分級醫療促進方案
就理想的醫療服務體系而言，醫院與診所應適當分工，基層診所以基層醫療照護的提供為主，而醫院除教學、研究外，應以專科或次專科門診、住院及急重症醫療為主。惟全民健保制度的實施，解決了民眾就醫的財務障礙，卻因未有相關配套措施（如支付標準結構合理化、轉診制度的落實），致民眾大小病均可逕付大醫院就診、醫院擴大門診服務、基層醫療逐漸萎縮，而造成健保資源的浪費，及使得醫療服務零碎化，嚴重影響醫療品質。為導正前述現象，全民健保除透過總額支付制度各區域「診所」與「醫院」預算分割，以建立基層與醫院策略聯盟之機制外，另將研擬家庭醫師制度試辦計畫，以基層為主，以小規模試辦，逐步落實分級醫療及轉診制度。
一、 西醫總額支付制度下，基層與醫院策略聯盟之建立
策略
1.藉診所/醫院總額預算分割，區域預算之分配，部分負擔政策及政策目標之訂定，使醫院回歸急重症醫療角色，促成基層與醫院，在各區建立轉診、共同照護網絡（share service）或策略聯盟。
2.加速門診及住院論病例計酬之推動，使支付標準同病同酬，並改革基層支付制度（開放支付標準表別限制），提升基層競爭力與品質。
3.訂定醫院總額政策目標：逐年減少區域以上醫院之初級或次級門診照護（primary or secondary care），建立與診所或小醫院合作誘因。
4.以疾病改善方案（如糖尿病、氣喘及肺結核等）為示範，優先建立共同照護網絡或醫療院所策略聯盟，提升照護品質，創造基層與醫院雙贏的機會。
5.選擇基層醫療為主的科別（如小兒科），建立家庭醫師制度或優先試辦轉診制度。
6.藉由電子病歷及IC卡之推動與支付標準之調整，使醫療院所分享檢驗、治療、用藥資訊，減少重複用藥、檢查，達到費用控制與院所合作之目的。
7.健保各分局研擬相關獎勵措施並擔任觸媒，以促進垂直與水平整合。
8.醫療院所策略聯盟以團體對團體協商方式，建立平等互惠合作機制。
執行方案
1.醫界
（1）由西醫基層總額支付執委會研擬檢驗/檢查資訊共享、轉診及轉檢流程，以及費用支付方式等措施，並由各分會以團體對團體方式，與該區醫院團體協商前述相關事宜，並設定執行目標，例如於明年底達到各區內80％之診所，至少與一家醫院合作之比例。
（2）加速支付標準之調整及論病例計酬之推動。
（3）選擇某類疾病（如糖尿病、氣喘及肺結核等）改善方案，作為優先建立共同照護網絡或醫療院所策略聯盟之示範。
2.健保局：
（1） 協助醫界落實檢驗檢查資訊分享相關措施，並由各分局研擬相關獎勵措施並擔任觸媒，以促進垂直與水平整合。
（2） 協助加速支付標準之調整及論病例計酬之推動。
A.有關檢驗檢查資訊分享，健保局擬於91年9月完成研擬支付標準特定檢查項目資源共享試辦計畫（草案），該計畫初步內容如下：
a.目的：配合醫院總額支付制度實施，促使醫療資源有效運用。
b.試辦項目：以特殊造影檢查之電腦斷層造影（C.T.）及磁振造影（MRI）兩項目先行試辦，未來視試辦情形再逐步檢討開放。
c.申請方式：由第二次處方醫院（接受他院檢查報告及造影複製片之醫院）之醫院開具申請書向原處方醫院（原檢查醫院）提出申請，病人勿須於醫院間奔波借閱。
d.支付方式：
d-1.原處方醫院（原檢查醫院）：按檢查項目支付點數之某成數支付，所訂點數除鼓勵資源共享外，並包含檢查報告、造影複製片及相關行政、設備等費用在內。
d-2.第二次處方醫院（接受他院檢查報告及造影複製片之醫院）：按檢查項目支付點數之某成數支付，所訂點數除鼓勵資源共享外，並包含診斷判定費、造影複製片之整理及相關行政、設備等費用在內。
3.費協會：於年度費用協商時，逐年減少區域以上醫院之初級或次級門診照護。
4.衛生署
（1） 本署醫政處九十一年九月二日業已研擬完成「醫療機構實施電子病歷作業要點」（草案），俟本署法規會審議通過後，始可公布實施，藉以提供各醫療機構實施電子病歷之依循，除可降低醫院提供病人各種檢驗資料之人力、物力成本，同時可縮短申請時間，應有助於提高醫療機構提供檢驗資料之意願。
（2） 本署資訊中心刻正積極辦理「網路健康服務推動計畫」，其中「建置及營運醫療憑證管理中心」、「推廣病歷電子化」、「推廣醫療資訊標準」等子計畫，即為達成院際間醫療資訊的交換與流通，減少重複檢驗檢查的目的。
家庭醫師論質計酬支付試辦計畫
所謂家庭醫師制度即以家庭為單位，提供健康諮詢及第一線醫療服務，為民眾健康風險與疾病管理的守護神。本計畫乃以開業醫師為主，由民眾（以家庭為單位）自行從本試辦計畫之醫師選擇登記為其責任家庭（醫師不得拒絕），提供預防保健、健康諮詢及疾病管理等照護，並視需要協助病患轉介至其他專科醫師或醫院，期以提升照護連續性、品質、合理使用醫療資源；並落實分級醫療及轉診制度。
一、方案構想
1. 經費來源：配合健保局醫療給付改善方案及論質支付制度之試辦，爭取年度總額之特別預算。
2. 試辦方式：由西醫基層總額支付執行委員會與健保局共同發展試辦計畫，在分局小區域以自願性為原則。
3. 責任醫師資格之認定：由西醫基層總額支付執行委員會分會依家庭醫師規劃團隊所擬之資格條件認定責任醫師，並朝獎勵醫師發展綜合性評估與管理之專長設定。
4. 提供服務之範圍：涵蓋一般民眾健康管理及特殊病人疾病管理或轉介。
5. 支付方式：
（1）一般民眾健康管理：以論人計酬方式支付，依據年齡、性別校正每人醫療費用，包含輕病門診之費用（如感冒、上呼吸道感染、腸胃道疾病等）以及健康管理費用。
（2）特殊病人疾病管理：配合健保五大疾病改善方案，規劃以論人計酬方式支付，針對某類疾病（如糖尿病、高血壓、氣喘等），依據年齡、性別、疾病風險校正該類病人每人醫療費用（包含健康管理費用）。
（3）轉介後之醫療費用：對於登記病人因醫療需要，需轉介至其他專科門診或醫院，該項費用以論量計酬方式支付轉介醫療院所。惟為鼓勵醫師參與該制度，試辦初期暫不扣除原轉介醫師費用。
（4）前述之定義及作業細節，將於相關會議討論。
6.相關誘因設計
（1）醫療院所：透過支付誘因之設計，提高醫師參與本計畫之意願。另試辦初期，對於轉介案件暫不扣除原轉介醫師費用，以降低財務風險。
（2）保險對象：透過部分負擔或保費減免之設計，讓保險對象有誘因願意加入本試辦計畫。惟保費減免部分，需經過健保法修正，方能執行。
7.相關配套措施：
（1）成立家庭醫師規劃團隊：由家庭醫學會及西醫基層總額支付執委會共同組成，研擬相關執行細節。
（2）醫療服務體系之建立：
A.資格認定：個別醫師及團隊。
B.專業諮詢團隊之建立
C.專業標準化：健康管理診療指引之建立
D.轉介規範之發展
E.健康管理資訊系統之建立
8.品質保證方案之研擬（Quality/outcome report card）。
二、籌備工作
1.成立研議小組：由本署邀集西醫基層總額支付執行委員會、家庭醫學會、健保局、學者專家及本署相關單位組成，並於半年內完成試辦計畫及相關配套措施之研擬。
2.由西醫基層總額支付制度執行委員會，就本試辦計畫之構想，收集醫界意見。
文章定位：
