行期.
sars疫情
1)散播慢(11月到現在6000人),就因為傳撥散,真的要好好防疫,傳播已經這麼慢了,是可以擋的東西,如果再不好好做,病毒要社區化之前,一定先醫院化,由醫院再到社區,Epolu病毒,低傳染力的病毒會由醫院到社區,只會感染到親密接觸的人, index space:2%(conect後),所以在醫院內其實是最容易感染的,成人5-8%≒2%.
sars傳染route,droplet,傳染,講話時約有0-200顆粒(particle)
咳嗽:8-3500
Sneezing(打噴嚏):4500-1000000
1個particle=10um=wbc(白血球)大小,還不能感染到肺,太大了,在bronchi就被擋住了,這個particle必須要變小(減去他的size才有辦法),到減到2-5um,他才能最容易感染,2-3um--約有40%會感染.
圖:
他的evapurating(蒸發掉)/10-1秒中就可以=1/10秒,他的size就已經蒸發光了,所以可以想見,這樣的一個近距離飛沫傳染,如果他的病毒要能夠到我們的肺部,size要很小,而且與病人之接觸要很近距離才有辦法,因為particle很容易就消失掉.
sars病例之處理原則
1)送到病房,不要在急診或門診就處理,病患要立刻帶上口罩
2)並且要設法過去之詳細病史 接觸史
3)x光,CBC,x光正常--->依平常就醫,x光有問題,症狀:發燒,其實連發燒都是已經晚了,病人剛接觸以後,2-5天內都沒有症狀,其實台灣已經本土化,是防護很重要,上mask.
二
1)iso ward
2)CBC (Lab)
3)Lab,2d一次
4)CBC,2d一次
5)x-ray,2d一次
6)Rx
三.接觸者的處理
1.安撫不安的情緒
2.不限日常,10天
mask之選擇
1.N95
2.活性碳
3.外科
4.紙口罩
Lancet:
如果沒有戴口罩,沒有一個戴口罩的人被感染到sars,因為此病之傳染是非常緩慢,且要近距離才會傳染,所以在整個防治上來講,最重要的就是口罩(以外科口罩代替也可)
活性碳是用來去毒的
NPR三級口罩(以液態粒子來測試材質)
N100---以固態粒子來測試材質
P100,R100(以液態粒子來測試材質)
N95mask材質,注意密合度
外科mask
活性碳--不必
紙mask--沒效
什麼人要on mask
公共場所,開放外空間可以不戴
1.醫護人員
2.sars病人
3.居家隔離者
4.發高燒病人出院時
5.其他有症狀者
戴完要test(測試)
1.positive(正壓):正壓吹氣,眼鏡會起霧,表示戴的方法錯誤.
2.Negative(負壓):吸一口氣,mask會凹進去.
先戴底下的線,再戴上面的,mask大小要合適,定量定性測試.
醫院管制
1.入口管制,疑似者要on mask(N95).
2.入院時,要在負壓病房,專屬設備或關冷氣,空氣流通,少移動病人,醫師及檢驗到 病床邊做.
訪客:能少則少,如有就on N95 mask.
3.固定一組人來照顧,不要散播開來,不要整棟大樓被感染,醫護人員應注意接觸者 之血液 分泌物 身體,要戴護目鏡及mask.
我們知道sars的病人的血液 喉嚨內分泌物,基本上來講,PCR的陽性率都很低,陽性率最高的是痰,所以在給病人抽痰或插Endo時(插氣管內管時),或者病人cough(咳嗽)時,這時的病人是最危險的,
所以我們在插Endo時,建議應戴護目鏡甚至面罩,從事可能有患者血液或身體之接觸應注意.
洗手,固定體溫計,消毒劑
儘可能避免徒手處理廢棄物
醫院內應有主管回報政策,照顧下屬及員工,注意有無來上班,家人有問題,如同打小報告似的.
臨床上,沒有發燒咳嗽5天可以出院
白血球:原來不正常要正常才可
量體溫:出院後亦同
少接觸他人,有異常再回院
4.15 商業大老仍在問,要戴口罩嗎?
3:15pm 醫療院所sars防治策略
衛生署CDC第三分局
科長 李翠鳳
事件緣起
典型肺炎
非典型肺炎
sars定義
可能 疑似 通報----病例
只要醫療院所只要有通報病例出來,就必須檢送
1.病歷資料
2.追蹤資料
3.防疫單位追蹤之接觸者
a.旅遊史
b.接觸史
再送衛生署的專家委員會,再由委員會判定,是否符合旅遊史 接觸史加上臨床的典型症狀,合乎這些條件就判定為1.疑似病例,再加上x光片有肺炎(且為彌漫性肺炎),就判定為2.極可能病例.
院所會問:此病人被報後,會被判定為何種病人,也有可能判為c.排除的病例,可是防疫工作不會等到專家委員會判為什麼病人才工作,會先做居家隔離,他接觸的家人就要居家隔離.
如果被排除,就被解除隔離,防疫工作應作在前面,此點應讓民眾了解,應由媒體來宣導
1.被隔離的人,不見得是病人才被隔離,可能健康人,只因為有接觸,可能同事有症 狀被牽連到而需要居家隔離.
2.很可能他的接觸者,可能被衛生單位審查他根本不合症狀,可能會被排除,就會解 除.
3.所以應讓民眾知道,每人都有這種心理準備,否則我們都知,曹女士的孩子也很可 憐 ,他們附近的鄰居沒有人要賣東西給他們,他們剛開始被居家隔離時,我們有 接到求救電話,他們沒有東西吃,我們聽了真是很難過,趕快透過地區衛生所趕快 送便當.
如此民眾如果對這個觀念有所誤解,就會造成我們的工作有多方面無法落實.如
1.有人逃跑,有些居家隔離的人.
2.有人去上補習班(建中),他們不知道這個病的潛伏期約3-7天,甚至10天,我們要 求2週(可能每個人對發病日期記得不太準),在開始發作時,也不容易來作成診斷 說:你現在是正在發病,所以才將居家隔離時間延長,所以也不容易每人解釋,所 以此種觀念應透過媒體來廣為宣導,所有居家隔離14天真的是很重要.
像建中那個學生,就在第7天發病,原先我們還不知道他是不是,但是他這麼一攪, 會牽連到許多與他接觸過的人,全部都要居家隔離,而且他出門還撘公共汽車,如 果他去搭捷運可能會更慘了.
致死率:在香港也有此種現象,在第一波死亡的都是年紀大的病人(6.70歲及5.60歲的人),但是第二波的死亡病多都多是3.40歲左右的壯年期病人,台灣也相同,在台灣死亡的淘大的弟弟是57歲,陳靜秋女士是48歲,和平的看護工都在40歲左右,我們也不知道為何會如此,病毒一直往後傳到不同的病人身上,在第n代的發作表現都有不同年齡,死亡率(全球)5-8%,在WHO之死亡病例是8例(昨天是5例,今天就增加到8例),還有一些死亡病例,但是檢體報告仍然尚未出來,所以不敢亂下斷語,依此研判,大家都認為這5%的死亡率是否有低報的情況,中國會低報,所以認為死亡例子數字不只這5%.
到今天早上9點是614例的通報病例 已出院者151例.
可能病例102例(疑似病例),台北市 縣最多,其他也有.
要思考3個方向(在醫院中要預防sars),x光對我們有傷害,傳染性疾病也相同,所有的防護措施不外3個方面
一.預防醫院內,其他院內感染的發生,生物安全防護
二.早期偵測與通報,量體溫,醫護人員 社區出入人員
三.個案管理,醫院住院 轉診過程中不要再擴散,就診 轉診 來院 出院各種後續觀 察
1.屏障 隔離
2.時間
3.距離
1)飛沫傳染 亦是醫師之工作,口罩 手套就是屏障,再加上眼罩 隔離衣
2)距離:問診時,不要靠的太近,但在政策上,補助醫師一天一萬,護理人員則只有3 千元,依時間來說,不比醫師少,有些病人體弱無力時,說話小聲,都必須很靠近病 人,有時要抽痰,危險很大,我個人覺得應給一樣的加給,政策多由上面定下的,我 們的困擾也不少,我們每天都要看電視,有許多政策宣布,媒體是第一先知道(第 一時間發佈),等到公文由總局再轉給我們是太慢了,才知仁濟又要淨空,和平也 已淨空,A.B棟情形如何,都由新聞知道的要快.
因應策略:
成立sars應小組
1.建立醫院sars之防治策略,各種物資之採購或索取,由此小組來作
2.查核防護措施落實?
3.要與專家的防護策略要同步,有好消息--應同步,醫師 診停業都要補償,被隔離 的病人後面被排除了,也有補償!立法院通過了700億,企業主亦同
上網,多上CDC,速度最快的,病人居家隔離各種資訊,各種亂七八糟的問題,學生的家長是台商,孩子不准他來上學嗎?不對!強制隔制專案措施,只要你是由高感染區國家回來者,一律要隔離,
1.個人自己隔離,家族不用隔離,條件:自己必須量2次體溫,一旦他有發燒,他的家 屬就要立即隔離,沒有發燒之前,他都是健康的,所以他家屬不需要隔離,孩子可 以上學,太太可以上班,可是只要有發燒,他就變成可能個案,他的家屬當天立即 不可上班上學,就要馬上隔離.
2.他回台不想回家,不想傳給家人的機會,可以,桃園營區,由中正機場專車到那兒 作居家隔離.
3.醫院要辦在職教育,有許多事件繼續發生,代表前面的動作有問題,如果香港說法 :戴口罩的人都沒有sars,而且到Lancet去發表,如果這是事實,也代表一件事,將 個案移走,自己的防護意識尚未足夠,工作不完善,不是口罩戴了就沒事,診所醫 師會作的非常好(因為他自己是第一線),但是醫院內行政人員口罩都戴在鼻子下 面,好多人聚在一起聊天就不戴,有些情況是有人來查趕快戴,事實上戴口罩不是 為別人而作,這個動作是為了自己,保護自己也得保護別人.
口罩不是萬靈,洗手也是很重要.
如果只在門診,與病人距離遠,外科mask尚可,如果真的很堅持,也登記N95給醫師 護士,對百姓,空曠處,開闊地免掛mask.
監測,如無專屬診間,請打衛生局Tel或119電話(免去病人自己搭交通工具),少去擴散機會,衛生局可以調病床工作.
sars調查表,暴露史,旅遊史
1.休假 例假日,對口單位 人
2.轉診+病歷摘要
3.採檢體---病例通告表,Chest x-ray+data,喉嚨檢體最好blood Stool眼淚.
routine消毒
0.1%--->消毒水,desk,tel--->
1%外面window--->0.1%
漂白水 1cc--->100倍水(100倍水)
請阿嫂戴手套
KTV,theater-1%
嘔吐物 發燒--->漂白水不稀釋再清之(等30分)or倒下去,清除(請阿嫂)
Formarin--->Hp用?
媽媽要去care?要進去又要到外面,不可能,為什麼有這麼多的看護工感染?機會多(不是不會防護),可能他沒有更高的選擇權,也許他沒有很好的防護設備(沒有N95mask),應可避免盡量避免,隔離的病人,應該完全限制訪客,不要太多人去接觸,應有固定的醫療小組.
出院前標準程序
1.出院前作一次生化檢查
2.Chest x-ray
3.這些資料讓醫師作專業判斷,資料要送專家委員會作備查
香港有人出院又住,是沒治好?出院要有data,真的好了?再住?再追查!
條件
疑似或可能案例,5天不發燒才做出院的準備,如果病例一直在panding,就表示他可能是送的資料不準?或有肺炎症狀?需要他不發燒3天,現在改為一律5天.
出院的追蹤
1.回家之後,只要體溫異常,立刻回診
2.發燒後,第21天,會再追蹤 抽血,檢查有無抗體產生
pro居家隔離通知單
p21-2 p22-1-2
建議非必要之手術--暫停,100人以上之集合延後
Q:
1.封院?
A:看病人的醫師都有戴口罩,病人也戴口罩,如此情況下還要封院嗎?
2.發燒就懷疑,sars之病人是24小時都在燒,如果病人自己處理了,再給醫師看病, 醫師也應懷疑他可能是sars之病人?
3.台大之教授也受感染,請問意見?
李科長: 封院 隔離? 最近許多醫師都戴口罩,防護工作都做的很好,如果病人也戴口罩來防護,我們沒有強制這個診所一定要關,但是這個醫師一定要記得每天量體溫,衛生單位還會追查,衛生單位也不希望所有院所都關光了,到時要到何處就診
就是大問題,所以為何最近要求醫護人員要做好個人防護,如果醫師做好防護動作,又無症狀,是不會強制關院.
王金明理事長:再確認,一個診所有good protection(好的防護工作),有貼海報的宣告,每天醫護有量體溫再加上戴口罩,3個或2個條件,那就不會被封了.
王主任:任何的燒都不會持續,憑一個點,有無發燒來定他是不是?有問題的,所以我們還要用
1.發燒病史(fever History)?自覺有發燒過,以前有無發燒,不是現在(這個點),沒燒就算沒燒,發燒的定義是如此的
2.問說:性行為會不會傳染,我想這是個animal.model(動物模式),我們剛剛講過,corona Virus有很多的情況之下,有許多動物,有許多種器官的感染,有腸胃道,有肝炎等等,是否經由這種animal model(動物模式)來做成結論,我看sars本身就是一種droplet infection(飛沫傳染),基本上不應成立,如果真是這樣,我第一個就把台大的教授抓起來(蔡醫師給關起來),因為他在醫院內,由sex傳染到這個sars,等於是對這個病人sexual abuse,這個應不成立的.
Q:
電話話筒會傳染?不會
Q:
1.居家護理可能與疑似個案有接觸的家屬,通常他們會問說,萬一被暴露,在潛伏期中,有沒有傳染給別人的能力?
2.五分之二的病人是沒有症狀,可是抽血時,血清已是陽性了,就表示之五分之三的病人可能已有發病,但沒有臨床症狀,此種病人可無傳染力?
Q:
這個是有的,沒有症狀又會傳染,基本上他傳染力也不很強,如像是重症傳重症,輕症傳輕症,輕症的病人也是會傳染,當然一個病人有許多檢體,如throat swab,Nose swab?urine, blood stool,有很多檢體都會陽性,但是這些檢體的力價(positive intensity)都沒有比咳出來的痰高,所以各有high risk,此種咳嗽的病人,多在fever之後,他的傳染力是最強的,但是如果沒有症狀,光講話就有200多個粒子(病毒?)比起有症狀的病人,傳染力就低了,所以說,會傳染的可能,我們也懷疑此種病人是否存在,所以奉勸各位不要靠症狀來去detect,protect應該自己做好,防護是最重要的.
Q:
Naso secretion?
A:
Naso secretion,基本上還不是很高,痰與深部咳出來的體液 分泌物之傳染力是最高的.
Q:
PCR在高峰期這段期間之偽陽性高不高?有無偽陽性?或是過了這段期間(5月以後),他的偽陽性又會降低?
A:
現在這個時候沒有辦法談偽陽性,因為gold standard?什麼是確診,現在都不曉得,但是在4月中,國家衛生研究會有個會,國內有80幾個通報病例,大約有20多個是疑似或可能的病例,有10個人PCR是陽性,我們就問他個問題:這10個人是不是都在這20幾個病人當中呢?答案:不是,不是,這20幾個人中,只有2個陽性,勤姓病人都陰性,另外的8個呢?也是排除的病例,這下問題就來了,剛剛有講過corona Virus感染以後,五分之一是完全不會被感染,五分之二是沒有症狀,所以很多都是在我們用臨床症狀將他們排除掉了,不算他是得病,但可能他是陽性,所以此時你說他是偽陽性嗎?不一定!我們沒有gold standard,因為gold standard應該是血清,我們的血清有抽到still conversion,等到still conversion出來了以後,喔!這可能是感染,現在講偽陽性的機會還不是時候.
羅:
其實在昨天有幾個醫師朋友打電話,他們覺快要變成半個專家,因為參加過的幾次會議,他們就覺得病人因為發燒來38度,因為sars正流行,必會去注意有無發燒,咳嗽者,所以會很難取捨,要報? 變成好像發燒就應通報,但是依定義,只有發燒是未達標準,再來2)口罩問題,很難買到口罩,與很多公司談妥了以後,價格也談好了,但是結果也買不到貨,價格也變了 是市價的好幾倍,到幾百塊,令人覺得老百姓看電視媒體,他們以為覺得戴個口罩就沒問題,假如每人都戴口罩,但是為何會讓人家買不到口罩,還有耳溫槍? 可以買的到? 要用500億來防sars,但是第一線所要的物資為第一優先.
A:發燒就送? 37.5就可了,criteria,會依地區來定,如果我在台北市,草木皆兵,一定送,但台中不是,所以可免,如果有大爆發,在台中我會送,如 同登革熱去年在高雄,去年大爆發時,一點都不放鬆,只要發燒一律送,依地區來講,反正你定任何溫度,每個人都有意見,不是每個sars都是38度 ,不會的.
王金明理事長:第二個問題,陳局長 李科長
李科長:我也希望大家都買的到,目前所有的設備,應優先提供給醫療單位,在5.10會寄來一批,這一方面他們會保留在媒體上宣導,500多通要口罩 ,何處可買耳溫槍?有些同仁自己帶體溫計來.
Q:我今天看台視新聞報導,說治療sars CDC研究所說,蛋白分解與蛋白干擾素會對sars病毒有效,這是題外話,主要問題是預防勝於治療,我們醫護 人員是高危險群,是否可以請衛生局,上局分給各醫護高單位維他命E(1000mg),這已經證實了可以提高免疫力,或綜合維他命也沒關係,就是要 提高大家的免疫力.
A:這個ㄏㄜ!政府不是萬能的,吃飯也可以提高免疫力,要不然你肚子餓了? 提高免疫力有用嗎?整個的治病機轉Immuno pathology,是免疫力過強 ,反應更大,坊間都說某些藥可以提高免疫力,防止sars,這個理論,我不太favor提高免疫力,我們治療用steroid.
A:什麼是通報及疑似病例,其中之criteria?
Q:通報:醫師認為是就報上去onlist;疑似病例送到專家委員會去,他們會去評估,這個人Family History contact history travel history ,hospitality,這個台灣地區,不是整個台灣都是high risk,但台北市是high risk,你有無去仁濟醫院,和平醫院等等,clinical像不像,有沒有 clinical criteria,如果疑似再加上Lab(檢驗),就叫可能病例,目前到這裡沒有所謂確定病例,因為這是沒辦法的.
通報了後,任何通報的病例就叫通報病例,不管對錯,疑似的是要經過診斷(經專家委員會),此會都在台北,可能會慢一點,中部可能組個分會.
Q:中國醫藥學院與台大之corona virus是同一類別?確定是corona virus,是如何判斷,要多久時間,WHO要送我們一種免疫的檢驗方法,2個小時可 以檢測90幾個病例,to protect?多久 和平醫院,及LMD(Local medical Doctor平常開業醫),為何有些人會得到,有些不會得到?
A: 1.台灣這幾個strain基本上應為同一strain.
2.診斷:可不可靠?看看剛剛的資料,PCR 2個小時就可以出來 所有exclue的案例內,有8個是陽性,但在真正專家審過,疑似病例中只有2個陽性 ,這牽涉到採檢體,這個檢體只要採的好,如果採到深部的痰,這個檢體陽性很高,不過......,很多都採不到,要靠臨床去診斷,有困難,真的 有困難,較正常者是靠血清,不過血清都是retrospect,要2次才會有,依流行病調查,這個血清不容易,因為我們知道corona virus在台灣目 前沒有長出過一株,通過? 笑死人,但全世界只有5株而已,全世界這麼多人,6000多個病人,只長出5株病毒而已,各位覺得奇怪,美國這麼厲 害的國家,為何只長出5株? 還送到美國CDC去長呢! 主要是這個病毒太難長,又沒有辦法大量生長,沒有辦法大量作成試劑,這是抗原有問題 , 抗原要靠檢體,我們每人都要抽血,抽血不會抽錯血,抽血一定會準,他是用Virus來做PCR很快,但用任何檢體來做就沒那麼簡單.
Q:我是ENT Dr,本來在上週還覺得接觸史是很重要,誰想到現在台灣已是疫區,那這個條件幾乎已拿掉了,那上個星期CDC是建議我們如何要通報 (38度cough)還是加上抽血,再到大醫院,診所無法抽血 x光,那要叫病人如何去抽血?戴口罩去抽血?還是我們要做何種處理?
A:台灣不是整個地區都是疫區,只有台北市是,台北的仁濟 和平都算數(問:去台北又回來需不需要通報?)
A:你要有很多Criteria,不是說(發燒 咳嗽以外,我們需要再做什麼,我剛剛說過,我是個診所,設備上無法幫他抽血,作x光,請問主任,你建議我需 不需要做什麼處理?)
A:你現在碰到一個病人發燒 咳嗽,前面的History,你可以問!你要報我們會接受,發燒同時流鼻水 咳嗽, 發燒沒有症狀(你可以報),這個你報我 們可以接受,我們也希望你在Summary history給我們寫一下,如果症狀是一起來的,我們不報(一起來的當作一般感冒治療).
李科長: 台北認定是疫區,遇到發燒 咳嗽就報(條件放的很寬),北部以外的地區,維持一定要有接觸史或旅遊史,
1pt:體溫 mild fever cough,科長你要不要與他討論一下,為何他這樣的病人也要報?他有沒有什麼History,他是一個外包捷運的工作 長期待在新竹,他的室友中,有人最近有到台北市,去的地方也很接近萬華地區,那室友回來後,有咳有發燒,可是他室友現在好了,變成這 個人開始有發燒,所以他這樣報,我們還是可以接受,雖然他只是間接的,但有的醫院報的病人是:1)沒發燒(完全沒發燒);2)2個星期前有 咳嗽,目前應再釐清的,雖然部隊也害怕,這個人回到部隊說:我爸爸曾去和平醫院看過我的爺爺,1)爸爸沒症狀 沒發燒,2)阿兵哥也沒症 狀,只有休假回家與爸爸見面10分鐘,馬上通報,馬上送隔離病房,而且是2個星期前咳嗽,這2個病例就比較不能同意,如有足夠人力,可以 來審查,大家就盡量報,所以真的兩難,所以請各位花點時間,問一下接觸史 旅遊史,家屬有去過有發燒,完就咳嗽才報,就很謝謝醫師,病 人越早診斷越早治療,防杜流行越好.
Q:請問王主任,這個病毒變的那麼快,會不會產生疫苗?
A:對疫苗,我個人不是持很樂觀的立場,為什麼? 因為corona virus的變種很快,疫苗弄好,明年找不到可以打的人來打,我也不預期,這個病毒會 與我們人類走一輩子,一個全新的病毒 進到人類到底要有多少人受影響後才消失? 在以前可能有1千萬人,基本上我不太認同這種說法,根據以 前的經驗約有8%-17%的人口數會被影響到,新病毒也不會全部人都感染到才停,為什麼我們知道病毒與細菌都很相像,來來去去在呼吸道 腸胃 道,會與其他相似的病毒 細菌都會提供一些相似的抗原給你,有時你會得到其他抗原,所以一種病毒未必會存在很久,如果這個病毒是真的以 Immuno pathology而造成症狀,如同登革熱相同,他有抗體更慘,愛滋病毒也是相同呀!有抗體更慘,所以這種病毒要去發展疫苗,我個人是不抱 樂觀的看法.
Q:此病毒到了人體,約有2/5不發病,所以可能有些人發病,但不是很典型(typical),所以才會被通報,剛剛有說過,在被通報的病例中,還有8個是 PCR陽性,意思就是被排除,非真正病例,但有corona virus,所以PCR才會陽性,這些人會不會傳染?與這些人接觸者要不要隔離?
A:有通報就要居家隔離.
Q:你建議在mild反應時,就要用steroid,長期使用後會變為carrier嗎?
A:無此研究,無此經驗,不知會不會變為carrier 免疫異常的人,感染到sars會不會變為長期有Virus secretion,應是有此機會,不是沒有.
Q:8個patient,PCR是陽性,已排除,既已排除就應解除居家隔離,但又有傳染性?
A:所有這些Data是data,但data不準,所以不能完全信data,所以patient不是以sars來 必須要戴mask,說不定這些人症狀是很輕(不典型),埔基有 patient檢查後回去了,但PCR陽性,輕症傳輕症,重症傳重症,這種是low risk,給他戴口罩(傳染力較低的)?
Q:已排除者,接觸者要隔離,但是他原來的病人是排除的,居家隔離已解除了呢?
A:這個會有,沒錯,有些病人發燒一天就來找我們,其實戴口罩跟居家隔離是同一個等級,我們太重視居家隔離,沒有居家隔離也應戴口罩.
Q:症狀輕微,所以才會排除,但被排除者,也有發症者,有時根本沒症狀,但抽血後是陽性(可能偽陽性吧!),也有可能傳染,所以應注意,有病人也是 很害怕.
A:On mask,10-14day,排除不排除,就是把他戴口罩,戴口罩的等級應等於居家隔離,戴口罩14天就等於居家隔離14天,可是我們把這個等級往下拉 ,口罩是最重要的防護.
Q:1)類固醇可以預防sars?
A:後面那些嚴重症狀是由Immuno pathology引起的,治療可用,但是用steroid後,在免疫缺陷的人,對於感染會更容易產生感染.
2)戴口罩可以防護多少?
A:Lancet已說了,在香港地區戴了口罩的人沒有感染到sars,這個效果是很好.
3)飛沫傳染,呼吸都可以傳染,所以各位一定做好防護工作(戴口罩).
Q:我是鹿港區的開業醫,是否可以指定醫療院所,只要有發燒 咳嗽的病人就轉給那個院所,保護患者及醫師.
Q:指定照x光 抽血的點,其他診所有case趕快轉給他.
A:有是很好,同意.
Q:減少社區之可能病例到處流竄,並減少第一線醫師(開業醫師)互相推諉,可以定出sars高危險群指標? over3個指標以上,應到門診中心去就診, 可行?
A:專責醫院正在規劃中,台北有縣立三重醫院.
Q:CDC說應打0800,但一般民眾會找自己相熟的醫師(門診醫師).
A:這個意見很好,正在做.
Q:1)高雄市可以做,台中市不可行?衛生局有此計畫有幾個criteria到幾個大醫院去看醫生,如此可以避免病人到處流竄.
2)台北市有松山,和平是sars之專責醫院,台中市尚未如此嚴重,請問台中市如果大流行時,有無成立專屬醫院之計畫.
A:有.
Q:3)台灣sars之病情經和平醫院暴發了,是因為更多的政策錯誤造成的,因為香港都已經作封院了,台灣還在專門攪居家隔離,還不知道要把醫院 好好弄好,做好院內感染的防治,他們早就封了好幾家醫院,不應把他們當成八卦,沒有想到別人會封院,此地有無可能發生此種情形?經過此 一案件,全省大家都草木皆兵了,我也到幾家醫院去巡視過了,13家醫院,做不好的,院長就把他抓來罵一頓,基本上來講,應該做的很好,再由 醫院爆發的機會不會很大,社區感染就應注意,人家淘大都封了,要小心,社區大樓還不檢查 就應注意,如果預期要再爆發的話,應在社區,我 想在醫院內再出來的機會不大了.要進彰基 中國比進國防部還難.
林局長:謝謝大家坐了一個下午,我想大家對sars有了基本的認識,不用太恐慌,跟幾位專家討論過,大家一定要把一些防護措施做好,基本上各縣 市自己要照顧,彰化縣,要自己照顧,台中市我們台中市自己照顧.
1)成立專責醫院?
A:醫護人員之壓力很大,而且各醫院之收治隔離病床之有無,基本上,應該還沒到那個地步,只要將應有之防護措施做好,就應可以隔離.
2)規劃的工作,我們當然有規劃,萬一哪個縣市有淪陷,如彰化地區,彰化有規劃,只是不能說,絕對有規劃,請大家將自己該做的工作做好,才是最 重要.
Q:1)請問王主任,您一直提到Lancet發表的有關香港的個案,戴口罩後,醫護人員得病率就零,有無理論說這個功勞不是醫師戴口罩,而是病人戴口 罩.
2)N95,各位長官一直在強調,什麼是N95,請解釋一下?
A:我想這個病人戴口罩確實是比醫師戴口罩來的重要,至於我們今天是不是要講N95,我知你是N95的專家,你幫我們講一下,好了
Q者:各位先思考一下,在香港的重症患者中,是不是有7成以上,我看報低報的是7成3,是否醫療人員佔的比率較多,原因是來自於醫院的感染
感染源是由哪裡來的,感染途徑是怎麼樣子,大家都知道口沫的感染,是否有可能說,今天病人把口沫噴到我的口罩之後,口罩並沒有實質上把 醫護人員這些particle把他隔離,而是緩慢的在這些口沫乾燥了之後,這些particle把他吸進來,這N95的口罩甚或N99是阻止0.3um作隔離的 標準,為何不用0.2或0.1呢?因為他要考慮到你的隔離跟你吸入的空氣量的效率來作一個選擇,早期在用N95的口罩來防治疾病,是以防治TB作 的功勞最大,但是TB是一個細菌,顆粒是蠻大的,但是corona virus之particle最小約有60um,最大在180um,或200um,但是依英國之研究單位, 數據是80-180um,最大是120-180um,剛剛看王主任的報告是80多um,這樣的particle,如果附著在你的口罩上,不會是看一個病人換一個口罩, 一定會經過2-4個小時才換 丟,醫護人員感染率為何特別多,可以思考一下,是否因為他們長期戴口罩,捨不得丟 換(無口罩?),可能也有材料 不足,如此情況之下,他們的感染率會增加,以致於台灣與香港之報告會有不同!
A: 這種說法我不能接受,如同鄧小平說過!不管白貓 黑貓,會抓老鼠的就是好貓,我們今天看這個報告戴口罩沒有Guide line,你這些理論全部都 是錯的,你的說法是對的,但是應用在實際上是錯的,標準臨床跟基礎上之disassociation就是這樣,我們要看的是看臨床的報告,確實是有效 呀!香港的就是如此,難不成現在都依你的理論,現在物資這麼缺乏的時候,用一個丟一個,不戴口罩是不是 或帶N99或N100,要嘛大家都不要戴 ,這種論調就是反防疫,憑良心講沒有意義,我們要看的是看事實,很多的理論在事實上一出來就可以解釋了.
Q:請問本土化
A:現在就已經本土化,所謂localized的意思是說,如果一個病人他進來,他是一個進口貨,進口了以後,他第一個接觸者不是本土,因為我們沒有將 這個病人好好擋掉的話,第一波的接觸不能算本土,他第二波就算,目前來講,在醫院內這些東西是因為我們第一波沒有把他擋住,再出來的第二 波就是本土化.
Q:剛剛王主任說我反防疫,這個太重了點,再強調一次,醫護人員要戴口罩,重點是不要讓病人噴口水給醫療人員,所以在看病人第一優先不是體溫 ,其實只是加上發個紙口罩,我想只要他不噴口水給你,就有防疫的效果,我強調這個觀念非反防疫.
Q:1)小孩的case如此少,是何理論?
2)台灣病人之血清可以治sars?
3)香港醫界穿了隔離衣及目鏡,可是卻仍然得到sars,有很高的比率是醫護人員得sars,如此之下,一般診所之醫師只戴口罩會不會防護不夠?
A:1)小孩子case少,小孩子不是不會被感染,他的免疫差點,抗體比較少,症狀比較輕,比例上,小孩子之病例少.
2)血清治療,因為是Immuno pathology,血清不見得會有效,IVH用IVH來治療,第一,我們沒有那種有血清的人,我們前面都沒有sars過,IVIG,拿 人家的抗體來,如果抗體有用的話,更何況現在的理論 抗體反倒高的話,更需要急救,現在我們建議用N95口罩就夠了,假如要作更多的防疫, 我們很歡迎戴護目鏡,各種裝備很適合,穿太空衣都可以,如何拿捏最好的境界,又很舒服,又有防疫到,這就比較重要.
Q:第三,紫外線會不會殺死sars.
A:紫外線,不太清楚呢,此Virus可以在外活3個小時,並不表示他可以傳染3個小時,乾了以後,可能就沒有辦法,就像1個人,活著也不見得有性行為 一樣,病毒活那麼久,也不見得每一個都會傳染.
Q:發燒後多久才咳嗽為乾咳,胸部聽診有無finding?
A:台大的經驗:沒有
Q:與細菌(肺炎雙球菌),鏈球菌引起的肺炎如何區別?
A:肺炎雙球菌引起的肺炎白血球都高.
Q:依臨床症狀,問診無法診斷?
A:沒有辦法.
Q:以前肺炎死亡率排第一位,比起現在的病,以住院率盛行率來比較,以前的第一名會使得到處都有人死亡,現在只有3%的死亡率,為何全省陷入此 恐慌地步,是否會言過其實?有誇大之嫌疑?
A:一般肺炎的死亡率,總共的死亡率是4%,肺炎所有的罹患率所有的肺炎喔!由西門町隨便抓幾個人來,每年均有1%的人會得到肺炎,這1%的人之中 ,死亡率是4%,其實那時的死亡率平均與sars差不多,為何以前的4%,現在也是4%,大家人心惶惶!是報紙大炒作?兩者最大的差別,肺炎不會傳染, 這個sars會傳染.
(Q:鏈球菌與葡萄球菌也是飛沫傳染呀!)
A:不對,那是嘴巴內自己的細菌下去的(都是嘴內的細菌下去的),自己傳染的,我去看你,我不會得病,可是sars,我去看你會得病.
(Q:要到我們嘴巴,也是由別人來的),不對,你嘴巴內本來就有細菌的.
Q:王主任,我不是很在行,賴俊明醫師曾講過說,靈芝,米糠可以使我們血中的Killer cell增加,台大的黃教授也講說,以小白鼠實驗,有吃米糠的 小白鼠會活的比較好,如果我們這些吃五穀飯,你說,免疫太好的對症狀反而不好,請問Killer cell與antibody又有什麼關係?
A:免疫有包括很多種,有細胞免疫,體內免疫,到底免疫是哪一個group(群組),不知道,但是如果是Killer cell那就錯了,因為Killer cell是第一 線,任何微生物進入人體,第一線就遇到Killer cell來殺病毒,第一線(第一時間)就殺完了(殺到了)這個病毒有10%,後面的免疫才會出來,sars 的免疫,基本上是很低,這麼厲害的免疫,大部分都是delay(延遲)反應所造成的,所以這個還要再研究,到底他引起Immuno pathology的機轉,到 底是什麼?理論上來講應是有效,如果真的依他的實驗,人體呢?
Q:請問王主任,我們給病人吃維他命,及益生菌,可以提升我們的免疫力,我有個同學他有作益生菌的test(試驗),貴院的許醫師,可以刺激我們分 泌,alpha-interferon此種情形對預防sars有幫助嗎?
1)建議病人服用?可以自己test?
2)我們看到剛剛的datd有自願者作鼻腔接種,多數人有10倍的titer(力價)在40倍以上就可以預防感染.
3)在貴院有中西醫 可否,有做這種試驗讓病人的titer(力價),人體中有不可少有10倍,可以上升到40倍以上,會不會如此,比作疫苗還有用?
A:這個就是作許多的treatment,Regimen,說不定會有效:沒錯.但在執業時應注意,如果吃下去沒事也就好,如果吃了有問題,他告你,你就沒機會 了,坊間的傳言應小心,謠言止於智者,大家都是智者,應該多加小心.
提高免疫力的問題,因為那個抗體才1年內就消掉了,抽到12而已,在試驗中,給他接種 劑量都很高的,甚至給了這麼高的劑量來接種,他還是無 法來增高他的力價,增高力價,會不會使疾病更嚴重?
這個可能需要更多的研究才會有結果,因為sars這麼嚴重的病,所以大概沒有辦法.
~~~~~~~~~~~~~~~~~敬請指教~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
彰化縣診所協會錄音整理920512
文章定位：
