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９１．１２．２９總額檢討及家庭醫師
家庭醫師試辦計劃
吳凱勳主委：
１）公會的理事長兼當地的執委會主任委員，如果理事長不是基層的醫師，而是經營醫院的人，應如何？無法替你們解決 這是純屬內規文，我沒有辦法替你們解決，內部應自己決定，內部再決定不了時，再來問我，我相信你們內部有能力 會去解決才對。
２）醫院 92 年之總額門住診之比例 原來好像是45.5：48.1（改為）調整為--->門 43%.住 50.282，這種調整看起來數字是不大，但是量會不小，我以為那是估算，是希望醫學中心及區域醫院之門診量及價都移動，移動多少呢？不好講太清楚，移動的錢會剩下的錢 要從門診移動到住院。如何移轉及用何方式移轉，這也是的技術問題，我也交給他們內部的執委會去討論。
３）病人問題，如果移動，會不會有部分移到基層來，那時要如何？ 本來是我要辦的，結果：基層及醫院雙方面都說不要現在辦，可否出了事情後，我們再來辦，你們都說好了，到時再辦好了，由費協會作，兩方面都統計了風險分攤，及財務方面去計算，有了時也太晚了，此種東西也不是一次就好，需與對方好好討論，免得發生病人移到那兒去以後，應如何計算，病人移到那兒去時，都應坐下來 訂出具體之計算方法才合理。我個人做事不等事情發生才來解決，聽聽雙方面的意見。等第4屆的委員 92年1月或2月就定論
４）藥價黑洞，聽說不好講黑洞，應講藥價差，黑洞不好聽 就講白洞 但此洞應如何彌補的問題，我們費協會的付費者委員 關心的問題 ，藥價差之錢省多少，應如何用，費協會未定案，下次來談。
李玉春教授：
年終時，談此問題很重要，對西醫基層來講，去年我們的研議小組慶祝畢業 執行成果，大家也很高興，聽到吳主委給打 95 分，高興之餘 不要忘記醫療環境的變動，在這幾年一定是最快的，在此快速變動的期間內，雖人我們在第一期 申請到一個很高的成長率 有高的點值 可以有很好的開始。 但是在往後 是不是能爭取社會的認同 這就看我們明年的時候 現在的付費者其實是越來越精明 如果大家有機會參加健保費協會的討論 那照說付費者的要求會越來越多 社會大眾也能接受 醫療團隊是可以改善
這一段時間呢 因為整個經濟的不景氣的問題 當然會要求詢問 我們的資源到底是用在哪裡 所以今天談論此主題是有點嚴肅，但是這只是替未來 10 年先準備。
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１）家庭醫師試辦計畫，執行及方向上作建議，試辦上，應是點的試辦，比較重要的是在前段，西醫基層如何與醫院合作，去爭取到一個利基，這才是面的部分，未來大家會接受到外界很多的挑戰。大家應分清楚什麼是廣泛的廣大面積，制度的推廣，這個需要大家花最多的時間 試辦計畫，大家還是要開始談，你們不談，醫院也會談推動，以這樣的方式來講 未來的一年，大家可能會非常的艱難，如果我們與過去一樣的辛苦，應該也可以克服的了，
第一部份 我們先談西醫基層制度的建立。及基層與醫院的總額實施前的醫療生態
第二部份 把配套措施的部分談一下
最後 把家庭醫師制度 談一下我個人的觀點
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在總額實施之前的醫療生態 這個部分 大家非常的清楚 從資料上可以看得到
醫院不是一直都在搶一般門診，86年之前，有段時間，醫院呢，醫院因應醫療網搶建擴建醫療設施，在擴張病床，一般照顧(primary care)的比例是再降低的，到了穩定期後，擴建減少了，開始搶一般的病人，由資料上可以明顯的看到，在基層門診市場佔有率 分級醫療在惡化 真正的市場完全化時期，是在 87 年 到了88年 是最嚴重的時候期間，門診市場之佔有率，發現說 88 年最嚴重。
基層很喜歡簡表，簡表對整個診療型態的限制，我們基層醫師沒有想到那麼嚴重，一方面是自我的設限，另外是面對醫院無限制的擴張，如此一來一往 對基層醫療的傷害非常嚴重，如果不能改變診療型態，緊守過去的方式，病人上門 很簡單的看看病 就開藥 連衛教也沒有 最基本的基本照護都沒有 已經不符合現實病人的需要 如果這個部分不改 我們給基層再多的錢也沒用，病人不回來，長期來講，要跟費協會爭取高額預算，我想這是不可能的，
第二階段 支付制度的改革 怎樣讓病人回來才是重點，我們這一年 大家忍受 寧可讓點值降低，都要讓病人回來，不是看病次數增加，而是要讓在基層看病的人數增加，如果這點做不到，往後要再做 就會越來越困難，執委會應該很清楚 我們的立場在哪裡，不是讓點值維持，固定在一點1元 在長期來講 病人越來越少 一點1元有什麼用 我們要注意整個社會環境在改變 我們所面對的挑戰要如何去應戰，才是今天的重點，我們看到很多開業醫師，受過很好的專業訓練，但是都在看一般的病人，一半以上的病人是上呼吸道感染，萬一有一天，二代健保規劃上呼吸道感染給無價的支付 怎麼辦 這個影響是非常大的 大家不要想說這個可能不會發生 這個可能不會發生 但是可能會慢慢縮減的 我們必需要理解這個現況 所以怎樣讓病人的面 我們服務的範圍去改變 甚至我們可以用適當的轉診制度 這是真的是非常重要的
慢性病
大醫院有60%的門診分到慢性病去，這個基層可以做的很好 為什麼不去做 這個就是能夠申請增加的部分 ﹔不要吃碗內 還看著碗外 一直覺得別人應該給你更多 應該是我可以做的更多更好 然後去扭轉整個醫療生態
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健保局的資料，門診率佔 41%，然後在更高 然後降到 38%，後來一度負成長。
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總額的目的，醫療費用的控制 已經可以達到， 這個沒問題
總額不是把費用談好 分一分就算了，我們的目的是長期建構環境。自己努力 改善消費 錢用在各個地方 讓民眾更健康
應建立以人為中心的照護 就是家庭醫師的制度
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整個支付制度改革的趨勢 如果對這一張有興趣 支付改革的趨勢 陽明大學的網站上有此資料 9110（11？）27所辦研討會 針對過去時期改革趨勢 作一些分析 包含剛剛講的藥價在內
88年健保局做分區財務制度，讓整個醫療費用可以控制的做法，現在我們一定做的更好，因為當時只是分區作監控，現在分區的醫療院所 也開始跟健保局做地方的自治。這一點一定可以拿到更大的效果
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資源的配置，我們不只重視費用，更重視節制成本資源 怎樣使用會更有效率，藉整個預算分割.協商.配置，用抑制的方式，讓地區.部門.新的方案有不同的成長，其中的分區預算 在明年醫院開始在門診分區，第一步應該可以完成 住院或許也會達到這個趨勢，
大家要求基層與醫院分開 基層如果不能和醫院分割，很多制度的改革是很窒礙難行的。我觀察健保制度很多年，當你跟醫學中心談要改革基層制度時，很多資源的爭取 這部份不容易達成，我曾在台灣醫界寫過一篇文章，談到西醫總額 聯盟策略談統合和分立，裡面非常清楚解釋，我們為何要把基層獨立出來，將來歷史是會還我們一個公道 我們有很多學者專家 有非常反對的看法 包括葉前總經理（葉金川）他們都反對這樣做 ，如果未來基層改革到一定的程度，再來談讓醫院和基層合作，能夠變成一塊，這是比較可能的方向，所以我們要把握機會，怎樣改革才能符合這種趨勢。
目前我們有很多部門特殊預算 用在需要的地方，錢用在刀口上，越來越接近我們的理想。
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西醫基層預算分割，讓大家預算一直被排擠，這是大家看的到的，
支付制度改革就是讓基層更有競爭力，我們已有一部分達成了，第2季開始 我們的西醫基層病人開始增加 達成 開始增加，這是一個很好的象徵，未來還需多努力，在分區自治方面，支付標準的部分 都以達成 未來需要再努力 各區都已非常穩定 各區已經在規範自己的醫療服務。第2及第3是未來努力的方向
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過去我們是負成長，總額之後從谷底翻升，這是一個重要的趨勢。
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西醫診所一個人的費用成長率是 2.898，加上人口應是３點多，（此部分與醫院比較起來是比較少）但在其他部門部分 過去大家是負成長，醫院有10幾％的成長，今天我們可以有正成長就是贏了。
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目前我們的費用大部分都是用在品質的改善.山地離島.門診手術 分級醫療 家庭醫學，未來我們在家庭醫師制度方面會有改革，在這方面可以爭取最後的部份，利用政策鼓勵的誘因 去推展一些適合我們基層發展的制度。
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西醫基層改革的重點，未來我們就是醫療資源公平分配，及品質和可近性上，我們用醫療資源給付改善方案來改善我們整體的制度，這是我們努力的方向，我要向大家建議的鼓勵的家庭醫師制度，用這種模式去推展，讓我們的品質更為提升。
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健保支付制度改革重點有２階段，
第一階段 是費用合理的分配，讓醫界有動機去改革。
第二階段 整體的資源配置，如何使他更有效率，品質更為提升，這才剛開始，所以有很多配套措施，這可能是 下一階段要努力的，轉診轉檢 家庭醫師制度 都是想落實這樣子的一個想法 基層能夠維持和醫院合理的競爭 ，可能也就在此階段。大家不要靠第一階段： 有穩定的保障 第二階段就不做嗎？ 第一階段是一個虛幻的 他可能一下子就垮台了
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整個總額他看的是外環的一個大圈圈 內部是要靠整個行為的改變 才能夠讓我們的資源用在刀口上 在過去這一段時間 大家的努力 讓我們負的減少 如：開藥天數慢慢增加 開始看慢性病 做很多預防保健 這些行為的改變 都有助於我們的未來行為改變 整個醫療資源更合理的使用 這樣仍然不夠 我們還是有很多： 不該看的在看 可能用更合理的方式來診病 下一階段 我們針對框框之內的資源 好好的分配 好好來使用 就需要靠制度面來引導大家 朝此方向去做
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總額下 費用控制機制：有5點
1） 總額預算之分配
２）支付制度改革
３）分級醫療 及整合
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未來的展望
１）基層診所的行銷: 基層醫師都是大醫院出來的，為什麼都不信任我，這點在之前跟李署長提議過，補助一 些經費讓全聯會做行銷，確實醫政處已經在補助 但是我們做了哪些工作 可以讓基層形象提升 這是我們 要問自己的 如果說長遠來講 病人不願意到基層看病 要加強社會行銷，將來才可爭取合理的預算。
主動對社會做出一個承諾，不管是在山地離島的改善 就醫品質的改善 承諾出我們要推動家庭醫師制度 讓 每個民眾得到更好的照顧，這都是好的承諾.形象。只要維持這樣的形象 我們在費協會的協商 就會嬴的
在費協會中 醫院來一直在談錢 也沒有什麼主動的改善意見 如果醫院一直用這種方法 事實上是負面的
我們應做出承諾 為了是要說服付費者 才會願意拿出更多的經費 所以在全聯會及執委會一定要努力繼續去 做
２）基層競爭力持續的提升 讓病人回流
我們現在剛好碰到 新制部分負擔之後 這半年其實是一個非常重要的轉機 因為在這半年之內 我們看到 區 域級以上的醫院 因為新制部分負擔 病人大幅減少 有相當多的醫院都說 他們減少15％以上 量上面現在是 看不出來 但是這樣的轉機 我們基層做了什麼 我們有沒有相對的去抓住病人 這是我們自己要去討論的
大家不要忘記 部分負擔制度是試辦計畫 如果你不趕快去做一些動作 這個機會很快就會稍縱即逝 所以 我們利用以下之機制 讓病人真的能夠回流的話 那我們不要再去抱怨為什麼沒有轉診制度 我們現在要掌 握這個機會 趕快促成分級醫療制度 因為外面的環境已經在改變 配套措施已經在那兒了 但是現在是我們 要改的
診療型態
開業醫師最大的優勢是可近性，如同7-11一樣 如果你能滿足大部分民眾的需要，他們就不會跑到大醫院去，但我們的診療型態太過保守，如果我們用費協會提供的經費可以做轉診轉檢，讓診療型態可以改變，甚至某些科別應該慢慢的專科化要出來 要專科化，不要所有的醫師都在看一般的病，這是無法供應病人的需求，當大部分的病人在基層能受到好的照顧，就不會想跑到大醫院去，畢竟醫院是有其不方便的地方 我們該主動出擊的策略 不要再等別人，提供必要的衛教．醫療服務。
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效率的改變
目前我們整個論量 簡表的趨勢，在服務上會: 一方面受限，一方面是有很多重複就診，應向減少浪費，降低無給付醫療 自放性著手。apg 或許是一個蠻好的途徑
過去在研議小組提過希望推展APG，APG是將門診按病人特性分類，不一定照疾病診斷，分類後可慢慢專科化，利用APG的機制控制費用，也讓醫療多樣化，再加上配套措施，慢性病也可用現在簡表的便利，定額支付的話就不用擔心被核減，慢性病如可在基層得到好的照顧 病人就會固定下來
社會大眾大家都在問黑洞的問題 事實上簡表也是一個很被質疑的問題 陽明大學衛福所 藥品利潤方面，長期用簡表是很不好的，會讓大家以為這部分還是一樣的概念，如果以同樣的概念 轉化成定額論病例計酬，那又不一樣 這是整體讓醫師能夠自我掌控 這部分應該藉制度的改變 因應社會需要的改變 他的改變並不見得那麼困難 在基層是一個簡單的表 可以更多樣化 整體掌控。
全人的照護 及品質的提升
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轉診轉檢 家庭醫師制度
為何要作轉診轉檢
醫政單位在過去幾十年，幾乎沒有著力點，這是很重要的不一樣，
１）把診所和醫院的總額分割。
２）分區預算，提升基層競爭力的改革。
這都有助於分級醫療，轉診是提供病人更完整的服務過程，分級醫療就是小病到小醫院去，大病到大醫院 去，但這種做法 讓社會搞不清楚 基層要的到底是什麼﹔更多的醫院角色釐清，醫院急重症的優先扣除， 得到保障，那門診的部分呢？這也是地區醫院一再提出的問題，前一期的門住診比例 50:50，洗腎也都算 進去，費協會的新資料是 43:50.28，這比例大家不用太高興 等到我們的藥品部分在藥品調降之後，他的 比例就差不多了。
所以並沒有多大的利基 除非整個藥品費用能夠做合理調整 最重要的是加強自己的優勢
最好的措施：
當費協會開始以政策要求醫院檢討門診時，對大家是有利的，疾病管理制度已建立一個模式，五大論質的
部份 已經開始建立 要如何讓基層和醫院合作，我們有些基層和醫院合作的不錯，要如何去擴大，未來策 略聯盟是應是很好推動的，醫政處因立法院的壓力，已有分級醫療，應特別注意醫政處的動向。 因為醫政 處是定醫療政策
分級醫療就是跟各層級部份負擔差距提高，經過轉診的檢驗可以免部分負擔
之後就是家庭醫療的試辦計畫，整個醫療環境在過去短短幾年改變非常大，
１）診所和醫院的 真正的分辨。未來作進一步的改善
醫院和基層策略聯盟裡有很多策略，西醫曾經談的不少 藉聯合服務 共同照顧 來減少重複撿查及用藥
以人為中心的整合性照護的推動 這些應該是醫院及基層雙方面都應努力的 之所以醫院要努力 因為這樣的 住診比例已經提出來
醫院已開始看到部分負擔的影響，所以更焦慮的希望能跟基層協調，所以大家要利用時機來跟他們談判。
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在建議轉診時的障礙很多，有時是醫師擔心病人，這是雙方認知的問題，病人未必真的不願意被轉診轉檢 這都是醫師應該要去照顧病人的 檢查服務的效率問題 健保的檢驗特約機構不足 轉診到醫院 造成病人流失的問題 缺乏轉檢管道與資訊 擔心醫院醫師會批評基層醫師的診療方式 診所附近醫療資源不足 這些都必須要大家提出來 這些障礙是基層執委會要去面對的問題。
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轉診轉檢方面，如何落實和醫院策略聯盟的工作 健保局應協助 未來是由西醫基層執委會與健保局衛生局之協助，跟醫政處爭取經費來執行各部分的工作
做什麼樣的模式 只知有台大模式 西醫基層的意願非常的低 只有再討論
各區需求的評估
匯整診所基本需要後，就可研擬基本合約，作為各區 往後擬定真正合約的參考，有一固定合約時，各區要推動就較為容易，合約內容 不管是執委會或分會或縣市公會都沒有關係 主要的賣點是以團體方式與醫院協商，而不是個別診所與醫院協商 合約內容不固定，可變動，主要是爭取互惠便利，雙向轉診轉檢的條件
轉診轉檢應要求必要的條件 醫院應做一些專業的back-up 及繼續教育 台大有推導功能照護門診 並定期舉辦case conference 要求醫院資源合作
個別診所 就醫院之條件選擇合作對象： 一家或多家
分3年之內 有80％建立轉診合約： 至少跟一家診所以上的合作
將來 爭取衛生署訂定目標(健保法第37條) 以部分負擔之減免 逐年試辦並落實強制轉診制度
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轉檢的部分
轉檢可提昇醫檢機構的品質，特約的增加
建立診所和醫院方便轉檢的管道 收檢體 合作機構之間 設定單一窗口 不用重新掛號 費用由轉檢醫院申報，檢驗報告直接送回診所，避免病人流失，
建立轉檢的資訊網絡。
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家庭醫師試辦計畫
基層總額的研議方案 希望未來能夠建立，因為社會的要求 及台大的推動 未嘗不是好事 因為有各個不同的模式 醫師不需恐慌，一個制度的落實大約需 5-10年以上，
家庭醫師主要扮演民眾健康風險及疾病管理守護神，過去健保局在推動醫療給付改善方案 有10%的人用了60%的資源，針對使用資源最多的，讓他照顧最好，健康風險管理結合預防保健，讓健康醫療這部分能落實。這是下一階段要作的
環境比較成熟 醫改會及有許多民間團體，在抱怨醫療零碎化，到醫院要掛好幾次 好幾科，非常不便，專科化的醫療變的非常零碎不完整。
結構面：家庭專科醫師人數的增加 是有利的 未必要是家庭醫學會的專科醫師為主 可以擴大到其他的層面 讓比較多的醫師可以來參加
制度面： 總額制度和部分負擔的改革，已是想把錢花在刀口上，付費者期待醫療品質的改革，如能配合這時期來做 較能得到支持，更何況立法院.監察院一再要求衛生署落實轉診制度來推廣，轉診只是象徵，主要是分級醫療，更重要的是 家庭醫師能夠落實
未來人口老化及高科技醫療發展，唯一的活路只有建立家庭醫師制度。人口老化之後 仍然以專科化 零碎化 重複的醫療生態 是我們負擔不起的 家庭醫師的環境已經比較成熟
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我們會在此時提出，主要是涂署長一直以來的理念是落實家庭醫師制度：（他在3年前的健保體檢小組就提出此計畫）醫師品質責任制度 他上任之後 就邀大家就這個方案 來做一個檢驗 另一本資料有關於此方案之資料 請多參考及 q&a 他個人不堅持裡面的方案 他主要是要大家重視家庭醫師制度
１）藉此喚醒國人對基層醫療的重視，重視醫師的尊嚴，醫療品質的預防醫學，確保民眾的健康。
２）讓醫師和病人共同負擔健康的責任，醫師的收入不是取決於病人多生病，而是病人的健康，作到病人健康 就是醫師的幸福 而且可落實轉診的制度 ，
他裡面的想法講的非常多 基本上有:
1) 就是由基層醫師擔任家庭醫師
2) 讓民眾以家庭為單位 讓病人登記為家庭醫師的責任家庭 醫師對於責任家庭 是要作 預防保健及 疾病治療 及負責作病人的全部的轉介 他原來的想法是以各地醫師公會 組成保險單位 以區為單位 按照論人計酬的 方式 來建構以區為單位的 按照論人計酬的方式 來分別提出費用方式 比較像是以縣為單位的小總額 或是 一個小區的小總額 這樣的一個概念 但是實際上是以內部侷限於一個家庭醫師的一個制度 ，就像是個小總 額（當時還無西醫基層總額），但是現在已是6個分區已是論人計費 在這個理論下 我們下一步要做的是整 個服務體係的改變。不一定是以論人計酬的部分 可以作一個小的修正
3)他希望鼓勵醫師們落實預防醫學，可能有評鑑單位 協商總額應該有一定的合理的增加，全面因為作預防醫學 而虧損的錢 應該有合理的增加 醫院用論量或DRG，PQRS跟各級醫院做轉介點，由PQRS負責住院和其他費用， 他的理念是落實讓醫師做一個健康守護者。
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台大有一社區醫療體系家庭醫師制度發表會，就體制內做醫療體系改革，由 5-10位醫師組成社區醫療去跟醫院合作，鼓勵病人以家庭為單位 指定一個基層醫師 為家庭醫師 希望促進地區及區域醫院變成開放性醫院，來協助二級的照護，或是開放醫院的資源 醫院可以開設一些共同照護門診，由開業醫師去看，基層醫師自己的病人，如需做進一步的檢查，可在醫院處理，也可透過轉診轉檢，這點未來可在轉診轉檢的合約裡談好，不一定要限制在家庭醫師，將社區醫療發展，轉診轉檢網絡建立和家庭醫師制度暫時分離。這兩種有一點點不同 但是可以同時並存
共同照護門診結合基層醫師 提供周全開放門診 提供病人周全的照護 讓家庭醫師可以扮演一個宣導健康家庭的理念角色 促進社區自發性的社區健康營造 的健康促進活動 希望能夠結合 醫療分級 促進社區民眾的健康 其實這些想法 理念上都是很不錯的 只是台大不再由上而下 所以這樣的模式 這樣的理念 及他們的發展 特別包括他們的層面 如果再加上資訊系統 可以以這些為基礎 我會建議大家說 配合已經發展的這些技術 發展自己的一套
目前台大有幾個宣導地區 發展出各種不同的層次 謝院長曾提到說 因為地方公會團隊及基層協會非常辛苦(有反對? 因為不了解?) 台大希望能夠跟大家合作 大家其實可以打開心胸 可以以台大當作 這是一個類似的模式 這個模式 我們可以由下而上的發展 改正 修正 以基層醫療為基準 主動的勇敢的踏出一步 去跟醫院好好的談這個計劃
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家庭醫師論人計酬，是以基層醫師為主體，而不是醫院，推展社區醫療 目的是落實PQRS的理念，由下而上的推動 結合預防保健和醫療提升，完整延續的照顧，讓病人獲得醫療和健康的提升，合理使用醫療資源
促成分級醫療 合理使用醫療資源 整體資源的使用 促進健康 得到更好的照顧
策略是以開業醫師為主題，由民眾自行參與試辦計畫，登記為責任家庭。
範圍: 家庭保險 預防保健健康咨詢 疾病管理 轉介的工作
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署長剛上任時的簡報，修正後：
１）健保局有５大醫療給付方案，把它當作試辦的點，來爭取特別預算。
２）仿造基層醫學會和健保局發展計畫模式。家庭醫學會有見規劃論質制度 就是家庭醫師試辦計劃 水到渠成 成後 當然就可以與吳主委爭取預算 吳主委很注重健康計劃 而且是以UP-STREAM(由下而上)的一個計劃
在各分局是一個志願方式 非強制性
３）鼓勵醫師發展綜合性的評估．觀點。非看病 而是照顧民眾的健康
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這是糖尿病改善方案 現在是以鼓勵的方式 讓大家建立在包裹式的方式 與家庭醫師制度 非常的有關
相關配套措施，首先要成立家庭醫師的規劃團隊，不管是衛生署或健保局，來跟西醫基層共同組成都可以，比較重要的重點：
１）醫療服務品質的鑑定。(這是比較要注意地的)
２）制度的誘因，病人的誘因 他是類似總額制度的方案。
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服務提供的範圍，支付制度經 費來源 剛說過，希望爭取特別預算，規劃跟試辦的方式，我們希望由研議小組來推動
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他是不是家庭醫師與醫療團隊 由研議小組自己來研擬資格，大家好像已經有共識 不會限定於家庭醫學專科醫師 他沒有家庭專科的限定，一般科.內兒科都可以參加。應該資格要有相關的訓練 及扮演的角色
團隊的部份: 雖然大家都在提倡群體執業 但是在台灣不是很容易 以虛擬的方式應該是另一種考量 大家行成一個小團體 共同結合在一起 只要透過一些資訊相關轉介模式 這就可以結合在一起 不一定要作聯合門診 (有點像李武所聯合 及區域性之小組合作 PGGP?)
獎勵的部分方案，希望能夠有些方案能夠落實家庭醫師制度 保有醫師的尊嚴，這一部分要透過支付制度來設計，保險對象主要是: 透過部份負擔的減免，
醫療體系的部份必須要討論，大概是：
１）醫師資格的認定。: 哪些對象 需要透過甚麼訓練 應該要符合甚麼樣的規定
２）對基層醫療照顧責任的釐清。
３）專業的標準化，這是很重要的。整個家庭醫師制度 現在要變成可以執行的方案 要變成標準化 其實台大都 還沒有非常完整的發展
地方管理資訊 全國9個主要的管理共識 已經修改 可以建立績效管理制度 基本轉介的方式 管道
專業諮詢團隊的建立: 開業醫師不可以說: 我們就是家醫嗎嘛 我們會關心他 就不用轉介 應該後續的家庭醫師照顧比較重要
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論人支付的部分，就要談支付的原則，希望參與試辦的團隊都有這樣的權益，尤其在初期 應是在體系的建議 及建立 近日期 可用支付健康管理費，其他的費用用買保險的制度 用家庭醫師 開始去建立 相關的醫療建議對病人好的 連續性的照顧
轉介部分 保險的方式 轉介的費用可以用做檔案分析 可以以保險監控 建立費用的機制
發展期:支付給醫療團隊的費用 部分論人 包含剛講的健康管理費 比較一般性的 可以用部分論人方式 如果您有看病 拿藥 要繳一部分的費用 讓大家不會說一直要拿藥 一直要看病 可以讓醫師不會承擔太多的風險 病人不會刻意去找醫師作檢查 必須設定平準點 降低醫療團隊 的風險 如果你的負擔最多到多少 在多了 也不必交
醫療團隊中 醫師的支付 不要用論人計費 是一個小總額 可以用各種方式 包括 論人論質 論病例 固定薪水 這個由團隊去支付 這些費用可以用績效獎金
推廣期: 可以看發展期實計的狀況 來決定要怎樣作 支付給藥局的部份還是 要用部分論人計酬 但是比較重要的是在說 醫療團隊可以擁有虛擬的轉診預算 醫院部分的預算由代理的來掌控
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