一、死亡過程與整體痛
「死亡」一般是指肉體存在的消失，但死亡過程可分四層面：
1.肉體（生理）過程：血壓下降，尿量減少，呼吸暫停，意識喪失等。
2.心理（精神）過程：包括焦慮、憤念、沮喪、孤寂等情緒反應。
3.社會過程：失去工作，與親友道別等。
4.靈性過程：靈性痛苦，在癌末病人更易出現。
所以每個人死亡是以一個完整的個體（全人），而不是只有肉體死亡而已。因此在心身醫學的領域裏，臨終照顧的模式是一個包含生理（身體）、心理（精神）、社會及靈性照顧的模式。
末期病患會遭遇所謂「整體痛」的痛苦，即包含下列四方面：
1.生理（身體）疼痛：全身各處疼痛、喘（呼吸困難）、胃腸症狀等。
2.心理（精神）痛苦：如焦慮與沮喪等。
3.社會痛苦：如經濟問題、家庭問題等。
4.靈性痛苦：尋找人生意義、探索死亡真相、尋求心靈依歸等。
而此四種不同的痛苦會彼此互相影響，造成病人更大的痛苦。
二、死亡的意義與情境
死亡過程中，除生理衰退之外，還包括個人對死亡的認知、死亡對個人的意義，以及個人在臨終過程中的心理行為反應，隨著年齡及其所處環境、情境不同而有差異。
死亡代表著許多不同的意義，有學者提出：死亡的基本意義是失落（loss），個人因為對生命失去控制，產生對未來失去確定性，感覺到喪失身體功能、喪失照顧人的能力以及親情與人際關係的失落等，甚至產生負面的情緒與行為反應。另外則有專家詮釋死亡是一種轉變的過程、無可避免的事實、釋放、生命的危機與失敗。
有學者提出四種常見的死亡情境分類：
1.死亡不可避免，而時間預估明確：急性且威脅生命的重大疾病。
2.死亡不可避免，但難以預測時間：慢性衰竭且威脅生命的疾病。
3.死亡未知，但處於等待確定的過程中：確立診斷或治療的過程。
4.死亡未知，且時間亦難預測：如：全身性紅斑狼瘡。
三、死亡的心理情緒反應
末期病人除了身體的痛苦之外，還有心理及靈性的痛苦。要先解除身體的痛苦，再深入了解其心理反應與靈性需求，才能提供完善的全人（身、心、靈）照顧。一般人在面臨挫折打擊時（包括死亡），也會有類似的心理反應與靈性需求。既然我們將來一定會面對自己的死亡，何妨藉此提早瞭解與思考。
心理反應五階段模式
在美國最早研究臨終病人的精神過程的是伊莉莎白‧庫柏勒—羅絲醫師，其結論就是一般人較熟悉的「五階段」模式：
1.否認：「不，不是我，這不可能是真的！」
2.憤怒：暴怒、敵視、憤慨的感覺。
3.討價還價（磋商）：試圖延後死期，自行訂定死期，條件交換等。
4.沮喪：強烈失落感，預期的悲傷。
5.接受：漫長的人生路的最後安息。但別誤以為是快樂期。
庫柏勒—羅絲所倡議的瀕臨死亡五階段的心理調適理論，她要求我們將臨終者當成活人看待。不料，長久以來人們竟然把它當成公式並且套用在每位臨終者身上，反而忽略了他們個別的人格特質與不同的人生經歷。
心理反應三階段模式
目前已修訂為死亡過程的「三階段」模式：
1.起始期（面對威脅）：剛知道病情時，病人會混合出現各種情緒反應，依其本身個性而定。可包括以下任一種或全部：恐懼、焦慮、震驚、不相信、憤怒、否認、罪惡感、幽默、希望/絕望、討價還價等。
2.慢性期（生病）：當疾病逐漸惡化時，起始期的情緒反應中可化解的部分病人已自行解決。所有情緒的強度減小，不再有激烈的情緒反應。沮喪在此期是相當常見的。
3.終末期（接受）：定義為病人對死亡的接受。病人不一定要進入接受期，而仍可沒有困擾、溝通正常、及正常做決定。
此三階段模式基於兩個中心原則：
1.病人面對死亡而存在一混合反應，其特質依病人而定，不是依診斷或死亡過程的階段而定。
2.死亡過程的明顯進展，不是依情緒的類型或特性而改變，而是依眾多情緒可解決成份的緩解而定。
（以上「三階段模式」根據牛津出版之緩和醫學教科書。）
第二節 死亡的概念與發展
一、成熟的「死亡概念」
人類的死亡概念主要是由一連串對死亡的不同想法所組成：
1.分離（separation）：幼童常將與主要照顧者的分離當成死亡。
2.不可移動（immobility）：兒童會以能不能移動來判斷死亡。
3.擬人化（personification）：死亡被兒童當作人或物，只要能夠打敗它，就可以永遠不死。
4.致因（causality）：描述因為內在因素（如疾病）或外在因素（如車禍）導致死亡。
5.不可避免（inevitable）：凡是生物就無法逃避死亡。
6.生命的一部份（a part of life）：所有存活的生物終將老化與死亡，所以死亡是生命的一部份。
7.外觀（appearance）：死者與存活者的外觀不同。
8.無功能（nonfunctionality）：死亡時身體的生理與感覺都變成無功能。
9.真實（realization）：死亡是真實的存在，和活著時不同。
10.不可逆（irreversibility）：死亡是生命的永久結束而且不可逆。
11.普遍（universality）：死亡是全宇宙普遍發生的。
12.無感覺（insensativity）：死者沒有感官知覺。
二、死亡概念的發展階段
個體形成死亡概念是源自於嬰幼兒與親人分離。在3～5歲時，認為死亡是到遠處旅行，對死亡的概念是擬人化的。5～9歲兒童開始瞭解他人會死，並逐漸發展出類似成人的死亡概念。9～12歲的兒童才真正認知到死亡是不可逆的，是死亡概念成熟的重要時期。
青春期，開始會思索生存的意義與價值、人生的終極意義，對生命抱持浪漫的態度。成年期，落實生命中的生活目標與角色。中年人體力衰退與健康走下坡，隨著經歷親人的死亡，將關注焦點由「活著的意義」轉為「自己到底還能活多久」。老年期，對老人而言，死亡是既定與必然的事實，對死亡的關注變成具體行動，開始籌畫財產分配、身邊事物處置以及回顧生平事蹟等。
三、死亡概念發展的影響因素
常見且重要的影響因素如下：
1.死亡概念的發展受遺傳（成熟）與環境（學習）的影響很大。
2.心智年齡會影響兒童與成人的死亡經驗與死亡事件的處理方式。
3.兒童對親人或寵物死亡的經驗，會影響其瞭解死亡的事實。
4.個體的健康狀態也會直接影響其對死亡概念的發展。有學者認為：末期疾病的病童，提前至6歲就已經發展出完整的死亡概念。
5.一般女性比男性有較高的死亡焦慮。
6.社會經濟地位與支持系統運作狀況也會直接影響死亡概念發展。
7.大眾媒體被公認為是影響死亡概念的重要因素。
8.地域及歷史社會文化的差異，也會產生各種不同的死亡意義。
四、人類各發展階段的死亡相關議題
不宜將死亡視為老年階段的特殊議題來探討，應提升為生命週期各階段重要且共同的發展概念，以全新角度學習並加以印證。
1.嬰兒期（出生～1歲）：死因以源於週產期病態最高，其次為先天畸形。
2.幼兒期（1～3歲）、學齡前期（3～6歲）、學齡期（6～12歲）及青少年期（13～20歲）：死因半數以上是事故傷害，其次才是惡性腫瘤。對死亡的體驗是寵物與親人的死亡，當然還有大眾媒體當中以及同學的意外死亡。
3.壯年期（20～40歲）：死因主要仍是事故傷害，略勝於惡性腫瘤。對死亡的體驗來自於墮胎、子女夭折、長輩慢性病的死亡。
4.中年期（40～65歲）：主要死因依序為惡性腫瘤、事故傷害、腦血管疾病。對死亡的體驗最常來自於親朋好友的死亡，還需面臨年邁父母的照顧與送終。
5.老年期（65歲以上）：主要死因為惡性腫瘤。開始要面對自己與同儕不免一死的事實，同時要克服各種失落，尤其是配偶的死亡。
第三節 對死亡的認知與恐懼
一、關於「臨死覺知」
《狀況》躁動不安而拉緊床單，看到一些幻影或說出奇怪的話。
《說明》可能是瀕死症狀，但也有可能是所謂「臨死覺知」。
以我在安寧病房的照顧經驗，可以分為三類。第一種病人（最高段的），能「自知時至」，主動告訴家屬或醫護人員：還有幾天或指出某月某日將會死亡，而且真的是「鐵口直斷」。第二種病人「若有所見」，看見已往生的親戚朋友來看他或說要帶他走，沒有多久就去世了。第三種病人「若有自覺」，在生命的最後幾天會吵著要回家，回到家有時病情會稍微好轉，就是一般常說的「迴光返照」，然後時候一到就永別了。這些都是「臨死覺知」。
這並非「怪力亂神」或「危言聳聽」，在美國也有「臨死覺知」的例證，有興趣者可以參考正中書局出版的「最後的禮物」一書。以上的現象在安寧病房的臨床照顧上都實際經驗過，而且大多很準確。
我們寧可相信病人自己的感覺，因為這是病人的身體與生命，唯有他自己最清楚。因此我們也會提醒家屬：千萬不要以為病人在胡說八道或胡吵亂鬧，若有上述情況要告訴醫護人員處理。
和病人講話時要當作他的聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在做的事，說出心內話，鼓勵其他親友（即使是小孩）也這麼做。溫柔而有耐心的告訴他正確的人時地。提供一個安全舒適的環境，用毛毯蓋住床欄，以免病人碰撞受傷。
二、關於「死亡恐懼」
有些研究顯示：在癌症末期病人的心理症狀方面，有幾項特點：躁動不安在男性較多見，特別是肝癌末期病人。焦躁的比例在50歲左右最高，可能因為這年紀正活躍於工作與事業，位居重要職位，有很多的責任，小孩尚未獨立，而造成強列的失落所致。完全清楚病情與完全不知道病情的最不易焦躁，一知半解的病人則較容易焦躁。
臨終病患的精神過程及症狀有很多世界共通的特性，但因文化背景而出現不同的反應方式。因為日本保守的民族性而與美國有不同的反應：西方病患較常出現憤怒，東方人則較多焦躁，而焦躁似乎可說是憤怒的前期（或發作不出的憤怒），不同文化間精神觀點的重要性是值得研究的課題。
一般人經常會問到：「臨終病人是否都有強烈的死亡恐懼？」根據我十多年的安寧療護臨床經驗：臨終病人因為身體衰敗導致惡病質而能量潰散，根本沒有能力去進行「死亡恐懼」的心智操控，是「腦袋一片空白」，對外界無法反應與互動。因此，「死亡恐懼」基本上是健康者在心智運作下的產物，簡單來說，就是胡思亂想而來的，把它套用到臨終者身上，則是我們的主觀認定。
三、生活當中的「死亡焦慮」
人們在面臨真正的死亡威脅時，一定會變得更焦慮嗎？這只是在現有的證據下，需要檢視的一個假設罷了。或許最真實的假設是：對死亡的恐懼等同於對死亡的預期性。
1.絕不提死亡：「事實上，我們很難去想像自己的死亡。無論如何揣摩，我們總認為自己是個活的旁觀者。」（佛洛依德）
2.我們無法不害怕死亡：所有的焦慮都根植於我們對死亡的認知，其影響之廣泛，從個人生活和文化的各個層面都可發現。在這星球上有機生命對死亡的恐懼最真實的反應就是精神病。（貝克Ernest Becker，1973）
3.歡迎害怕死亡：這個奇怪的句子是由基督教傳達出的混合訊息。
4.沒有理由去思考死亡：這種態度常伴隨著宿命論的想法。
5.學著不要太害怕：一個變通的方式，配合現今心理學有限的技術。
四、「死亡焦慮」研究中學到什麼？
1.我們有多怕死？一點也不算太多。一般人的研究結果顯示：他們僅有中低程度的死亡焦慮。大多數的人真的不太關心死亡。沒有純粹獨特的心理功能和心理實體對應「死亡焦慮」這個名詞。死亡焦慮是由一群天真的探索者，用值得懷疑的方法，所提出的一個有嚴重瑕疵的概念。
2.死亡焦慮在不同性別的人身上是否會有差異？通常女性在「死亡焦慮」向度上回答較多的項目。雄赳赳的姿態相對地會導致男人較少表達死亡焦慮。誰最可能是那個隨侍在側的、日復一日幫忙照顧的最親密的人？女人！
3.死亡焦慮和年齡有關嗎？每個年齡層對死亡的看法多少有些不同的模式。一般來說，老年人並沒有較高的死亡焦慮。
五、高、低「死亡焦慮」間的關連
1.「死亡焦慮」的人口統計學資料：社經階層、家庭、婚姻。
2.種族和文化的關連：不同的文化常模會影響結果的判讀。
3.宗教和信仰：是緩衝，也是壓力源。
4.人格和生活形態：關連不大或無關。
5.擬人化、心像、幻想和夢：死亡的內容可以是隱喻或顯喻的。
6.死亡之夢：民間傳說中，夢到死亡或夢到死者都必須認真地看待，當然，一般的解釋就是這個夢預言死亡的到來。你可能會意外地發現：死亡和瀕死的夢常有一種愉快而非恐怖的性質。
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