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民事起訴狀（損害賠償）

為請求損害賠償提起訴訟事：

　　訴之聲明

一、被告應賠償原告新台幣（下同）○○○元。

二、訴訟費用由被告負擔。

　　事實及理由

被告於○○年○月○日在○○地毆傷原告○○○……等處，有○○醫院診斷書可證。傷害部分業經提出告訴，經檢察官提起公訴，並經貴院判處罪刑確定在案（○○年度○○字第○○○號）。原告因治療創傷，支出醫療費○○○元，又原告受此不法侵害，身心均痛苦異常，擬請求賠償慰撫金○○○元，以上合計○○○元，因被告拒不給付，為此狀請判決如訴之聲明，以維權益。

 

　　此　致

 

○○○○○○法院民事庭　公鑒

證物名稱及件數