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為什麼要貼這篇文呢?
我在心裡問著自己......
哎!好吧!我承認 自己的兩次發作還讓我餘悸猶存
希望有相關症狀的人也都能進一步了解這個身心症狀...

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文章來源:謝遠達醫師

換氣過度症候群

換氣過度症候群(hyperventilation syndrome)在臨床上是相當常見的一種疾病
，約佔一般門診病人的6-11%，也是急診室的常客；很早就被臨床醫師觀察到，但至今仍為醫學界所忽視，不論內外科或精神科的教科書對於此一症候群的描述都很簡短，更未列入鑑別診斷中的要項，對於其治療也鮮有論及。再加上此一症候群的症狀幾乎遍括全身，與許多疾病都有相似之處；因此家屬與病人往往疲於奔命於大醫院的內外科門診及急診室之間。在病者與醫者雙方不了解的情況下，病人和家屬都付出了大量的金錢、時間及身體與心理的痛苦，換來的只是「歇斯底里」、「精神官能症」、「自律神經失調」、「功能性障礙」或「原因不明」的擔心。事實上，近十年來，由於醫學界對此一症候群又再度興起了研究熱潮，不論在症狀的描述、生理心理機轉的了解與治療方法的研究均有進一步的認識，如何能善用這些知識以幫助臨床的診斷與治療，應是每位臨床醫師的責任。

壹、歷史回顧

就像社區精神學源起於軍中心理衛生中心的概念，醫學史上對於換氣過度症候群最早、最完整的描述是在1871年Dacosta對美國南北戰爭中的300位軍人患者所做的觀察，雖然在一百年後的今天，他所描述的一些慢性換氣過度的症狀：喘不過氣來、頭暈、心悸、胸痛與頭痛，仍為大家所應用。雖然當時他並不了解這些症狀與換氣過度的關係，甚至懷疑是心臟的功能性障礙所致；但他卻對此一症候群的臨床症狀做了詳盡的描述，開啟了後人對該症候群的重視及進一步研究的契機。其後一直到1908年才有Haldane and Poulton描述了一些可能是由於過度呼吸所引起的症狀，如：皮膚麻木感(numbness and tingling)及頭暈(giddiness)，1922年Barker and sprunt描述了一個案在過度呼吸中突然發生肌肉強直的現象，而Goldman也在同年發現此一症候群都發生此一症候群都發生於患者的不自主換氣過度發作中。在第一次世界大戰裡Lewis在士兵中也發現類似的症狀：抱怨胸痛、喘不過氣來、極度疲倦，他名之為”士兵的心”(soldier’ heart)及”衰竭症候群”(effort syndrome)。同時，一群美國軍醫也名之為”神經性循環衰弱”(neurocirculatory asthenia)，但當時這些病人仍被當做是心臟病患者，予以住院臥床治療；在600位士兵患者的5年追研究中發現只有92位完全恢復，107位有進步，338位症狀持續，19位症狀惡化，其中只有52位確實有身體疾患，但是患心臟病的比例並未增高。戰後， Lewis發現此類症候群也是城市居民常見的慢性疾患之一。Kerr於1937年第一個介紹” 換氣過度症候群”的觀念來解釋在焦慮狀態下合併出現的不自主換氣過度現象及一些症狀。1938年，Soleyand shock經過一連串的心理、生化的研究後，首度將Soldier’s Heart 、effort syndrome 及 neurocirculatory asthenia 的症狀與換氣過度(hyperventilation)之間做聯結，並認為呼吸性鹼中毒是導致症狀的主要原因，只要設法使吸入氣體的二氧化碳分壓增加即可解除症狀。他們並認為最恰當的診斷應是”焦慮狀態合併換氣過度症候群”(anxiety state with hperventilation syndrome)從此才有用”紙袋再呼吸法”(bag rebreathing)的方法來治療此一症候群的急性發作。

貳、臨床症狀與診斷

換氣過度症候群的症狀可以說明遍佈全身各器官，經常被病人、家屬及醫師誤為其他系統的疾病或器官功能性障礙。例如病人主訴中最常見的三種症狀：頭暈、胸痛及呼吸困難---在它們的鑑別診斷中很少將換氣過度症候群列入。其它一般的症狀有四肢無力、睡眠障礙、頭痛、盜汗、注意力集中等現象。神經系統的症狀包括四肢及顏面皮膚發麻、感覺遲鈍、眼花，甚至生昏厥及四肢肌肉出現僵硬或痙攣現象，但鮮有全身性的強直出現。在呼吸方面則有呼吸困難、喘不過氣來、無痰性咳嗽等症狀。在心臟血管方面可能有類似心紋痛的胸痛、心悸、心跳加快等現象。在腸胃道方面常可見到口乾、喉中有異物感、腹脹、上腹疼痛、嘔吐等現象。在精神方面，病人常呈現焦慮、害怕、煩燥不安、失真感，甚至可能會有畏懼或恐慌發作、幻覺及攻擊性行為；所以在診斷上常被列入精神官能症、憂鬱性精神官能症及歇斯底里發作。在實驗室的檢查方面，動脈血管氣體分析常可發現血氧增加、酸鹼值昇高、二氧化物含量大幅降低，呈呼吸性鹼中毒。心電圖呈現ST降低，QT距離加大，T波變平或反過來，節律性心跳過速。在腦電波上常可見到陣發生性或持續性高慢波，約2-5週/秒；當頻率小於5週/時，病人會感到神智上的改變；但這種波型的變化是暫時的，即使換氣過度持續下去。

由於換氣過度症候群是如此的常見，而它的症狀又可能涉及各器官；在臨床上當我們遇到任何症狀又找不到原因時，都必須小心的鑑別診斷。在診斷上主要是靠詳細的病史及臨床觀察，另外實驗室檢查亦可提供一些資料；但我們無法完全依賴症狀本身或問卷的填寫，很多病人甚至未注意到自己有呼吸加快的現象，也很少人以之為主訴。也就是說， 換氣過度症候群可能發生在表面上呼吸完全正常的人。現在較為大家所接受的診斷方法是利用「換氣過度誘發實驗」(hyperventilation provocation test)，就是讓病人的呼吸加快到每分鐘30-40次以上，持續3-4分鐘，觀察病人是否出現症狀，若病人出現部份或類似原有症狀則可確定診斷。一般的經驗發現胸痛較不易以此方法使之重現。當然，在做鑑別診斷時，絕不可忽視器質性因素所引起呼吸加快的可能性，如腦幹病變、肺部症病、腦炎，甚至身體其它部位的疼痛也可能誘使呼吸加快。任何有疑問的病人皆應測動脈血氣體分析來鑑別診斷。

換氣過度症候群的症狀雖然如此廣泛，但其基本機轉是與換氣過度有密切的關係；所謂”換氣過度”(hyperventilation)並不只是意味著呼吸速率及深度的增加(hyperpnea)，而是指呼吸的效果超過身體的代謝需求。不論是什麼原因，一旦換氣過度發生，血中二氧化碳即大量排出體外，造成體液偏鹼的現象，也就是產生呼吸性鹼中毒。若此情況持續下去，腎臟就會發揮代償功能，使血中的Hco3-自尿液中大量排出，而ammonium ion的排出則減少。此外，由於波爾效應(Bohr effect)，氧氣對血紅素的親和度增加。至於換氣過度本身及其所造成的二氧化碳壓下降的現對於心臟血管的影響仍無定論，有人報告會引起血管舒張，也有相反的報告；Kontos and Richardson 的研究認為與換氣過度的時間長短有關，剛開始可能引起血管擴張，數分鐘後逐漸變成血管收縮、阻力加大；此外也可觀察到心跳加快、心輸出量增加的現象。在腦血管方面也可發現血管收縮、血流量降低、大腦織局部給氧降低的現象；Richle的報告只要動脈中二氧化碳分壓降低1mmHg，腦血流量就會降低2%，當然此一缺氧狀態促使腦血管擴張來改善，若外面給氧氣的濃度提高也可改善缺氧情況。此外，換氣過度也會引起心臟冠狀動脈血流量的降低，甚至冠狀動脈痙攣，雖然病人不一定有明顯的冠狀動脈阻塞。血液鹼化後會導致血中游離鈣的大量減低，而導致肌肉發生強直現象；週圍神經也會呈現過度敏感而使患者感到皮膚發麻。血中磷酸鹽也會大量降低(hypophosphatemia)，此一現象可能也可解釋一部份臨床症狀，包括頭暈、無力、注意力及方向感減退。至於血糖、血中總鈣量、鈉離子或氯離子沒有任何影響的報告。

參、致病機轉

基本上來說，我們至今仍是不十分明瞭換氣過度症候群的真正機轉，但可以相信它並不是單一的診斷名詞或疾病本身，也就是說它可能是不同原因所導致的一個症候群。Pfeffer將換氣過度症候群的病因分為四類：器質性、生理性、情緒性及習慣性。器質性原因包括藥物中毒、腦幹病變、腦炎、酒精脫癮的早期。生理性因素包括：高地反應、體溫昇高、運動；雖然前兩種原因不是很少見，但情緒或習慣性因素可能是大多數臨床個案的主要病因。Lewis在150位臨床個案中，發現純粹由器質性因素引起的不到5%，心因性或情緒因素引起的佔60%，其它的是同時有以上兩種因素同時作用。很多情緒狀態包括：生氣、憎恨(特別是被壓抑的憤怒)、罪惡感、哭泣、焦慮，甚至疼痛、快樂、興奮與激動都可引起呼吸頻率的增高及深度的增加。這種情緒的高張狀態可以引起交感神經的興奮(hyperadrenergic state)特別是經由Beta交感神經而引發呼吸加快、心跳加快等現象。在這種情緒狀態下，不只是神經質的人，即使是正常人也會引起生理反應----吸吸加快、加深及心跳加快。雖然Lowery在一連串研究後發現換氣者並無特殊人格模式，但我們可以相信人格會影響一個人面對壓力時的呼吸反應。在兒童及青少年換氣過度的研究中也發現這些患者經常會感到人際係的困擾及不適應。這些患者常有較強的強迫行為傾向，在處理日常生活壓力時也有較多的困難，導致挫折連連；這種情形特別常發生在女性的青少年及年輕的成人。事實上，臨床上所看到的換氣過度患者不一定有歇斯底里、焦慮性或憂鬱性精神官能症的傾向，也不一定有明顯的外在壓力或高張的情緒狀態。Lum認為換氣過度患者常有過度注意自己的身體及健康狀態，且有習慣以胸式呼吸(thoracic breathing)的傾向，非習於胸式呼吸的人很少會發生換氣過度的現象。也就是說，全部或部份患者有不良的呼吸良慣，一旦遇到壓力即會不自主的發生習慣性過度換氣的現象。Freeman發現換氣過度患者面對情緒刺激的呼吸反應比正常人大三倍以上。值得注意的是，臨床上很多換氣過度患者不一定有明顯的呼吸頻率增快現象，可能只有呼吸深度增加或是有長時間的些微增加所致；正常人只要7-8次的深呼吸即可使血中二氧化碳度降到原有的50%，而一旦造成血中二氧化碳的降低，只要偶而一個深呼吸或吐氣即能維持。除了考慮情緒及吸習慣因素外，到底是什麼因素能使病人一直持續在過度換氣的情況而無法自己？至今為大家所接受的是「惡性循環」(vircious cycle)的概念；Lewis在1954年即認為不論最初的壓力源為何，換氣過度症狀本身所引起的焦慮與害怕即足以促成過度換氣的循環。也就是說換氣過度症候群的症狀本身常引起當事人的焦慮、緊張、壓力與害怕---擔心自己得了不治之症、覺得自己好像就要死去及覺得自己快要無法控制自己了，而這種情緒上的不安更刺激了呼吸，如此生生不息形成一個惡性循環，也使當事人陷入極度的痛苦與恐懼而無法自拔(如圖1)。當然，病人本身對自己的症狀如何解釋也會影響他的情緒反應，進而影響到症狀的持續。



肆、治療

由於換氣過度症候群的發作是一連串身心作用的過程，再加此一症候群的異質性；在處理上也依每位病人的不同情況而有不同的治療目標與處理策略(圖2)。當病人屬於急性發作狀態，通常是以塑膠袋或是紙袋再呼吸法，使病人的症狀迅速解除；其次應向病人及家屬

解釋此一症候群的發病機轉，並以肯定的態度來說服(reassurance)他們沒有任何其他身體疾病存在。很多病人在解釋之後立即如釋重負，症狀隨之減輕。但往往只是如此解釋仍是不夠，病患及家屬仍不十分放心，此時最好的處理方法是在家屬面前要病人做「換氣過度誘發實驗」(hyperventilation provocation test)，也就是在跟病人解釋整個過程及可能發生狀況後，讓病人自行做快速呼吸每分鐘達30次以上，連續3分鐘，通常病人會出現部分或全部原有症狀，而不會伴隨過多的焦慮；此時可再度教導病人如何以「紙袋再呼吸法」或自我控制呼吸速率來減輕症狀，並肯定的向他們解釋此一症候群的發生機轉。此一過程可重複進行，以減輕人的過度擔心與害怕。在整個治療過程中，治療者應保持正向鼓勵的態度及了解、接受病人與家屬面對此一疾患所感受到的痛苦，使他們更能接受自己的疾病，進而學習如控制自己的呼吸。另外必須強調此一過程最好在家屬面前進行，以減少他們的擔心，俾能協助病人共同面對此一疾患，由於換氣迥度者多以胸式呼吸而不是用腹式呼吸，Lum強調應教導病人如何注意自己的呼吸、練習用橫膈呼吸法(即腹式呼吸法)，並做放鬆訓練(relaxation therapy)，以使病人有能力處理自己的焦慮，進而能有效的控制呼吸。此外，在有些心理因素較嚴重的病人，可以做各種心理治療，以幫助他了解焦慮來源，在認知之後並學習如何去改善。藥物治療雖然不是一種單一有效的療法，但可合併其它療法一起使用；一般我們常用的是抗焦慮藥物、抗憂鬱劑及Beta阻斷劑，前二者可以降低病人的焦慮、緊張與憂鬱的情緒，後者可以阻斷因交感神經亢奮所引起的一些症狀(如心悸、心跳過速)，進而減少病人主觀的恐懼與擔心，阻斷惡性循環的進行。

最重要的是在整個治療初期即應告訴病人此一疾病的發生不是偶然而至的，疾病的恢復也是須要一段時間。此外，治療者的強力支持性態度及經常性的聯繫對病人與家屬都有莫大的支持作用，有利於症狀的改善。

伍、結論

換氣過度症候群是對焦慮與壓力而產生的一種非特異性生理、心理反應，症狀本身又會誘發焦慮使症狀持續下去。它不只是一個突發性、戲劇性的短暫發作性疾病，同時也可能是一種具有慢性化病程的疾病；很多人在有症狀的同時不一定有明顯的呼吸加快現象，因此在鑑別診斷上常為臨床醫師所忽略。在治療上最重要的是教導病人認知並接受「呼吸」與整個症狀的關係。其治療的預後一般相當樂觀，Lum在1974年640位案例的報告中，70%症狀完全消失，20-25%症狀改善，5-10%治療效果不好。對臨床醫師而言，如何能在許多症狀中發掘此類病人，並予以最適當的治當是最重要的課題。