表格一（範例）

耕地三七五租約

□訂立

登記申請書

R變更

□終止

□換訂

□註銷

受文者

嘉義縣鹿草鄉公所

租約號碼

第000

號

原因

繼承

租期

自民國00年00月00日至民國00年00月00日

法令依據

臺灣省耕地租約登記辦法第4條1項3款

附繳證件

1.申請書一式二份

5.原承租人死亡戶籍謄本 乙份

2.現耕繼承人現耕切結書      份

6.繼承人戶籍謄本 乙份

3.繼承系統表一份

7.原始租約 乙份

4.非現耕繼承人繼承權拋棄證明文件     份

8.其他：

申請人

身分

姓名

住址

國民身分證統一 編        號

電話號碼

蓋章

承租人

姓○○

鹿草鄉○○村○號

Q123456789

05-1234567

出租人

名○○

鹿草鄉○○村○號

Q123456789

05-1234567

摘要

段

小段

地號

地目

等則

面積 （公頃）

承租面積 （公頃）

租額

出租人

承租人

備註

種類

實物（公斤）

原載

鹿草

鹿草

123

田

○

123

123

姓○○

名○○

變更

鹿草

鹿草

123

田

○

123

123

姓○○

名○○

公所 審核

主辦人員   課    長

秘    書     鄉    長

附註：

本申請書依式填寫一式二份。

 

表格二（範例）

＊本申請書依式填寫一式二份。

表格三

  繼　承　人　現　耕　切　結　書（範例）

申請人名○○民國○○年○○月○○日出生，確係自任耕作坐落嘉義縣鹿草鄉之下列標示耕地，爰依照「臺灣省耕地租約登記辦法」第五條第一項第二款規定申辦租約變更登記，如非現耕，申請人願負法律責任，概與准許登記之行政機關無關，特此具結。

耕　地　標　示　清　冊

土   地   坐   落

段

鹿草

小段

鹿草

地號

123

地目

田

面積 （公頃）

123

承租面積 （公頃）

123

備註

 

此致

鹿草鄉公所

具　　　結　　　人：名○○　　　　　簽章

國民身分證統一編號：Q123456789

地　　　　　　　址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號

中華民國○○年○○月○○　日

＊檢附身分證影本正反面黏貼於背後並簽章

表格四

 

理   由   書

原承租人名○○承租出租人姓○○等鹿租約字第○○○號私有耕地租約內耕地（本鄉鹿草段鹿草小段123地號），因原承租人於民國    年   月   日死亡，本人因無法聯絡到出租人會同辦理租約變更登記，故特具本理由書呈請鑑核，請  貴所准予單獨申請租約變更登記事宜，至感德便。

 

此致

 

鹿草鄉公所

 

 

具理由書人：名○○

國民身分證統一編號：Q123456789

住址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中    華    民    國      年      月       日

 

表格伍

委　託　書（租約期滿範例）

 

委託人即承租人名○○就坐落嘉義縣（市）鹿草鄉（鎮、巿、區）鹿草段鹿草小段123地號共計○筆耕地，與姓○○訂有耕地三七五租約鹿租約字第123號○張，於○○年底租期屆滿。委託人因故不能親自前往鹿草鄉公所申請續訂租約，特委請受託人甲○○代為處理，委託人並已將有關證件全部交予受託人。鹿草鄉公所於審理案件期間必須委託人補正、說明或提供資料等配合辦理之相關事宜，亦由受託人全權處理。

 

 

委　託　人：名○○　　（簽名蓋章）

國民身分證統一編號：Q123456789

電　　　話：05-1234567

住　　　址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號

 

受　託　人：甲○○     （簽名蓋章）

國民身分證統一編號：Q123456789

電　　　話：05-1234567

住　　　址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號

 

 

中　華　民　國○○年○○月○○日

＊請將雙方身分證影本黏貼於背面，並加蓋私章

表格六（範例）

承租人自任耕作切結書

申請人名○○承租姓○○所有坐落嘉義縣鹿草鄉之下列標示耕地，申請人確實繼續自任耕作，今依照耕地三七五減租條例有關規定申辦續訂租約登記，登記後如發生該地承租權之爭議時，申請人自願擔負法律責任，概與核定登記之行政機關無關，特此具結。

此致

鹿草鄉公所

立切結書人：名○○

國民身分證統一編號：Q123456789

電　　　話：05-1234567

手      機：0123456789

現　住　址：嘉義縣鹿草鄉○○村○號

 

 

身分正影本聯貼處（反面）

身分正影本聯貼處（正面）

中　　華　　民　　國00年00月00日